一例胸腰椎骨折病例护理个案查房.ppt

1、一例脊椎骨折病人围手术期的护理查房,东莞市茶山医院 邹凤娥 2012-3-30,查房目的及要求,孰悉脊椎骨折的解剖结构，手术方式、掌握临床表现 掌握胸腰椎骨折病人围手术期的病情观察及护理 提高对脊柱骨折术后病人康复护理的指导，提高病人参与护理的积极性，预防并发症的发生及促进患者的早日康复,查房程序安排,首先由责任护士介绍病史（示教室） 脊椎骨折相关知识的复习（示教室） 术前、术后病情观察内容？术前、术后健康教育知识？（示教室） 到病房进行体查、落实护理措施、健康教育（床边或示教室）功能锻炼示教（示教室） 讨论及总结（示教室）,病史介绍,基本资料 住院号：90010 姓名：xxx 性别：男性 年

2、龄：48岁 民族：汉族 婚姻：已婚 职业：工人 籍贯：重庆,病史介绍,主诉：外伤致腰部疼痛，活动受限半小时。 未经任何处理送来我院急诊科，急诊查x光片后拟“腰2、4椎体压缩性骨折” 于2012年2月18日21：31由急诊平车送入我科。,病史介绍,入科查体： T：36.8，P：80次/分，R：20次/分，BP：120/80mmHg。神清，精神差，痛苦表情。 腰2椎体周围软组织肿胀，腰1、2、3椎体棘突压痛，局部无骨檫感，弯腰活动受限，活动腰部时疼痛明显。会阴部皮肤无感觉麻木，肛门括约肌无松弛，双下肢感觉正常，足趾、膝关节活动良好。膝、踝反射正常，双侧巴氏征 （-）。,病史介绍,辅助检查： X光片

3、显示：腰2椎体压缩骨折；腰4椎体可疑压缩骨折。 CT显示：腰椎退行性变；腰2椎体压缩骨折，椎体高度丢失超过一半以上，椎体不稳定。 2月20日复查血象：白细胞计数7.95*109/L，红细胞比容22.4%，血红蛋白71g/L，中性粒细胞85.7%。 3月15日血常规：血红蛋白138g/L； 临床诊断： 1、腰2椎体压缩性骨折 2、腰椎退行性变,病史介绍,治疗处理： 1、完善相关检查。 2、卧床休息、消肿、止痛对症处理。 3、择期手术,病史介绍,诊疗经过： 于2月19日16:21送手术室在插管全麻麻醉下行腰2椎体压缩性骨折后路切开椎弓根钉棒系统复位内固定术（GSS-II内固定术）。 术后带切口引流

4、管2条，留置尿管返回病房 术后遵医嘱予切口引流管接负压引流器，持续心电、血压、血氧监测，卧气垫床，补液等治疗。,病史介绍,第一天负压引流器引出暗红色血性液300ml，根据血象检查结果，考虑术中出血过多，予输红细胞2U。 第三天，医生查房后予拔除伤口引流管。 入院至术后第6天均无解大便，进食量较少，期间诉有腹胀，采用饮食指导、腹部按摩、开塞露肛注等护理措施，腹胀及排便情况有改善。 现患者是术后第四天。患者诉腰部疼痛能耐受，无头晕，无腹胀，无肢体麻木、感觉及运动异常。3月6日病情较稳定，医生建议患者戴支具进行功能锻炼，患者不同意，3月9日开始指导患者进行腰背肌功能锻炼。,手术后X光片,手术后X光片

5、,相关知识,脊柱的结构 脊柱是由脊椎骨、韧带及椎间盘连接而成，具有支持体重、维持平衡、传导应力、吸收震荡及保护脊髓和内脏的功能。脊椎骨主要由椎体、椎弓根、椎板、上下关节突、横突和棘突构成，其中央有椎孔、椎孔连接成椎管，内有脊髓和马尾神经通过。,相关知识,脊柱的结构 脊柱分为五段：颈椎、胸椎、腰椎、骶骨和尾骨，最常见的是胸腰椎损伤。如颈椎与上腰椎之间发生骨折，可伤及脊髓，造成脊髓受压甚至断裂，表现为不同程度的截瘫。下腰段的骨折可压迫马尾神经，造成括约肌与下肢部分功能障碍。,脊椎解剖,每个椎骨分椎体和附件两部分。椎体前方有前纵韧带，后方有后纵韧带。附件包括两侧 的椎弓根、椎板、横突、 上下关节突及

6、后方的棘突， 棘突之间有棘间韧带和棘 上韧带。椎板之间有黄韧带。,脊椎解剖, 将人脊柱解剖学上分三柱： 前柱包括前纵韧带， 椎体和椎间盘的前 2/3 中柱包括椎体和椎间 盘的后 1/3 ，后纵韧带 后柱包括椎根，椎板， 小关节，以及后方韧 带复合体,脊椎解剖, 中柱是维持脊柱稳定的关键。 只要中柱是完整的，则脊柱的力学 性能是稳定的，能承受正常载荷， 假若前 、中柱或后、中柱受损， 则脊柱是不稳定的，并可能有神经损伤。,脊柱骨折病因,（1）间接暴力 : 引起较多 （2）直接暴力：较少见 （3）肌肉拉力 （4）病理性骨折,脊柱骨折分型,根据暴力作用方向: 屈曲型 伸直型 垂直压缩型,脊柱骨折分型

7、,根据受伤部位： 胸、腰椎骨折 颈椎骨折 附件骨折,脊柱骨折分型,根据稳定程度： 稳定型 不稳定型,脊柱骨折后临床症状及体征：,临床症状：局部疼痛，腹胀、腹痛 体 征： 局部疼痛与肿胀 活动受限 局部畸形 X 线、CT 检查 肌电图检查,椎体压缩性骨折的手术指征,凡椎体压缩超过椎体高度的1/2，粉碎性或骨折伴有脱位、附件骨折或韧带撕裂的均属不稳定性骨折，这类骨折多系强烈暴力造成，脊柱的稳定性遭到破坏，多合并韧带撕裂及脊髓或脊神经根损伤，在治疗上较困难，大多需手术。,手术治疗方式,1.腰椎前路手术 2.腰椎后路手术,术前、后主要护理问题,术前病情观察及护理 术前准备及健康知识教育 术后病情观察要

8、点 术后并发症的观察及护理 本病例涉及的相关功能锻炼的操作方法,术前病情观察,护理评估： 脊柱局部 ：损伤节段是否有肿胀、皮下瘀斑或皮肤破损。脊柱有无侧弯、后突甚至脱位畸形。病人是否维持一种保护性体位，翻身或腰部用力时疼痛是否加剧（卧床病人由于患处不稳定或炎症反应，常有明显的疼痛刺激，病人常保持一种强迫体位上并惧怕翻身。） 合并症 有无四肢或下肢的麻木或无力，（区分骨折是否合并有脊髓损伤的重要依据之一。） 有无多发伤：（外伤性脊柱骨折常有较大且突然的外力作用）常合并有颅脑外伤（如颅底骨折）、血气胸、肝脾破裂、骨盆骨折、跟骨骨折等。有无腹胀、尿潴留及便秘。,护理评估： 健康史 受伤史：有无从高空

9、坠落或直接撞击致伤史。受伤时所采取的急救措施、搬运及运送方式，（以判断伤情是否加重，这点非常重要。）既往健康史：注意有无胃溃疡病史。 精神情感状况 病人对疾病的认识和对健康的期望如何，以便针对性做好心理疏导。 辅助检查 X线检查 ：可反映骨折的部位、类型及移位程度。CT、MRI检查 可了解脊髓受压情况。,术前健康知识教育,入院时教育内容： 介绍病室环境，经管医生及责任护士； 了解病人心理状况，做好心理疏导； 告知卧硬板床及采用轴线翻身方法的重要性，取得病人的配合； 介绍术前行各项化验及检查目的、意义； 训练床上大小便，进行系统的呼吸系统训练； 介绍疾病相关的知识并指导肌肉等长等张收缩及踝关节的

10、屈伸练习等。,术前健康知识教育,术前准备： 皮肤准备 备皮范围:手术切口周围皮肤1520cm，进行床上擦浴。 胃肠道准备 术前禁食12h、禁饮4小时，术前晚清洁灌肠。 心理准备 做好术前心理评估，告知术前注意事项，术中配合，告知术后并发症预防。 术日晨准备 测量生命体征，留置尿管，建立留置针静脉通道。 送手术室后准备 铺麻醉备用床，备好氧气、吸痰器、心电监护仪。,术后病情观察要点,观察要点 密切观察生命体征即尿量、色，每3060分钟观察一次，连续12小时，并详细记录，视血容量调整输液速度。 观察双下肢感觉及运动功能，肛门括约肌收缩功能。 观察切口敷料渗血、渗液情况，注意有无皮下血肿，做好引流管

11、的护理。（固定、通畅、引流液颜色、性质、量、记录） 评估患者疼痛程度， 皮肤有无受压。,术后病情观察要点,观察要点 评估病人是否肛门排气、有无腹胀。观察尿管是否固定、清洁，无牵拉，尿液的颜色、量。术后第一天夹闭尿管，每23小时开放一次，指导多饮水，成人每天入水量可达20003000ml，训练膀胱功能，直至拔除尿管。,术后病情观察及护理,负压引留管观察与护理要点： 按无菌技术将引流管接无菌负压引流袋或瓶，用别针固定于床旁，防止移位脱落。 术后12天内特别是24小时内要密切观察引流液的颜色、性质和量。色浓，含血色素成分多；量多，提示有活动性出血；色淡、量多，提示有脑脊液漏（腰椎术后）。术后24小时

12、量一般不超过500ml，如引流液过多，要警惕有无潜在失血性休克，严密观察血压、脉搏、尿量及意识，有异常立即报告医生，及时处理。,术后主要护理问题,1.疼痛 与脊柱骨折、手术有关 2.躯体移动障碍 与脊柱骨折有关 3. 腹胀 与术后生理性肠麻痹有关 4. 焦虑 与担心骨折预后有关 5.体液不足 与术中、术后出血过多及进食少、进食方式改变有关 6.潜在并发症 失血性休克、血肿、脑脊液漏、神经损伤、腹胀、静脉血栓形成、废用综合征、肺部、泌尿系感染 与长期卧床、留置各管道有关 7.知识缺乏 缺乏康复锻炼及出院后愈合配合有关,护理问题一,护理诊断 舒适改变疼痛 与脊柱骨折、手术有关 护理措施 1、平卧硬

13、板床，绝对卧床休息。 2、腰部制动，腰围固定腰部。 3、指导正确体位，协助轴线翻身，减轻疼痛。 4、教会放松技术，如：聊天、看电视、听音乐、指导注意力于一点、自我催眠等方法，分散其注意力，以减轻疼痛。 5、必要时药物止痛，并观察效果。 护理目标 患者不适症状减轻或得到控制。,护理问题二,护理诊断 躯体移动障碍 与脊柱骨折、卧床有关 护理措施 1、体位：保持病人处于手术伤口和缝线张力最小 的体位，术后予去枕平卧硬板床6小时，每2小时予轴式翻身一次，采取45小角度翻身。 2、功能锻炼：四肢肌肉、关节的功能锻炼，卧床期间坚持定时作四肢关节的活动，以防关节僵硬。 3、术后3天指导患者行直腿抬高锻炼，预

14、防神经根粘连。从30角开始，以病人不感觉疼痛为宜。 护理目标 患者在帮助下可以进行躯体活动。,护理问题三,护理诊断 腹胀、便秘 与受压神经麻痹；手术刺激腹膜引起肠蠕动减慢；或者由于术前清洁灌肠效果不佳，肠道内残存大便产气引起腹胀有关 护理措施 1、评估患者有无腹胀、肛门排气：多见于术后1224小时，病人自觉腹部胀痛，叩诊全腹呈鼓音，听诊腹部肠鸣音减弱或消失。如有腹胀，肛门排气后指导可进少量流食，4天后进食半流，术后1周可进普食。 2、排便训练：训练病人在床上排便，指导病人使用便盆及协助其作腹部按摩，从右到左，沿大肠行走的方向，以刺激肠蠕动。,护理措施 3、饮水和饮食：指导病人进食富含膳食纤维，

15、易消化食物，鼓励病人多饮水，以减轻粪便干结。 4、药物通便：可根据医嘱予采用肛管排气或开塞露肛注，胃肠减压等，评估有无便秘，如34天无解大便，可口服缓泻剂。 5、创造适宜的排便环境，病人排便时为其拉上隔断帘，建立适宜的排便环境和提供足够的时间。 6、指导患者养成良好的排便习惯，一般早餐后 半小时进行排便训练。每天同一时间进行手指一直肠刺激反射：润滑右手中指，轻柔按摩肛周或肛管，以刺激排便反射产生。 护理目标 患者腹胀消失，能维持正常的排便，无便秘发生。,护理问题四,护理诊断 焦虑 与担心骨折预后有关 护理措施 1、评估患者焦虑程度。 2、多与患者沟通，有针对性进行心理疏导，用通俗易懂的语言，将

16、骨折愈合过程与功能锻炼的目的，向患者讲解清楚，以消除紧张，增强其信心，调动其的主观能动性，争取密切配合。 护理目标 患者焦虑有所减轻，表现在心理及生理上的舒适感有所增加。,护理问题五,护理诊断 体液不足 与术中、术后出血过多及进食少有关 护理措施 1.禁食期间遵医嘱予输液、输血，以补充机体需要量。 2.饮食上指导患者进食高蛋白、高维生素、高钙、高铁，以补充失血过多导致的营养失调。饮食指导.doc 护理目标 患者机体需要量得到补充，血红蛋白恢复正常。,护理问题六,护理诊断 潜在并发症：失血性休克、血肿、脑脊液漏、神经损伤、静脉血栓形成、废用综合征、肺部、泌尿系感染等,术后失血性休克的预防及护理,

17、失血性休克： 临床表现：脉搏急速、血压下降、舒张压低于60mmHg，收缩压低于90mmHg，尿量少于30ml/小时，伴有口干、面色苍白、出冷汗；多发生于术后12小时之内。 护理措施及处理：立即报告医师，加快输液速度80100滴/分，给予持续低流量吸氧2L/分，遵医嘱输入红细胞或血浆，必要时另建一条静脉通道加大补液量，但同时防止急性肺水肿的发生，做好护理记录。,术后血肿的预防及护理,血肿： 临床表现：切口周围隆起，高于皮肤表面，病人自觉切口肿痛，用手触摸时有波动感；多发生在术后37天内。 护理措施及处理：密切观察伤口情况，如发现异常及时报告，协助医师行切开引流或血肿穿刺，伤口给予加压包扎；保持患

18、者平卧位；遵医嘱于抗炎补液治疗。促进血肿吸收，防止切口感染。,术后脑脊液漏的预防及护理,脑脊液漏： 临床表现：切口敷料渗出增多，渗出液颜色为淡红或淡黄色，病人自觉头痛、头晕、恶心；多发生在术后34天，拔除伤口引流管后出现。 护理措施及处理：立即报告医生加强换药，保持切口敷料清洁、加压包扎；嘱病人保持平卧位；给予抗炎补液治疗，防止颅内感染和低颅压性头痛。,术后神经损伤的预防及护理,神经损伤： 多发生于术后24小时内，密切观察双下肢感觉、运动情况及双下肢肌力，如发现双下肢感觉、运动功能较术前减弱或出现障碍应及时报告医师。 如为硬膜外麻醉造成的双下肢感觉、运动功能障碍时暂时的，一般23小时后即可恢复

19、，如不恢复应及时报告医生处理。,术后静脉血栓形成的预防及护理,静脉血栓形成： 临床表现：术后发现患者下肢肿胀疼痛，皮肤青紫或潮红，皮肤温度略高，应警惕下肢深静脉血栓的发生。 护理措施及方法：监测患者术后的体温、脉搏、小腿周径、腓肠肌触痛等情况。术后早期活动对预防下肢深静脉血栓有重要意义，双下肢向心性按摩，预防深静脉血栓形成。术毕当日，由下向上按摩双下肢腓肠肌，2次/日，30分钟/次。可常规给予抗凝药物保持血液流动性。,术后肺部、泌尿系感染的预防及护理,肺部、泌尿系感染 护理措施 1、评估患者有无肺部感染、泌尿系感染的症状及体征。加强体温监测，发现病人发热应及时报告医生并协助处理。 2、卧床病人

20、指导深呼吸锻炼及有效咳痰，根据病情采取叩背，必要时给予雾化吸入。 3、做好会阴部护理，每天会阴抹洗12次，更换尿袋时，注意无菌操作，保持尿管通畅，鼓励多饮水，每天液体摄入量可达25003000ml，防止尿路感染。 护理目标 无感染发生,讨论,需要病人一起配合参与的康复护理有哪些？如何进行？（包括执行时间）,康复护理的内容,轴线翻身 双下肢的伸肌和屈肌的锻炼 肘关节及腕关节的训练 扩胸运动 深呼吸及有效咳嗽 肛门括约肌收缩运动 腰背肌功能锻炼 等等,目的：向患者说明功能锻炼的意义，充分发挥患者的主观能动性，积极主动地配合训练。锻炼的目的是防止肌肉萎缩，促进肌力恢复。 原则：以病人能耐受为宜，运动

21、量酌情递增，合理安排锻炼计划，预防术后并发症的发生。,康复护理目的、原则、,康复锻炼安排,术后当天即可被动肌肉按摩机自主屈伸四肢运动及翻身， 术后第3天可开始锻炼四头肌及小腿三头肌肌力。 手术后1周需指导患者进行腰背肌锻炼。 手术4周后可在床上坐起，适当活动，如扩胸运动等。这些锻炼均在不影响脊柱稳定性的情况下进行，每日35组，每组510次。 出院宣教：出院后继续卧床休息，避免弯腰活动。伤后3个月来医院复查拍片，如骨痂生长良好稳固可佩戴腰围下地活动。半年内禁止重体力劳动，一年后视情况取出内固定钢板。,康复护理,一、翻身 翻身是脊柱患者预防压疮的重要措施。脊椎骨折的病人必须轴线翻身法，翻身时应由2

22、人或3人操作，禁止在床上拖拉患者，以维护受伤局部稳定，避免造成进一步损伤。胸腰椎骨折患者需2人协助翻身，颈椎骨折患者需3人。,轴线翻身方法,提单式翻身法： 以病人在平卧状态下向左侧翻身为例，共分5个步 骤进行: 将双层布中单放于病人身下,上缘平双肩,下缘平臀 部下端; 2名护理人员分别站在病人两侧,先协助病人将双臂放于胸前(如有颈椎损伤,则另安排1名护理人员站在病人头侧,固定病人头颈部); 2名护理人员同时握住布中单上下缘距病人躯体10 cm处,用力绷紧四角,缓慢将病人躯体抬起,避免推、拖、拉等动作造成病人皮肤擦伤和脊柱再损伤,将病人平行移至病床右侧;,轴线翻身方法,提单式翻身法： 将病人左腿

23、伸直,右腿弯曲90,站在病人左侧的护理人员双上肢跨越病人躯体,两手同时握住病人右侧布中单上下缘距病人躯体10 cm处,均匀用力将布中单拉向左边,使病人头与躯干不扭曲呈轴线侧卧于左侧,再放下布中单; 病人右侧的护理人员检查病人皮肤后在其背后放置一软枕,让病人背部至骶尾部平行斜靠在软枕上,使其胸背平面与床面呈30。 入院时即告知重要性及配合护理,康复锻炼,缩唇呼吸：缩唇呼吸的技巧是通过缩唇形成的微弱阻力来廷长呼气时间，增加气道压力，廷缓气道塌陷。病人闭嘴经鼻吸气，然后通过缩唇（吹口哨样）缓慢呼气，同时收缩腹部。吸气与呼气时间比为1：2或1：3。缩唇大小程度与呼气流量，以能使距口唇1520cm处，与

24、口唇等高点水平的蜡烛火焰随气流倾斜又不至于熄灭为宜。 有效咳痰：指导患者深吸气后屏气3秒，然后患者腹肌用力，做爆破性咳嗽，将痰咳出，有伤口者，护士应双手按压在伤口两侧。 术前即可以指导,康复锻炼,上肢运动 （1）两上肢伸直向前平举，掌心相对过头上举 （2）左右侧平举与肩平 （3）放下，两上肢平放 搭肩运动 （1）两上肢伸直置于身体两侧，掌心朝上； （2）抬起上臂，屈肘，屈腕，两手搭肩 握拳运动 （1）两上肢伸直置于身体两侧，桡侧在上 （2）紧握拳头，然后手指伸直撇开 联合运动 （1）屈肘，两手置于胸前，十指交叉互握， （2）前臂旋前，掌心朝外伸肘，使手过头上举 （3）复原。,康复锻炼,肘关节及

25、腕关节的训练：病人曲伸肘关节，旋转腕关节，防止关节僵硬。 双下肢的伸肌和屈肌的锻炼： 伸肌锻炼：病人仰卧位，伸直膝关节，用力行足背屈动作，坚持510秒后再放松，两腿交替为一组。开始时每次做1020组，每日23次，逐渐增加锻炼次数。屈肌训练，仰卧位，膝关节伸直，行足跖屈训练，每日23次，开始时每次做1020次，逐渐增加锻炼次数。,康复锻炼,踢腿运动 （1）尽量曲髋、屈膝。 踢腿使髋关节处于屈曲45位，膝关节伸直， （2） 收回小腿于屈髋、屈膝位后伸直下肢 髋关节外展运动 （1）双下肢伸直位，右腿外展45，然后内收复原,康复锻炼,腰背肌功能锻炼 是保证骨折发生后脊柱稳定性重建的主要因素。一般病人在伤后1周内可进行腰背肌的锻炼。但在脊柱骨折伴腰背肌有较严重的挫伤或撕裂伤时，其锻炼应推迟到伤后的34周。锻炼方法有仰卧位及俯卧位锻炼法。,腰背肌功能锻炼,仰卧位锻炼法 5点支撑法：患者取仰卧位,用头、双肘、双足作为支撑点,将腰、背、臀向上抬起，悬空后伸。挺起稍离开床面,维持感到疲劳