上消化道出血的指南对比PPT

1、上消化道出血的指南对比,仅供医务专业人士参考 审批编号：437,214.022 有效期至2017年6月,上消化道出血发病率高，严重影响患者预后,成年人急性上消化道出血每年发病率为100-180/10万，其中80%-90%的急性上消化道出血属于NVUGIB1,1. 中国医师协会急诊医师分会. 中国急救医学 2015; 35(10):961-970. 2. Lau JY, et al. Digestion 2011; 84(2):102-113.,NVUGIB：非静脉曲张性上消化道出血,多项独立风险因素影响出血患者的30天转归,30天再出血,SRH：近期出血征象； CURE：溃疡研究和教育中心 R

2、BC：红细胞；FFP：新鲜冰冻血浆,Camus M, et al. Aliment Pharmacol Ther 2016; 43(10):1080-1089.,30天手术,30天死亡,一项大型前瞻性研究纳入1264例1993年至2011年期间严重PUB患者，运用多变量logistic回归分析，评估30天转归 (再出血、手术和死亡)的独立风险因素,UGIB：上消化道出血,近5年来制定发表的国内外权威UGIB指南,1. Sung JJ, et al. Gut 2011; 60(9):1170-1177. 2. Laine L, Jensen DM. Am J Gastroenterol 2012

3、; 107(3):345-60; quiz 361. 3. 中华内科杂志等. 中华消化内镜杂志 2015; 32(12):787-793. 4. 中国医师协会急诊医师分会. 中国急救医学 2015; 35(10):961-970. 5. Gralnek IM, et al. Endoscopy2015; 47(10):a1-46. 6. Fujishiro M, et al. Dig Endosc 2016. doi: 10.1111/den.12639. Epub ahead of print,NVUGIB：非静脉曲张性上消化道出血；ANVUGIB：急性非静脉曲张性上消化道出血 AUGIB：

4、急性上消化道出血；ACG：美国胃肠病学院；ESGE：欧洲消化内镜协会；JGES：日本消化内镜协会,指南对比的主要内容,患者风险分层与预后评估,1,1. Sung JJ, et al. Gut 2011; 60(9):1170-1177. 2. Laine L, Jensen DM. Am J Gastroenterol 2012; 107(3):345-60; quiz 361. 3. 中华内科杂志等. 中华消化内镜杂志 2015; 32(12):787-793. 4. 中国医师协会急诊医师分会. 中国急救医学 2015; 35(10):961-970. 5. Gralnek IM, et a

5、l. Endoscopy2015; 47(10):a1-46. 6. Fujishiro M, et al. Dig Endosc 2016. doi: 10.1111/den.12639. Epub ahead of print,指南一致推荐采用预后量表评分，如GBS和Rockall评分,1. 患者风险分层与预后评估,Rockall评分用于评估患者死亡率，临床应用广泛,评分范围为0-11分：5分为高危、3-4分为中危、0-2分为低危,中华内科杂志等. 中华消化内镜杂志 2015; 32(12):787-793.,内镜前 Rockall 评分,完全Rockall 评分,1. 患者风险分层与预后

6、评估,Mallory-Weiss综合征：食管贲门黏膜撕裂综合征,GBS评分可在内镜检查前预判患者预后指标,GBS用于在内镜检查前预判哪些患者需接受输血、内镜检查或手术等后续干预措施 评分范围为0-23分 6分：中高危 6分：低危,中华内科杂志等. 中华消化内镜杂志 2015; 32(12):787-793.,1. 患者风险分层与预后评估,最新研究证实，GBS预测院内干预需求价值更大，完全RS有助于预测死亡,Yang HM, et al. J Gastroenterol Hepatol 2016; 31(1):119-125.,一项前瞻性研究纳入1584例非静脉曲张性UGIB患者，旨在通过受试者

7、工作特征曲线 (ROC)下面积 (AUROC)比较Glasgow-Blatchford评分 (GBS)、内镜前Rockall评分 (pre-RS)和完全Rockall评分 (full-RS)的临床有效性,1. 患者风险分层与预后评估,AUROC：受试者工作特征曲线下面积,GBS对于无院内干预需求的患者准确率高达98%，而RS为83%,准确率 (%),Gralnek IM, et al. Endoscopy2015; 47(10):a1-46.,1. 患者风险分层与预后评估,指南对比：液体复苏与输血策略,1. Sung JJ, et al. Gut 2011; 60(9):1170-1177.

8、2. Laine L, Jensen DM. Am J Gastroenterol 2012; 107(3):345-60; quiz 361. 3. 中华内科杂志等. 中华消化内镜杂志 2015; 32(12):787-793. 4. 中国医师协会急诊医师分会. 中国急救医学 2015; 35(10):961-970. 5. Gralnek IM, et al. Endoscopy2015; 47(10):a1-46. 6. Fujishiro M, et al. Dig Endosc 2016. doi: 10.1111/den.12639. Epub ahead of print,201

9、1 亚太共识1,2012 美国指南2,2015 南昌共识3,2015 急诊共识4,2015 欧洲指南5,2016 日本指南6,2. 液体复苏与输血策略,急性上消化道出血液体复苏的指征,当患者出现血流动力学状态不稳定时，应立即开始液体复苏,中国医师协会急诊医师分会. 中国急救医学 2015; 35(10):961-970.,2. 液体复苏与输血策略,复苏液体的选择：根据患者病情单用或联合使用1-5,1. 中国医师协会急诊医师分会. 中国急救医学 2015; 35(10):961-970. 2. He XM, Tan GX. JCM 2011; 9(17):16-18. 3. Liu CW，Zhu

10、 Y. Modern Practical Medicine 2010; 22(3):248-251. 4. 中华医学会重症医学分会. 低血容量休克复苏指南 2007. 5. 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南 (2015年, 南昌). 中华消化内镜杂志 2015; 32 (12):787-793.,2. 液体复苏与输血策略,液体复苏之限制性输血策略,多数AUGIB无需输注血制品1 大出血时单纯补液不能替代血液的作用1 输血指征：收缩压90 mmHg或较基础收缩压下降30mmHg、血红蛋白70 g/L、血细胞比容25%、心率120 次/min1,4 病情危重时，输液与输血应相继或同时进行1,4

11、 活动性出血但血流动力学稳定者不要输血小板；活动性出血且PLT50109/L输注血小板2 纤维蛋白原1g/L或APTT1.5倍正常值，予新鲜冰冻血浆2 肝硬化或急性胃黏膜损伤，尽可能输新鲜血3 不宜单纯输血而不输晶体或人工胶体液：血液浓缩，不能有效改善循环缺血及缺氧状态1,PLT：血小板 APTT：活化部分凝血活酶时间,1. 中国医师协会急诊医师分会. 中国急救医学 2015; 35(10):961-970. 2. Dworzynski K, et al. BMJ 2012; 344:e3412. 3. Hearnshaw SA, et al. Aliment Pharmacol Ther 2

12、010; 32(2):215-224. 4. 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南 (2015年, 南昌). 中华消化内镜杂志 2015; 32 (12):787-793,2. 液体复苏与输血策略,不同病因所致UGIB的液体复苏策略静脉曲张性出血：限制性液体复苏,门脉高压、EGVB1-2 为及时恢复并维持血流动力学稳定，一开始即应行容量治疗 限制性输血策略：Hb7g/dl可予PRBC保守治疗，目标值7-9g/dl。需结合患者合并症、年龄、血流动力学及出血情况 血容量的恢复需谨慎，过渡补液可致再出血1,4,5 液体的选择：避免单用NS加重腹水或血管外液蓄积1,4,5,1. 中国医师协会急诊医师分

13、会. 中国急救医学 2015; 35(10):961-970. 2. de Franchis R, Baveno V Faculty. J Hepatol 2010; 53(4):762-768. 3. Villanueva C, et al. N Engl J Med 2013; 368:11-21. 4. Garcia-Tsao G, et al. Hepatology. 2007; 46(3):922-938. 5. 肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识 2015.,0,10,15,20,25,30,35,40,45,0,90,92,94,98,100,限制性复苏,开放性复苏,P

14、=0.02,5,96,总体 肝硬化患者 肝功能分级A或B 肝功能分级C 静脉曲张出血 消化性溃疡出血,23/444 (5) 15/139 (11) 5/113 (4) 10/26 (38) 10/93 (11) 7/228 (3),41/445 (9) 25/138 (18) 13/109 (12) 12/29 (41) 17/97 (18) 11/209 (5),0.55 (0.33-0.92) 0.57 (0.30-1.08) 0.30 (0.11-0.85) 1.04 (0.45-2.37) 0.58 (0.27-1.27) 0.70 (0.26-1.25),0.02 0.08 0.02

15、 0.91 0.18 0.26,10.0,0.1,1,利于 限制性复苏,利于 开放性复苏,风险比 (95% CI),P值,亚组,限制性复苏,开放性复苏,患者数/总数 (%),天,OS,限制性输血策略显著改善患者生存3,2. 液体复苏与输血策略,EGVB：食管胃底静脉曲张破裂出血 PRBC：悬浮红细胞；NS：生理盐水,不同病因所致UGIB的液体复苏策略非静脉曲张性出血,严重出血患者需行液体复苏治疗1-3 血流动力学不稳定者：及时开放2个大型静脉通道 排除肝脏疾病后可予NS以降脉搏、升高血压、CVP及排尿量 多数患者1-2L的NS即可纠正血容量丢失，若患者持续处于休克状态，则仍需血浆扩容 输血指征

16、：活动性呕血或呕血伴休克的大出血；Hb100g/l (因急性出血所致) 充分复苏的标志：尿量30ml/h，CVP 5-10cm H2O 高龄、伴心肺肾疾病者避免补液过量致肺水肿 伴明显心脏疾病的患者需监测CVP,1. 中国医师协会急诊医师分会. 中国急救医学 2015; 35(10):961-970. 2. Palmer KR. Gut 2002; 51(suppl ): iv1-iv6. 3. 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2015, 南昌).中华消化内镜杂志 2015; 32(12):787-793.,2. 液体复苏与输血策略,CVP：中心静脉压 NS：生理盐水；Hb：血红蛋白,液

17、体复苏的终点指标,中国医师协会急诊医师分会. 中国急救医学 2015; 35(10):961-970.,2. 液体复苏与输血策略,Hb：血红蛋白,指南推荐实施内镜时机：入院24小时内,2012 ACG指南1 (有条件推荐),2015 ESGE指南2 (强烈推荐，中等质量证据),2015 中国急诊诊治共识3,2015 中国ANVUGIB指南4 (南昌),对疑诊上消化道出血的患者，推荐24小时内行紧急内镜,1. Sung JJ, et al. Gut 2011; 60(9):1170-1177. 2. Laine L, Jensen DM. Am J Gastroenterol 2012; 107

18、(3):345-60; quiz 361. 3. 中华内科杂志等. 中华消化内镜杂志 2015; 32(12):787-793. 4. 中国医师协会急诊医师分会. 中国急救医学 2015; 35(10):961-970. 5. Gralnek IM, et al. Endoscopy2015; 47(10):a1-46. 6. Fujishiro M, et al. Dig Endosc 2016. doi: 10.1111/den.12639. Epub ahead of print,3. 内镜检查时机,指南推荐：高危征象患者应在入院12小时内接受紧急内镜,1. Sung JJ, et al. Gut 2011; 60(9):1170-1177. 2. Laine L, Jensen DM. Am J Gastroenterol 2012; 107(3):345-60; quiz 361. 3. 中华内科杂志等. 中华消化内镜杂志 2015; 32(12):787-793. 4. 中国医师协会急诊医师分会. 中国急救医学 2015; 35(10):961-970. 5. Gralnek IM, et al. Endoscopy2015; 47(10):a1-46. 6. Fujishiro M, et al. Dig Endosc 2