右室流出道室早的心电图定位和消融课件

1、右室流出道室早的心电图定位和消融,右室流出道室早的心电图定位导管操作技巧与消融,右室流出道室早的心电图定位和消融,CONTENTS,右室解剖基础 室早定位原理 导管操作技巧 临床病例分析,右室流出道室早的心电图定位和消融,右室解剖基础,右室流出道室早的心电图定位和消融,RVOT解剖,整个右心室的形态近似椎体，解剖学正常存在的室上嵴将其分成两部分：下面为固有右心室，上方为漏斗部或称肺动脉圆锥，其还被视为肺动脉的起点。 右室流出道位于右室的左上方，相当于右心室的心底部，位置较高，该部位也称肺动脉圆锥或漏斗部。 右室流出道起源于室上嵴的游离缘，止于上方的肺动脉瓣，外形近似于一个垂直整个右室的短管，长

2、约1.5厘米。其内壁平滑而无肌小梁，其向上延续为肺动脉出口。,Opened Right Ventricle Anterior View,室上嵴,肺动脉瓣,右室流出道室早的心电图定位和消融,RVOT解剖毗邻,右室流出道室早的心电图定位和消融,RVOT解剖毗邻,右室流出道与左室流出道、主动脉窦相毗邻，解剖位置靠近，分别位于心脏的右前与左后。 肺动脉窦处于右心室流出道上方。 TIPs：RVOT室早消融失败时，因这些位置的解剖毗邻关系，应该考虑是否可能为对侧（左室流出道、主动脉窦）或者上方肺动脉窦起源的可能。,AP,LL,RAO,LAO,右室流出道室早的心电图定位和消融,RVOT解剖毗邻,肺动脉瓣,主

3、动脉窦,左室流出道,心大静脉,右室流出道室早的心电图定位和消融,RVOT影像解剖,RAO,LAO,右室流出道室早的心电图定位和消融,室早定位原理,右室流出道室早的心电图定位和消融,上下 、AVF导联（主要） AVR、AVL导联,左右 导联（主要） AVR、AVL导联,前后 V1、V2、V3、 V4、V5、V6导联,心电图12导联的空间信息,右室流出道室早的心电图定位和消融,1. 、AVF导联看上下,、AVF导联，QRS波正向波越正，起源位置越靠上 、AVF导联，QRS波负向波越负，起源位置越靠下,右室流出道室早的心电图定位和消融,2. 导联看左右,导联，QRS波正向波越正，起源位置越靠心脏右边

4、； 导联，QRS波负向波越负，起源位置越靠心脏左边。,I导联,右室流出道室早的心电图定位和消融,3.胸导联移行看前后,胸导联，移行越早，起源位置越靠心脏后面 胸导联，移行越晚，起源位置越靠心脏前面,右室流出道室早的心电图定位和消融,4.RVOT间隔及游离壁定位,J Cardiovasc Electrophysiol, Vol. 16, pp. S52-S58, Suppl. 1, September 2005,右室流出道室早的心电图定位和消融,4.RVOT间隔及游离壁定位,游离壁VS间隔 QRS波时限140ms 下壁导联R波切迹 V3导联R/S1 前（左侧）VS后（右侧） I导联负向或等电位线

5、 近端（距PV2cm）VS远端 AVL正向或者等电位线,右室流出道室早的心电图定位和消融,5.简易辨别起源于左侧还是右侧？,J Cardiovasc Electrophysiol, Vol. 25, pp. 747-753,July 2014,右室流出道室早的心电图定位和消融,5.简易辨别起源于左侧还是右侧？,V2S/V3R 1.5：提示右侧起源 1.5：提示左侧起源,右室流出道室早的心电图定位和消融,6.如何判断一个好的消融靶点,carto上标测后，该处激动时间最早。 大头双极电位提前QRS波起始25ms以上。 大头单极电图呈锐利的QS型，下降支常有切迹。 大头在该处起搏，起搏出与自身室早一

6、致的图形。,右室流出道室早的心电图定位和消融,靶点图,1.双极提早QRS 35ms 2.单极图陡峭， 下降支有切迹,右室流出道室早的心电图定位和消融,起搏标测,右室流出道室早的心电图定位和消融,导管操作技巧,右室流出道室早的心电图定位和消融,1.导管跨瓣到达RVOT,体位：LAO/PA。 将导管送入右房，旋转导管红色朝向LAO，打大弯跨瓣进入右心室，边松弯边送导管直至完全松弯，顺时针旋转，将导管红色朝向PA位，打弯贴着间隔面往上送直到肺动脉瓣上附近（导管会记录到A波）。,右室流出道室早的心电图定位和消融,2.RVOT导管操作间隔及游离壁到位技巧,前间隔前游离壁：导管仍然从PA位送至肺动脉瓣上，

7、逆钟向转直到红色朝向LL。（LL/PA） 后间隔后游离壁：导管仍然从PA位送至肺动脉瓣上，顺钟向转直到红色朝向RL。（RL/PA） 游离壁：导管仍然从PA位送至肺动脉瓣上，完全松弯，导管自然贴到游离壁，将红色打弯方向朝着RAO。（LAO/RAO）,右室流出道室早的心电图定位和消融,临床病例分析,右室流出道室早的心电图定位和消融,病例1-游离壁起源,I 导联：负向 S波：AVLAVR II/III/avF：切迹 胸导联移行：V4,右室流出道室早的心电图定位和消融,病例1-游离壁起源,右室流出道室早的心电图定位和消融,病例2-RVOT与LVOT间起源,I 导联：正向 S波：AVRAVL 胸导联移行

8、：V2,右室流出道室早的心电图定位和消融,病例2-RVOT与LVOT间起源,右室流出道室早的心电图定位和消融,病例2-RVOT与LVOT间起源,右室流出道室早的心电图定位和消融,病例3-前间隔起源,I 导联：正向 S波：AVRAVL AVL：qr 形 II/III/avF：切迹 胸导联移行：V3,右室流出道室早的心电图定位和消融,病例3-前间隔起源,右室流出道室早的心电图定位和消融,病例3-前间隔起源,右室流出道室早的心电图定位和消融,病例4-室上脊起源,I 导联：高幅正向 S波：AVRAVL AVL：低幅qr 形 II/III/avF：切迹 胸导联移行：V3,右室流出道室早的心电图定位和消融

9、,病例4-室上脊起源,右室流出道室早的心电图定位和消融,病例4-室上脊起源,需要长鞘支撑,右室流出道室早的心电图定位和消融,病例5三种形态室早,形态1,右室流出道室早的心电图定位和消融,病例5-三种形态室早,形态2,右室流出道室早的心电图定位和消融,病例5-三种形态室早,形态3,右室流出道室早的心电图定位和消融,病例5-三种形态室早,窦 律,右室流出道室早的心电图定位和消融,女性，42岁， 主诉：阵发性心悸、气短3年。 现病史：心悸约2月发生一次，予以“富马酸比索洛尔”等口服。 既往史、个人史、家族史无特殊。 体格检查：无特殊。 诊断：阵发性室上性心动过速,右室流出道室早的心电图定位和消融,右

10、室流出道室早的心电图定位和消融,窦律心电图(RBBB）,右室流出道室早的心电图定位和消融,心动过速发作图 (逆P where),右室流出道室早的心电图定位和消融,小贴士：SVT心电图需与窦律心电图对照，以利发现“逆P” 电生理医生终极疑问： 是个啥？（what） 在哪里？（where) 找evidences佐证-电生理检查,右室流出道室早的心电图定位和消融,RVB S1S1 300ms刺激,右室流出道室早的心电图定位和消融,RVB S1S1 350ms刺激,右室流出道室早的心电图定位和消融,RVB程序刺激,右室流出道室早的心电图定位和消融,RVB程序刺激,右室流出道室早的心电图定位和消融,RV

11、B程序刺激,右室流出道室早的心电图定位和消融,RVB程序刺激,右室流出道室早的心电图定位和消融,RVB程序刺激,右室流出道室早的心电图定位和消融,RVB程序刺激,右室流出道室早的心电图定位和消融,RVB程序刺激,右室流出道室早的心电图定位和消融,RVB程序刺激,右室流出道室早的心电图定位和消融,CS9-10程序刺激,右室流出道室早的心电图定位和消融,HRA程序刺激,右室流出道室早的心电图定位和消融,CS9-10程序刺激诱发SVT,窦口A早,右室流出道室早的心电图定位和消融,SVT,右室流出道室早的心电图定位和消融,SVT-融合波?,右室流出道室早的心电图定位和消融,SVT:VV及AA均不等,右

12、室流出道室早的心电图定位和消融,SVT-自发终止于V,右室流出道室早的心电图定位和消融,SVT-自发终止于A,右室流出道室早的心电图定位和消融,SVT特点：AV间期VA间期，距离均长 1、PJRT； 2、慢慢型AVNRT； 3、AT。,右室流出道室早的心电图定位和消融,RVB快速起搏拖带-A波形态无变化,右室流出道室早的心电图定位和消融,RVB快速起搏拖带-A波形态无变化,右室流出道室早的心电图定位和消融,RVB-Ziper 刺激,右室流出道室早的心电图定位和消融,RVB-Ziper 刺激,右室流出道室早的心电图定位和消融,靶点图,右室流出道室早的心电图定位和消融,RVA=300 pacing

13、(术后）,右室流出道室早的心电图定位和消融,RVA=350 pacing(术后）,右室流出道室早的心电图定位和消融,RVA=400 pacing(术后）,右室流出道室早的心电图定位和消融,小贴士：术前与术后RVA pacing对照： 术前：1.300ms 1:1逆传；2.350ms VA间距变化很大3.S1频率递增性递减传导.4.S2逐渐延长。 术后： 1.300ms 非1:1逆传。 2.350ms VA间距几无变化,右室流出道室早的心电图定位和消融,大头靶点的A波为何如此提前？,右室流出道室早的心电图定位和消融,三尖瓣环造影图,LAO 45,AP位,右室流出道室早的心电图定位和消融,大头位置

14、造影图,LAO 45,AP,右室流出道室早的心电图定位和消融,大头位置图,LAO 45,AP,右室流出道室早的心电图定位和消融,CS口,右室流出道室早的心电图定位和消融,靶点图,右室流出道室早的心电图定位和消融,消融点,右室流出道室早的心电图定位和消融,消融点2,右室流出道室早的心电图定位和消融,慢旁路-evidences： 1.Ebstan畸形并发旁路常见。 2.SVT自发终止于A（不像AT）。 3.RVB程序刺激1.300ms 1:1逆传，逐渐延长。 4.靶点位于瓣环房侧，小V大 A。（打成是王道，不像VT) 5.术后验证： 1.300ms 非1:1逆传。 2.350ms VA间距几无变化,右室流出道室早的心电图定位和消融,经验： 1.RVB拖带刺激（同起）及RS2刺激未成功。 2. 可行心房拖带刺激。 3.parahising因心室刺激易诱发SVT未成功。,右室流出道室早的心电图定位和消融,Ebstein畸形的解剖电生理特点：,三尖瓣的隔瓣明显下移，旁路好发于5-7点处； Ebstein畸形常合并多旁路； 由于心房心室化使导管较难到位，不易固定； 时常可记录到双心房波，A波及QRS融合，且QRS较体表 delta提前20ms以上时为靶点； 放电至少20-30s再判断是否有效，因