急性淋巴性白血病

1、急性淋巴性白血病,報告人:石有仁,前言,白血病一般又叫血癌,是血液或骨髓內不正常的白血球過度增生,一般分成急性與慢性兩型,而急性和慢性白血病又可分骨髓性或淋巴性。小孩子的白血病多屬急性淋巴性的較多,而成人則大都是急性骨髓性或慢性白血病。(東方人慢性骨髓性白血病較多,而西方人則以慢性淋巴性白血病較常見),慢性骨髓性白血病大多發生在 30-40歲之青壯年,而慢性淋巴性白血病,多為 60-70歲上的老人。急性淋巴性白血病佔小孩子癌症的 37%,每年在台灣約有三百名小孩因罹患此症而死亡。由於不正常白血球過度增生,會減少或抑制血液內其他正常成份的生成,結果會有貧血,對病菌抵抗力減弱及出血等現象發生,而造

2、成死亡。,病因,1物理(輻射線) 2化學與藥物 3病毒感染，在動物中，已證實RNA病毒引起白血病，人類則有成人T細胞白血病與逆轉錄病毒HTLV-I有關 4血液病如骨髓增生不良症候群(MDS)轉變成白血病。 但確定的病因,目前仍不清楚。,白血病分類,急性白血病 1.急性骨髓性白血病acute myelogenous leukemia ,AML 又稱急性非淋巴球性白血病(acute non-lymphoid leukemia ,ANLL),依據細胞 成熟程度與細胞群分M1M7 2. 急性淋巴球性白血病(acute lymphoid leukemia ,ALL) 依據細胞形態特徵、成分及T、B細胞標

3、誌而分成L1L3。 慢性白血病之末梢大多以分化成熟型細胞為主 依細胞類型可分 1.慢性骨隨性白血病(CML) 2.慢性淋巴球性白血病(CLL)，又分T細胞、B細胞白血病。 骨髓性白血病與淋巴球性白血病之比率約3:1,多能幹細胞,淋巴球系幹細胞,骨髓系幹細胞,T前驅細胞,B前驅細胞,單核球前 驅細胞,顆粒球前 驅細胞,紅血球前 驅細胞,巨核球前 驅細胞,T細胞惡 性腫瘤,B細胞惡 性腫瘤,急性淋巴 球白血病 (PCL) L1-L3,M0 (AUL),M5,M4,M3,M2,M1,M6,M7,慢性 淋巴 球白 血病,急性者，病情發展進行極為快速，存活期約1-3個月；而慢性者，即使不經過治療可存活3

4、-4年（慢性骨髓性白血病），甚至5-10年以上（慢性淋巴性白血病）。急性白血病大都是早期之造血幹細胞產生成熟障礙並大量增殖，而慢性白血病則是較成熟造血細胞異常病變。,小兒白血病中約98為急性，其餘約2為慢性骨髓性白血病小兒得到白血病的機率為1/2,800，台灣地區每年約有2百例新病例。根據台灣兒童癌症基金會所公布的兒童癌症分類統計，直到目前，白血病仍是兒童癌症第一位，約占36,CASE,蘇小朋友 年齡:91.4.23(2歲半) 於92年9月台大醫院確診為急性淋巴性白血病 當時使用藥物為: Vincristine, dexamethasone, Ara-c , MTX ,solu-cortef及

5、脊髓穿刺(MTX),臨床症狀,發病時間非常短，約幾個星期。其症狀如下：1.貧血：正常紅血球受到血癌細胞的侵犯，無法形成，所以貧血。患者臉色蒼白、食慾減退、活動力減退，甚至因極度貧血導致心臟衰竭、呼吸困難、心跳加快。2.出血：正常血小板因血癌細胞侵犯，無法形成，容易出現瘀青、出血斑點等。3.不明原因發熱：血癌細胞迅速成長，破壞迅速，會使得新陳代謝亢進，可以引起幾個星期、甚至數月不明原因發燒。另外，由於正常白血球無法形成，造成抵抗力差，易感染而發燒。4.器官腫大：血癌細胞侵犯到肝臟、脾臟、淋巴腺、胸腺等，造成器官的腫大。某些骨髓性白血病會造成牙齦肥厚或在皮下組織形成腫瘤。5.骨頭疼痛：血癌是由骨髓

6、開始再往外侵犯，骨髓膨脹，骨膜受到拉伸，所以引起疼痛，膝蓋的上下方最明顯。,急性白血病的診斷須做骨髓抽取及穿刺檢查,並在顯微鏡下檢查血液及骨髓白血病的變化情形,如果發現骨髓中有白血病特徵的白血球出現,且其在所有骨髓細胞中所佔比例大於 30%,則可以立刻確定診斷。 急性淋巴性白血病易侵犯中樞神經系統，故有時必須作腦脊髓液檢查（俗稱龍骨水）。在形態學上分成L1、L2、L3三群。有關染色體研究可分成低危險型：第12及21對染色體轉位或染色體大於50對者屬之，大多屬於2-10歲之小兒，大人極少；高危險型：在第4及11對、第9及22對、第1及19對、第8及14對染色體轉位者屬之。由染色體檢查得知，大部分

7、低危險型者屬於小兒，這也是為什麼成人得急性淋巴性白血病者常具有抗藥性，而化學治療效果不佳之原因。,治療,急性淋巴性白血病的治療約需23年，治療大致採用台灣兒童癌症研究群的治療法，除了分成3個階段的藥物治療外，還有中樞神經預防。,緩解-誘導治療,使用3種或3種以上的藥物-prednisone及vincristine可使90%緩解,如合併 L-asparaginase(L-asp)或daunomycin則緩解98%但毒性亦增加另於化療前1248小時，先用allopurinol 200mg/m/day分兩次服用，以降低血清和尿液中尿酸濃度；用NaHCO3 45gm/m2/day PO來鹼化尿液；及充

8、沛地給水；對於預防腎臟病變是很重要的。使血癌細胞數目降至1以下，而引導骨髓恢復正常造血功能，此時病人的血球數目恢復正常，而血癌引起的症狀也消失，這就是所謂的緩解。期間約45週。若達到緩解後即聽信祕方而停止治療，則經過幾個月至1年多白血病會復發。,緩解之維持,最好使用2種藥物-methotrexate(MTX)及 mercaptopurine。使 MTX 血中濃度維持在大於16M ，白血球數目控制在20003500/mm3，標準療法是持續治療23年，可使50%病人得到持續緩解。另病人每36個月需做一次骨髓檢查，持續36年。,維護期,每日服用藥物，定期給予加強藥物，一直到結束治療。,中樞神經系統的

9、預防,多數使用腰椎注射，就是把化學藥物(MTX)注射到脊髓液內，抗癌藥物可循著脊髓液來消滅躲藏在中樞神經的癌細胞。可降低中樞神經被侵犯的頻率，及延長緩解時間。對於特高危險的病人，例如T細胞型，發病白血球大於10萬mm3，除了腰椎注射外，常需加上鈷六十的腦部放射。,骨髓移植,對於少數白血病細胞有特殊染色體轉位的特高危險群，或不易達成緩解者，以及骨髓早期（指達緩解後18個月內）復發的急性淋巴性白血病，若可能的話，可在緩解後做異體骨髓移植。,殘餘細胞,臨床上，當骨髓內的淋巴芽球降至以下時，我們就稱急性淋巴性白血病達到緩解。然而緩解甚至痊愈的急性淋巴性白血病體內仍存有殘餘的愈細胞，許多較敏銳的檢查，如

10、 Clonogenic Assay, Polymerase-Chain-Reaction (PCR)都已証實。 美國德州M.D. Anderson癌病中心發表，作者共觀察了廿四位前型急性淋巴性白血病(B-precursor ALL)患童，當臨床上達到緩解後，即每隔三個月抽取骨髓細胞以定量分析,leukemia-associated IgH rearrangement genes及Clonogenic blast-colony assay來檢測殘餘血癌細胞，前後長達五年。在研究期間，有七位復發，十七位仍緩解。結果顯示復發組殘餘愈細胞值都明顯高於緩解組。（） 在緩解群中，雖然臨床上持續緩解，但定量

11、分析仍發現其中位（）體內存有殘餘愈細胞；而及blast-colony assay同時皆為陽性者則佔七位。經過一系列的定量分析檢測，作者仍無法找到可有效判定復發的殘餘癌細胞量的閥值；但若利用Autoregression分析法，連續檢測四次或以上殘餘癌細胞值，則或可早期認定出疾病復發的傾向。 根據本篇的研究顯示，利用較敏感的分子生物學科技，對緩解且停止化療達個月的急性淋巴白血病患童仍可檢測出殘餘癌細胞，因此對急性淋巴性白血病痊愈的定義而言，完全清除體內殘餘的癌細胞並不一定是必要的條件。,中醫治療,加味犀角地黃湯、加味黃耆鱉甲散、加味右歸飲治療 其能降低因化學療法所引起的短期併發症及提高白血病患兒長

12、期存活率,18名小兒急性淋巴性白血病病患其男女比例為1:1.6，發病年齡之中間值為6歲3個月。病患在初步診所時，研究組中有2例屬高危險群，7例屬低危險群，對照組中亦有2例屬高危險群，7例屬低危險群。 (一)熱毒營血型：高熱汗出、氣促心煩、鼻衄、牙齦粘膜及皮膚瘀點瘀斑、尿黃赤、便祕或兼見神智不清、舌質紅絳少津、苔黃燥、脈弦滑數。主要見於白血病初發之時及治療之引導期初期。 (二)氣陰兩虛型：心悸氣短、神倦食少、面色萎黃無華、頭暈耳鳴、睡眠不寧、口乾咽燥、五心煩熱、盜汗、舌淡紅少苔、脈沉細數。主要見於白血病治療之鞏固期，加強期及引導期中期。 (三)正虛邪伏型：身體虛弱易受外感，此外無其他明顯症狀。主要見於白血病治療之維持期及引導期後期。 在症狀方面，研究組的發燒平均天數為5天明顯的少於對照組的12天，研究組的虛弱平均天數為4天亦明顯的少於對照組的12天