《伤寒论》教学课件：阳明病辨证论治 (2)

1、阳明病辨证论治,广州中医药大学 伤寒论教研室 张横柳教授,概论,一、阳明生理功能 阳明之气：胃大小肠、脾及其手足经脉共同配合相互协调而产生大量阳气与津液，正常情况下二者保持相对平行 阳明内涵：小肠属于阳明，据内经“小肠大肠皆属于胃”及素问，“脾胃者，仓禀之官，五味出焉，小肠主受盛，化物出焉，大肠主传导，变化出焉”。在生理上胃肠相互协调自成一个特殊系统实相合拍，若将大小肠分割为二，在脾胃病中，实感牵强，不能自圆其说，故胃肠为阳明之府，以胃为主，仲景称胃家，理在此也。由是阳明胃从广义指胃大小肠，狭义即六腑之胃,脾胃肠自成特殊系统：胃主受纳，腐熟水谷，脾主运化，并为胃行其津液，胃喜润恶燥脾喜燥恶湿，

2、胃气以降为顺，脾气主升，二者互为表里，同居中卅，通达上下，一升一降，燥湿相济是主持人体气机升降的中心枢纽。小肠分别清浊大肠主传导，始终保持胃肠的胃实肠虚，胃虚肠实，虚实交替的正常生理现象。此即经曰：“实而不满”从而产生大量的阳气与津液，为人体生命活动必须物质基础，在正常情况下,阳气与津液保持相对平行即“阴平阳秘”,二、阳明病因病机 传经而来: 三阳病误治 本经自感 :风寒直犯阳明,津液受伤阳明捍热,阳热亢盛,（津伤热盛） 亡阴三急下,三、证型,阳明本证 或主体,邪热郁于胸膈心中懊侬栀豉汤证,胃热炽盛大热大汗大烦渴白虎证 脉洪大,津伤热结于肠潮热谵不大便三承气 腹胀满痛,阳明湿热郁蒸目、身、溲黄

3、茵陈汤证,四、治则： 清下两法 五、预后 阳明病是正盛邪实的里实热证，清下两法运用得当，药到病除预后良好，传变少故云“万物所归，无所复传”高度概括了其预后但若误治失治，津伤甚则可出现亡阴危候即阳明三急下局面。,清宣郁热栀豉汤 辛寒重剂白虎 清热利湿退黄茵陈蒿汤,清法,下法攻下实热燥结三承气汤,第一节 阳明病辨证纲要,一、阳明病提纲 原文180：阳明之为病，胃家实是也。 提要：阳明病提纲证 分析：阳明之为病与太阳之为病同义 胃、大小肠以胃为主 与胃互为表里的脾,胃家,依据：经曰：“小肠大肠皆属于胃” 215 “胃中有燥屎五六枚” 217 “以燥屎在胃中”,实,正气强而不虚（阳明为多气多血一经，

4、胃强弱反映正气强弱） 阳明病病性里实热证（生理上阳明化生 气血津液阳气一经，病理下，阳明多从燥 化，因阳明以燥气为本） 邪气盛实（经曰：邪气盛则实） 胃肠虚实交替失常,（生理上，胃肠始终保持一虚一实，虚实交替， 此即经曰：“实而不满”若阳明实而不通则胃家实， 即“实而满”。）,胃家实是以病机形式来阐述阳明受邪之后致津伤热盛的机理，故胃家实既概括阳明内外（热与实证），又揭示了阳明胃肠燥、热、实的特点。 本篇主要是讨论阳明胃肠燥、热、实证为主，白虎、承气证是主体部份。诚然，仲景以知常达变，篇中尚列举了栀豉证、吴茱荑证、茵陈证都是为了辨证须要，决不可以此否定“胃家实”这一提纲证。,二、阳明病病因病机

5、 原文179： 问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗，利小便已，胃中燥、烦、实，大便难是也。 原文181：问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液。胃中干燥，因转属阳明。不更衣，内实，大便难者，此名阳明也。,原文185：本太阳，初得病时，汗先出不彻，因转属阳明也。伤寒发热，无汗，呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转属阳明也。 原文188：伤寒转系阳明者，其人濈然微汗出也。 提要：述阳明病成因及其脉证 分析： 179条指出太阳少阳误治可转属阳明 181 185言太阳转属阳明因发汗太过或误吐下

6、亦有发汗不彻等来路,脉证,汗出濈濈然者,大便难 不更衣,三、阳明病脉证 原文182：问曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。 提要：阳明胃热亢盛在外的证候 分析：,外证,是仲景之言，后世陈氏称之阳明经证与 太阳经证（表证）的概念不同 内涵：阳明胃热亢盛，胃热从内向外 充斥之意。故外者，非表之义,身热,汗出,胃热炽盛，充斥于外（有蒸蒸发热， 身热潮热之分）,特征：一般以壮热为多，全身性，一边 壮热边出汗，热不因汗出而衰,胃热炽盛，热迫津出，推之口渴自在其中。,特征：全身性大汗出，伴口渴喜冷饮,不恶寒 反恶热,言表证己解据183“恶寒何故自罢” 胃热炽盛，热自内向外透 为阳明热型,脉大洪大之意，阳明

7、胃热充斥于脉气,鉴别：,原文183：问曰：病有得之一日，不发热而恶寒者，何也？答曰：虽得之一日，物寒将自罢，即自汗出而恶热也。 提要：风寒直犯阳明之表证 分析： 病有得之一日 不发热而恶寒者 特征： 一日恶寒自罢表证己解 汗出恶热阳明表证化热入里因阳明以燥气为本及阳明多气多血一经。,风寒直犯阳明阳明表证,原文184：问曰：恶寒何故自罢？答曰：阳明居中，主土也，万物所归，无所复传，始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也。 提要：以五行揭示阳明病归转，生理病理特征 分析：,无所 复传,阳明为病，多从燥化成实热结于肠留而不去。,正盛邪实，正邪剧争，应用清下二法得当， 传变少，预后良好。,生理：胃为阳土，与

8、脾共居中央化 生气血以营四旁如五行中的土一样 病理：胃肠素盛，不论初感他经传来皆迅速化燥而归于胃成实。,万物所归,原文186：伤寒三日，阳明脉大。 提要：述阳明病主脉 分析： 脉大,阳明胃热亢盛，充斥于脉气 指洪大或沉实有力，脉来去皆盛实,第二节、阳明病本证,原文221：阳明病,脉浮而紧,咽燥,口苦,腹满而喘,发热汗出,不恶寒,反恶热,身重。若发汗则燥 ，心憒憒，反谵语。若加温针，必怵惕，烦躁不得眠。若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上胎者，栀子汤证主之。 原文228：阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊忄农 ，饥不能食，但头汗出者，栀子汤证主之。,提要：述阳明本经感受风寒，

9、逐步化热所见证候及误治变证 分析：,咽燥口苦发热汗 出不恶寒反恶热 腹满而喘、谵语 、脉浮紧,风寒直犯阳明 阳明里热之征,误温针及下之太早,胃肠实热虽去但无 形热邪郁于胸膈,心中懊憹 舌上胎者,清宣郁热,栀豉汤,鉴别： 太阳栀豉汤证 阳阳栀豉汤证,来路不同 病机则一 热扰胸膈,热邪重,饥不能食 头汗出,同,异,原文176：伤寒，脉浮滑，此以表有热，里有寒，白虎汤主之。 提要：太阳误治转属阳明胃热炽盛证治 分析： 脉浮胃热炽盛从内向外透与表有热互应，壮热大汗出意在其中 脉滑胃热炽盛于里，与里有热互应大烦渴脉洪大则意在其中 治法：辛寒重剂直清阳明胃热白虎汤,方义： 石膏：大辛大寒入胃经清胃热 知母

10、：甘寒清热养阴 炙甘：补中 粳米：养胃气 原文219：三阳合病，腹满，身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿。发汗则谵语 。下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。 提要：补述阳明胃热炽盛证的脉证,分析： 治禁：,影响胃肠气机卒滞不通腹满推之可不大便 迫津外出汗自出 伤津耗气身重 伤津耗气面部经脉失养口不仁面垢 上扰心神谵语 膀胱失约遗尿,胃热炽盛,忌汗,无表证 胃热亢盛,误汗谵语,忌下,胃热虽盛 但腑实未成,误下,阴竭于下额上生汗,阳浮于上,中阳受伤手足厥冷,施治：予白虎汤 应用：,仲景本身运用,阳明胃热炽盛 厥阴病热厥证 热痹证,原文168：伤寒若吐若下后，七八日不解，热结在里

11、，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而渴，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。 原文169：伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。 原文222：若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。 原文170：伤寒，脉浮，发汗，其表不解，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。,提要：胃热炽盛气津两伤及白虎禁忌证 分析：,太阳病 误治,胃热炽盛 气津两伤,大烦 大渴,白虎汤,时时恶风 背微恶寒 舌上干燥 口干舌燥,加人参 益气生津,白虎加人参汤,表未解当然不可用白虎汤,鉴别： 白虎加参证 气津两伤 白虎证 无气津两伤 时时恶风 本证 背微恶寒 太阳中风证 原文223：若脉浮，发

12、热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。 原文224：阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便也。,胃热炽盛,提要：继221、222条津气两伤进一步发展，水热互结下焦证治 分析：脉浮言里热盛非表脉 发热 喝欲饮水 小便不利水停下焦 治法：育阴清热利水猪苓汤 方义：茯苓猪苓泽泻利水 滑石清热利水 阿胶育阴,阳明胃热炽盛之征,对阴伤有热者尤宜,鉴别： 猪苓汤证 五苓散证 221 222 条 223,阐明阳明三清法来路、机理、表现、 治则和方药。及后世三焦辨证源于 此也。,二、阳明实证 原文207:阳明病，不吐，不下，心烦者，可与调胃承气汤。 原文249：伤寒吐后，腹胀满者，

13、与调胃承气汤。 原文248：太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。 提要：胃燥热结的证治,分析： 心烦胃燥热结浊热上扰,指吐下 未经吐下法心烦示胃燥热结 之法 经吐下法后心烦示虚烦 指欲吐热邪迫胃 指不吐热结于胃,蒸蒸发热喻蒸笼中热气，从内向外蒸腾，肌肤热而润湿，发热与汗出俱见，以此区别太阳中风胃热亢盛里热外透热迫津出 腹胀满热结于肠，胃肠气机不通，推之与大便秘结俱见,不吐不下,鉴别：,腹胀满,本方证 66条厚朴生姜半夏人参汤证,本方证 虚烦证(76条栀豉证),心烦,原文213：阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服

14、。 原文250：太阳病，若吐，若下，若发汗，微煩，小便数，大便硬者，与小承气汤，和之愈。 原文214：阳明病， 谵语发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升；若不转气者，勿更与之。明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。 提要：实热内结不甚（轻证）,分析： 方义： 枳朴理气消痞 大黄清热去实,阳明汗出过多 津液外泄,实热内结 （“胃中燥”）,浊热上扰谵语 腑气不通大便必硬 但不甚脉来滑疾,轻下实热小承气汤,原文238：阳明病，下之，心中懊忄农而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。 原文239：病人不

15、大便五六日是，绕脐痛，烦躁，发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。 原文215：阳明病，谵语有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬耳。宜大承气汤下之。,原文241：大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。 原文242：病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不得卧者，有燥屎也。宜大承气汤。 原文212：伤寒，若吐，若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热谵语者，大承气汤主之。若一服利则止后服。,原文217：汗出谵语

16、者，以有燥屎在胃中，此为风也。须下者，过经乃可下之。下之若早，语言必乱，以表虚里实故也。下之愈，宜大承气汤。 原文220：二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足濈然汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。语者，以有燥屎在胃中，此为风也。须下者，过经乃可下之。下之若早，语言必乱，以表虚里实故也。下之愈，宜大承气汤。 提要：实热内结重证证治,分析： 潮热津伤热伏，热结已甚 汗出热迫津出 手足戢戢汗出津液耗竭仅从其主的四肢而出 不恶寒表解 身重热盛津伤筋肉失养 短气喘促实热内结肺气不利 绕脐痛腹满不大便实热内结腑气不通 脉迟实热结于肠气血运行受阻,治法：泻热荡结大承气汤 方义： 大黄（后下）泻热攻下

17、 厚朴枳实（一倍量）理气除满 芒硝软坚润燥,原文252：伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表证者，大便难，身微热者，此为实也。急下之，宜大承气汤。 原文253：阳明病，发热汗多者，急下之，宜大承气汤。 原文254：发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。 提要：述阳明三急下法,分析： 急下之概念 急下急引捍热之邪从大肠而泄，防止津液枯竭（亡阴）之危候，即“急下存阴” 捍热是捍气结聚 捍气：胃中水谷生化之精气，故名水谷之捍气，其运行于脉外，在内温养脏腑，外侧敷布体表卫气，此即经曰：“卫气者，水谷之捍气也”。,急下之,急者，立即也 下者，大承气汤也,急下之见 阳明捍热是津伤热盛进一步发展而成终致阳

18、亢阴竭。阳明捍热可上冲则“目中不了了，睛不和”252。外迫“发热汗多”253，“内结腹满痛”254。 急下是仲景治未病的体现，严密动态观察，在阴液未竭之前就要急下捍热，此即“有一分津液，便有一分生机”。 急下是“釜底抽薪”法,原文255：腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。 提要：言阳明腑实的特征为腹满甚，无休止。 原文256：阳明少阳合病，必下利。其脉不负者，为顺也。负者，失也，互相克贼，名为负也，脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。 提要：阳明实热内结重证以腹胀痛，大便必硬，但亦有热结旁流之下利，亦予大承气汤攻下而愈。,原文247：趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。 原文246：脉浮而芤，浮为阳，芤为阴，浮芤相搏，胃气生热，其阳则绝。 原文245：脉阳微而汗出少者，为自和也；汗出多者，为太过。阳脉实，因发其汗，出多者，亦为太过。太过者，为阳绝于里，亡津液，大便因硬也。 提要：脾约证证治津伤便秘证治,分析：脾约证：阳明汗多胃津不足致脾不为胃运行津液，以大便秘结为主证古病名。,胃津不足脾不 为胃行