护理文书的书写.ppt

1、护理文书的书写,Company Logo,Company Logo,护理文书书写的基本要求,1. 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 2. 护理文件书写应当使用蓝黑墨水，记录者须签全名。实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本医疗机构指定的合法护士即时审阅，其修改意见及签名用红色墨水笔书写。,Company Logo,3. 护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，标点符号应用正确。 4. 书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上（记录者本人用蓝黑水笔画双横线，修改者用红色墨水笔画双横线），然后更正，不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。,C

2、ompany Logo,5病例书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 6护士需要填写或书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和危重患者护理记录。,Company Logo,体温单,体温单为表格式，内容包括：楣栏各项及患者住院周数、入院日期、住院日数、手术后日数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、药物过敏记录等。,Company Logo,填写说明如下： 一、用蓝黑墨水笔填写楣栏中的姓名、入院日期、科别、床号、住院号、住院日期和住院天数。住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日。每页体温单的第一天及跨月份的第一天需写月、日，其余只填

3、日。,Company Logo,用红墨水笔填写手术（分娩）后天数，以手术（分娩）次日为手术后第1天，依次填写直至14天为止。第二次手术在日期栏内写，手术后日数填写同上。若在第一次手术后的14天内再行第二次手术，则在第一次手术日数的后面画一斜线，再填写“”。例如，术后日数：1 2 3 4 5 6l 72 83 94(用红墨水笔)。,Company Logo,二、在4042所对应时间栏内，用红墨水笔纵行填写入院或死亡时间及手术、分娩、转科、出院、自动出院等。转科由转入科室填写，转科或搬床后，须在科别、床号等栏后面填写新的科室和床号，并用括号表示。,Company Logo,三、新入院患者每天测量体

4、温、脉搏、呼吸2次(7Am，3Pm)，连续3天，体温正常的患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次(3Pm)。体温达到37.5及以上者、大手术、病危患者每日测体温、脉搏、呼吸3次(7Am， 3Pm，7Pm)；,Company Logo,体温达到38.5及以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次（至少每日5次，若11Pm体温在38.5以下，3Am可以不测），至体温降至38.5以下连续3天者每日测体温、脉搏、呼吸3次，恢复正常3天后改为每日1次。体温达到38.5及以上者须行物理或药物降温。,Company Logo,四、体温、脉搏、呼吸图的绘制： 体温曲线的绘制： 用蓝笔将所测体温绘于体温单上。口温用“”表

5、示，腋温用“”表示，肛温用“O”表示，两次体温之间用蓝线相连。,Company Logo,物理降温或药物降温半小时后，所测的体温画在物理降温前的同一纵格内，以红“O”表示，并用红虚线相连，下一次体温应与降温前体温相连。降温后，若体温不降或上升者，可不绘制降温体温，在护理记录中作相应的记录。,Company Logo,体温不升，低于35者，在35线处画记体温标记。 患者由于诊疗活动而外出、拒测等原因未测体温时，在34线以下相应时间栏内用蓝黑墨水笔纵向填写“外出”、“拒测”等字样，前后两次体温曲线断开不相连，每天最多写2次外出(7Am，3Pm)。,Company Logo,脉搏、心率曲线的绘制：

6、脉搏用红“”表示，两次脉搏之间用红线相连。 如脉搏与体温重叠，则先画体温，再将脉搏用红圈画于其外。 脉搏短绌的患者，其心率用红“O”表示，两次心率之间也用红直线相连，在心率与脉搏曲线之间用红斜线填满。,Company Logo,使用心脏起搏器的患者，心率应以“ ”表示，相邻心率用红线相连。 心率大于180次/分的患者，其心率绘制于180次/分处。,H,Company Logo,呼吸曲线的绘制： 呼吸用蓝“O”表示，两次呼吸之间用蓝直线相连。 使用呼吸机的患者，呼吸应以“”表示，相邻两次呼吸用蓝线相连。 如呼吸与体温重叠，则先画体温，再将呼吸用蓝圈画于其外。,Company Logo,五、在体温

7、单绘制图以下栏内用蓝黑墨水笔记录大便次数、出入液量、血压、体重、药物过敏名称等。项目栏已注明计量单位名称的，只需填数字，不必写单位。,Company Logo,六、大便次数均于下午测体温时询问，结果记入当天的大便栏内。大便失禁或人造肛门者用“*”表示，灌肠用“E”表示；灌肠后排便一次用“lE”表示。,Company Logo,导尿以“C”表示：如保留导尿，需记尿量，画斜线表示，“C”为分母，尿量为分子。例如：24小时内保留导尿共1500ml，则表示为“l500/C”。记出量时在尿量下的空格内写上“其它（ml）”，将除尿量外的出量数字记录于对应栏内。,Company Logo,七、新入院患者的首

8、次血压、体重常规记录在体温单相应栏内。住院患者每周均需测量体重，记录于当天相应格内；危重患者或不能下地活动者，应以“卧床”表示。,Company Logo,八、药物过敏栏：填写过敏反应的药物名称（填写于做过敏试验的相应日期栏内），并于每次更换体温单时转写。,Company Logo,医嘱单,医嘱是医疗活动中由医师下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。 1、长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病例号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。,Company Logo,2、临时医嘱单包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士

9、签名等。,Company Logo,医嘱的执行应准确、无误，并在有效时间内完成。医嘱须经两人核对并签名。 一般情况下，护士不得执行口头医嘱。医师因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士需复诵一遍，复诵无误后执行；抢救结束后，医师应即刻据实补记。,Company Logo,各种护理记录单,入院评估单 住院患者护理记录单 病危患者护理记录单,Company Logo,病危患者护理记录单 1、记录时间应当具体到分钟，记录完毕后护士签名。 2、记录内容：应记录体温、脉搏、呼吸、血压等病情变化、护理措施和效果、护士签名等。出入液量根据病情和医嘱记录。体温记录根据体温记录要求。,Company Logo,3

10、、记出入量的内容及要求： （1）入量包括每日饮水、食物中的含水量、TEN(胃肠内营养)、输入液量、输血等。为准确记录口服入液量，应使用可计量的容器测量。固体食物须记录其数量，再折算含水量予以记录。出量指患者的大、小便量，呕吐量、咯血量、痰量，胃肠减压、腹腔抽出液及各种引流量等。对尿失禁的患者应设法保留导尿予以记量；自行排尿者，记录每次尿量，或根据病情需要将24小时尿量集中于一个容器内测量记录。,Company Logo,（2）记录格式：出入液量具体内容记入“项目”栏内，如药物不超过5ml（儿科除外）也记入项目栏内，具体的量用数值表示记入“量”的栏内。,Company Logo,（3）出入量的统计：每日需小计、总计各一次。白班于下班之前小记出入量（画一蓝横线，小结日间出入量），夜班于次日晨7Am总结24小时出入量（用蓝笔画一条横线下总结，再画一条蓝横线），并同时转记到体温单上。,Company Logo,4、病情观察及处理：包括患者的病情变化、药物反应、皮肤、饮食、睡眠、排泄、呕吐、咯血、异常化验结果等方面的异常情况，针对异常情况采取的措施以及处理后患者效果。,Company Logo,出院病历的顺