上消化道出血PPT0336

1、上消化道出血,广东省水电医院,定义：,上消化道出血(upper gastrointestinal hemorrhage)是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠和胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变的出血。,上消化道大量出血：,一般指数小时内失血量超过1000ml或占循环血容量20。临床表现为呕血和(或)黑粪，常伴血容量减少，导致周围循环衰竭，危及生命,是常见的临床急症。,病因分类一：,非静脉曲张性出血 黏膜下血管因溃疡或糜烂损伤而破裂 出血 静脉曲张性出血 门静脉压力过高导致侧支循环静脉扩 张、膨大后破裂出血,病因分类二：,上胃肠道疾病 门静脉高压 上胃肠道邻近器官或

2、组织的疾病 全身性疾病,上胃肠道疾病:,食管疾病 食管炎、食管癌、食管溃疡；各种物理性和化学性的食管损伤。 胃、十二指肠疾病 消化性溃疡、急性胃粘膜损害、慢性胃炎、胃粘膜脱垂、胃癌、胃手术后的病变等。 空肠疾病 胃肠吻合术后空肠溃疡、空肠克隆病。,门静脉高压,门静脉高压可引起食管、胃底静脉曲张破裂出血。 肝硬化 各种病因引起肝硬化。 门静脉阻塞 门静脉炎、门静脉血栓形成、门静脉受邻近肿块压迫。,上胃肠道邻近器官或组织的疾病,胆道出血 胆囊或胆管结石或癌症、胆道蛔虫症、术后胆总管引流管造成胆道受压坏死，肝癌、肝脓肿或肝动脉瘤破人胆道。 胰腺疾病累及十二指肠 如胰腺癌、急性胰腺炎并发脓肿破溃入十二

3、指肠。 其他 主动脉瘤、肝或脾动脉瘤破入食管、胃或十二指肠，纵隔肿瘤或脓肿破入食管。,全身性疾病,血液病 白血病、ITP、血友病、DIC等。 尿毒症 急慢性肾功能衰竭末期。 血管性疾病 动脉粥样硬化；过敏性紫癜等。 结缔组织病 结节性多动脉炎、SLE等。 应激性溃疡 败血症、休克等引起的应激状态。 急性感染 流行性出血热、钩端螺旋体病等。,上消化道出血病因的统计,溃疡病-胃+十二指肠 48.7% 食管胃底静脉曲张破裂 25.4% 急性胃粘膜病变 4.5% 上消化道肿瘤 3.1%,临床表现,上消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质、部位、出血量与速度，还取决于患者出血前的全身状态。主要表现：

4、呕血和黑粪 失血性周围循环衰竭 发热 氮质血症 贫血,呕血与黑粪,呕血与黑粪是上消化道出血的特征性表现。幽门以上出血常有黑粪和呕血，幽门以下出血常为黑粪。 出血量少而速度慢可仅见黑粪 出血量大而速度快可因血液反流入胃引起呕血。,失血性周围循环衰竭,上消化道大量出血时常发生急性周围循环衰竭，其程度轻重因出血量大小和失血速度快慢而异。当出血量超过l000ml且速度快者，可引起头昏、心悸、出汗、口渴、晕厥、脉搏细速、脉压变小、血压波动，如果不及时治疗，进而出现皮肤湿冷、花斑，患者精神萎靡或烦躁，重者反应迟钝、意识模糊。,发热,大量出血后，多数患者在24小时内出现发热， 一般不超过38.5C，持续35

5、天。原因可能为： 循环血容量减少，急性周围循环衰竭，导致体温调节中枢功能障碍。 失血性贫血 其他 如有无并发肺炎等。,氮质血症,肠性氮质血症 肠道中血液的蛋白质消化产物被吸收，引起血中尿素氮浓度增高，称为肠性氮质血症。 周围循环衰竭 周围循环衰竭致肾血流量和肾小球滤过率下降。 肾功能衰竭 休克时间过长导致肾功能衰竭。,贫血,患者可出现面色苍白，伴头晕、心悸。程度取决于失血量、出血前有无贫血、出血后液体平衡状态因素。 出血早期血象检查无变化；34小时后组织液渗入血管内使血液稀释才出现贫血。 出血24小时内网织红细胞即见增高，出血停止后逐渐降至正常，如出血不止可持续升高。,实验室及其他检查,实验室

6、检查 内镜检查 X线钡剂检查 其他方法,实验室检查,测定红细胞、白细胞和血小板计数。血红蛋白浓度、红细胞压积、肝功能、肾功能、凝血四项、输血套餐、大便隐血等，有助于估计失血量及有无活动性出血；判断治疗效果及协助病因诊断。,内镜检查,出血后24-48小时内紧急内镜检查，可以直接观察出血部位获得病因诊断，同时对出血灶进行止血治疗。,内镜检查,有内镜检查禁忌证者不宜作此检查: 如心率 120 次/ min ,收缩压 30 mm Hg、血红蛋白 50 g/ L等, 应先迅速纠正循环衰竭, 血红蛋白上升至70 g/ L后再行检查。 危重患者内镜检查时应进行血氧饱和度和心电、血压监护。,食道静脉曲张 胃底

7、静脉曲张,十二指肠球溃疡 胃溃疡,Barrett食管炎 胃窦部溃疡性胃癌,X线钡剂检查,对明确病因有价值。 目前主张检查宜在出血停止且病情基本稳定数天后进行。,其他,同位素扫描检查 选择性腹腔动脉 肠系膜上动脉造影 吞线试验,诊断要点,根据病史、症状和体征，结合实验室检查及器械检查，多能明确诊断，但需注意： 有无合用某些药物致粪便变黑。 呕血与咯血的鉴别。 有休克而无呕血与黑便，如不能排除上血，应作直肠指检，及早发现尚未排出的黑粪。 肝硬化患者未必都是食管胃底静脉破裂出血。,病情评估：,出血量的估计 是否继续活动性出血 是否需输血 是否需手术治疗 预后及死亡率的判断,失血量的评估,对于上消化道

8、出血量的估计，主要根据血容量减少所致周围循环衰竭的临床表现，特别是对血压、脉搏的动态观察。 根据病人的血红细胞计数，血红蛋白及血细胞压积测定，也可估计失血的程度。,失血量的临床评估（一）,失血量的临床评估（二）,休克指数：心率/收缩压,出血程度的临床分级,是否活动性出血：,反复呕血或血便；黑便次数、量增加 胃管仍有鲜红色胃内液 快速补液及输血后，周围循环衰竭的 表现无明显改善，中心静脉压波动 血色素进行性下降 尿素氮持续上升但无脱水或肾功能不全,是否需输血治疗：,存在以下情况考虑输血：收缩压低于90，或较基础收缩压下降超过30；血红蛋白低于70/，红细胞压积低于25；心率增快，超120次min

9、。,再出血风险评估：,外科手术适应症：,反复多次出血，经内科积极处理后难以控制 胃、十二指肠溃疡出血合并穿孔、梗阻或疑有癌变者 胆道出血：积极控制出血和感染后，应择期手术 对癌肿出血诊断一旦明确，应尽早手术,预后及死亡率评估：,上消化道出血的补液治疗,原则: 抗休克、积极补充血容量 一般的急救措施:禁食、卧床休息、吸氧、保持呼吸道通畅、严密监测生命体征 积极补充血容量:立即配血、输足量全血,一般止血药物的使用:,止血药物对ANVUGIB的确切效果未能证实,不作为一线药物使用,对有凝血功能障碍者,可静脉注射维生素1;为防止继发性纤溶,可使用止血芳酸等抗纤溶药;云南白药等中药也有一定疗效。对插入胃

10、管者可灌注硫糖铝混悬液或冰冻去甲肾上腺素溶液(去甲肾上腺素8,加入冰生理盐水100200),应避免滥用止血药。,上消化道出血的病因治疗：,非门脉高压性上消化道出血的止血措施：将胃内PH值达到并维持于6以上是关键。 门脉高压性上消化道出血的止血措施：降门脉压是关键。,非门脉高压性上消化道出血的止血,抑制胃酸分泌药：H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂 内镜治疗：激光、热探头、高频电凝、微波、注射疗法、上止血夹 手术治疗 介入治疗：血管栓塞治疗,抑酸药物的用法：,抑酸药物抑酸药物能提高胃内值,既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗消化性溃疡。 使用方法

11、：奥美拉80mg静脉推注后，以mgh 输注持续72小时。常用的 针剂还有埃索美拉唑或泮妥拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑等。常用的 2 针剂有雷尼替丁、法莫替丁等。,门脉高压性上消化道出血的止血措施,药物止血: 缩血管药物：血管加压素，生长抑素 扩血管药物：硝酸甘油 联合用药：血管加压素+硝酸甘油 气囊压迫止血 内镜治疗：喷洒药物，硬化剂注射，套扎 外科治疗 介入治疗：经颈静脉肝内门体静脉分流术,生长抑素及其类似物的用法,生长抑素及其类似物 生长抑素是由14个氨基酸组成的环状活性多肽，能够减少内脏血流、降低门静脉阻力、抑制胃酸和胃蛋白酶分泌、抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌等。临床常用于急性静脉曲张出血（ 首选药物） 和急性非静脉曲张出血的治疗，可显著降低消化性溃疡出血患者的手术率，预防早期再出血的发生。同时，可有效预防内镜治疗后的肝静脉压力梯度升 高， 从 而 提 高 内 镜 治 疗 的 成 功率。 生长抑素半衰期一般为3分钟左右，静脉注射后 1分钟内起效，15分钟内即可达峰浓度，有利于早期迅速控