护理查房模板.ppt

1、肝硬化护理查房,急诊科 年月,内容概要,1.简要病史，查体 2.肝硬化的相关知识 3.护理诊断和护理措施 4.健康教育,患者简要病史,22床 陈秀珍 女， 88岁，汉族，已婚，退休 诊断：肝硬化、高血压 主诉：肝区疼痛伴腹胀、双下肢水肿加重1天。,护理查体,生命体征： T 36.8，RH 79次/分，R 18次/分，BP148/82Hg 一般情况：神志清楚，查体合作 皮肤黏膜：颈胸、颜面可见蜘蛛痣，无黄染 视诊：腹部膨隆，腹壁静脉显露，下腹可见陈旧手术疤痕，双下肢胫前踝部水肿。,现病史,患者有肝硬化病史5年余。此次入院前1天无明显诱因下出现肝区疼痛，1周前出现皮肤、甲床黄染，无发热、胸痛、胸闷

2、、黑曚，腹部B超示：肝区肿大，CT示肝硬化伴少量腹水，高血压2级（很高危），于2015年1月21日收入观察室。今为入院第3天，神志清，今晨T 37.1，RH 78次/分，R 19次/分，BP145/86Hg ，24小时尿量1200ml。,既往史,高血压史20余年，规律服用非洛地平片，血压最高时180/110mmHg，服药后控制尚可，血吸虫性肝病50余年，无药物及其他处理。否认糖尿病、药物过敏史，97年因子宫肌瘤行子宫全切术，有输血史。,入院诊断和相关治疗,1.入院诊断： 肝硬化腹水 2.相关治疗： 二级护理，低盐低温饮食； 给门冬氨酸鸟氨酸，谷胱甘肽、速尿等保肝利尿治疗； 记24h尿量。,慢性

3、肝病,一(多)种病因,肝硬化的定义,肝硬化的病因,病毒性肝炎 酒精中毒 日本血吸虫病 药物或化学毒物 胆汁淤积 循环障碍 遗传和代谢疾病,肝硬化的临床表现,代偿期 症状轻、缺乏特异性 症状：乏力、纳差、恶心、腹胀、腹泻、上腹隐痛 体征：肝、脾轻度肿大,失代偿期 症状显著 1.肝功能减退 全身症状：消瘦、乏力、肝病面容 消化道症状：食欲不振、纳差、黄疸 贫血、出血倾向：牙龈出血、鼻出血、皮肤紫癜 内分泌紊乱：蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育、皮肤色素沉着,肝硬化的临床表现,失代偿期 症状显著 2.门静脉高压（三个主要特征） 脾大：晚期可出现脾亢WBC、 PLt 、红细胞计数 侧枝循环的建立与开放：食管

4、和胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张，痔静脉扩张。 腹水、脐疝：肝硬化最突出的表现,肝硬化的临床表现,肝硬化的并发症,肝硬化治疗的基本原则,代 偿 期： 针对病因，加强一般治疗，缓解病情，延长代偿期 失代偿期： 对症治疗， 改善肝功能，防治并发症,该患者的护理问题,体液过多：与肝功能减退、门静脉高压引起水钠潴留有关 营养失调，低于机体需要量：与肝功能减退、门静脉高压引起食欲减退、消化和吸收障碍有关。 活动无耐力：与肝功能减退、大量腹水有关 有皮肤完整性受损的危险：与营养不良、水肿、皮肤干燥、瘙痒及长期卧床有关。,潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病。 焦虑：与担心预后和经济负担有关 有体液不足的危险：与

5、使用利尿剂，大量放腹水，出血，呕吐、厌食有关 知识缺乏：缺乏并发症的预防知识,肝硬化的护理诊断,肝硬化的护理措施体液过多,护理目标：减轻病人腹胀、水肿症状，身体舒适感增加 护理措施：1.嘱患者卧床休息，减少患者肝脏负荷。 2.避免使腹内压突然剧增：如剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便 3.限制水钠的摄入：无盐或低盐饮食，进水量限制在1000ml/d4.保持口腔清洁，指导病人避免用力刷牙。 5.病情监测：监测血电解质、生命体征，测量腹围和体重，准确记录出入量。6.用药护理：遵医嘱使用利尿剂，注意维持水电解质和酸碱平衡。7.协助医师放腹水，记录腹水量、颜色和性质，标本及时送检。,护理目标：住院期间能合理安

6、排饮食，维持营养平衡。 护理措施： 1.给予高热量、维生素丰富的和易消化的食物，严禁烟酒。 2.限制钠水的摄入，每日进水量限制在1000ml左右；如有低钠血症，则限制在500ml以内， 3.肝功能严重损害或肝性脑病先兆者，应限制或禁食蛋白质。病情好转后，逐渐恢复摄入蛋白质，以植物蛋白质为主。 4.卧床休息，增加营养，加强支持治疗。必要时遵医嘱给以静脉补充足够的营养。 5.多食含钾食物，如海带、木耳等，预防低血钾。,肝硬化的护理措施营养失调低于机体需要量,护理目标：患者能够遵循休息和活动计划，活动耐力增加 护理措施： 1.嘱患者卧床休息，保持充足的睡眠和休息。 2.协助患者日常基本生活。 3.与

7、患者一起制订活动计划，逐渐提高活动耐力。,肝硬化的护理措施活动无耐力,肝硬化的护理措施有皮肤完整性受损的危险,护理目标：使病人皮肤、粘膜无破损、感染，瘙痒等不适减轻或消失。 护理措施 ： 1.注意全身皮肤、粘膜的保护，内衣和睡衣最好为棉制品，以薄为宜，减少皮肤摩擦。 2.协助患者于晨起、餐后、睡前漱口，出血、禁食及昏迷者做好口腔护理，口唇干燥者涂石蜡油保护。 3.保持患者会阴部的清洁卫生 4.定时翻身，保持床单及衣服整洁。 5.对严重瘙痒的患者要及时修剪指甲，防搔伤皮肤。 6.低蛋白血症者遵医嘱补充白蛋白。,肝硬化的护理措施潜在并发症,护理目标：使患者意识清楚，防止出现肝性脑病；无出血现 象，

8、血压、脉搏、血红蛋白水平正常。 护理措施： 1.评估患者意识状态。最好有专人陪伴，做好安全防范措施 2.保持大便通畅，减少氨的吸收，遵医嘱给予导泻剂或通便灌肠（禁用碱性肥皂液灌肠）。遵医嘱使用降氨药、护肝药及肠道抗生素，慎用镇静催眠药。 3.遵医嘱给予输液、输血，以补充血容量，防止低血容量性休克，遵医嘱使用止血剂。 4.遵医嘱监测血压，脉搏、呼吸、神志，监测血红蛋白、血细胞比容等指标。,肝硬化的护理措施焦虑,护理目标：使患者的情绪稳定，积极配合检查、治疗和护理。 护理措施： 1.加强沟通，鼓励患者诉说自身感受和内心忧虑，与患者一起讨论可能面对的问题，在精神上给予真诚的安慰和支持。 2.介绍治疗

9、有效的病例，提供新的医疗信息，增加治疗信心。 3.指导家属在情感上关心和支持患者，减轻患者的心理压力。 4.对表现出严重焦虑和抑郁的患者，应加强巡视并及时进行干预，以免发生意外。,健康指导,1.并发症预防：告知患者家属上消化道出血的常见诱因及预防措施，注意合理饮食，避免干硬 粗糙及刺激性食物。避免引起腹压增高的因素如咳嗽、打喷嚏、用力大便等。 2.饮食：予易消化富于营养，含有高蛋白、低脂肪、高维生素、糖类食物。血氨偏高或肝功能极差者，应限制蛋白质摄入。 肝功能显著减退或有肝昏迷先兆时，应给低蛋白饮食，避免血氨增高，并应禁止饮酒。如有腹水者，应限制钠盐的摄入。合理安排膳食，选择适宜病情的食物。 3.休息与活动：保持生活有规律、充足的睡眠，每天睡眠要保证8-10小时左右。避免过度劳累。活动量：以轻、中体力活动，逐步增加为宜，劳逸结合，根据医生建议可适当做些轻微的家务劳动。避免刺激