臂丛神经损伤.ppt

1、臂丛,臂丛由C5，6，7，8神经前支及T1神经前支所组成。 由C5与C6组成上干，C7独立形成中干，C8、T1组成下干，其位于第1肋骨表面，每股平均长度为1cm。 由上干与中干前股组成外侧束，下干前股组成内侧束，3个干的后股组成后侧束，束的平均长度为3cm。 各束在喙突平面分成上肢的主要神经支，外侧束分为肌皮神经与正中神经外侧根，后束分为桡神经和腋神经，内侧束分为尺神经与正中神经内侧根。正中神经内外侧两个根分别行走在腋动脉内外侧2-3cm后，在腋动脉前方组成正中神经主干。,根5（C5、C6、C7、C8、T1） 干3（上干、中干、下干） 股6（三干每干分2股，共6股） 束3（外侧束、后束、内侧束

2、） 支5（5大支神经：肌皮、正中、桡、尺、腋）,臂丛神经解剖,根5、干3、股6、束3、支5 （5 3 6 3 5）,臂丛神经解剖,斜角肌及颈长肌肌支（C58） 膈神经（C45，膈肌） 胸长神经（C57，前锯肌） 肩胛背神经（C45，肩胛提肌、大小菱形肌）,根的分支,肩胛上神经（上干，主要是C5） 锁骨下肌支（上干前股，C56）,干的分支,后束： 上肩胛上神经 胸背神经 下肩胛下神经 腋神经 桡神经,束的分支,外侧束： 胸前外侧神经 肌皮神经 正中神经外侧头,内侧束： 胸前内侧神经 尺神经 正中神经内侧头 臂内侧皮神经 前臂内侧皮神经,颈5神经根,肌皮神经,喙肱肌,肩胛背神经,肩胛肌、菱形肌,桡

3、神经,肱桡肌、肱三头肌外侧头,正中神经,旋前圆肌,臂丛神经根的功能支配：,三头肌长头、旋后肌、桡侧腕伸长肌,颈6神经根,腋神经,小圆肌、三角肌,桡侧腕屈肌,桡神经,正中神经,胸前外侧神经,胸大肌锁骨头,C5+C6 上干,上干,腋肌皮肩胛上神经,肩外展屈肘,颈7神经根,肌皮神经,肱肌,正中神经,尺侧腕屈肌,胸长神经（C5C7合成）,前锯肌,胸背神经,背阔肌,C 7,中 干,肱三头肌 背阔肌 伸指总肌 尺侧屈腕肌,桡神经,胸前内侧神经,胸大肌胸肋部,尺神经,肱三头肌内侧头、尺侧腕伸肌、指总伸肌、拇长短伸肌、拇展长肌,指深屈肌,颈8神经根,胸1神经根,正中神经,掌长肌、拇长屈肌、旋前方肌,桡神经,示

4、、小指伸肌,臂及前臂内侧皮神经,C8+T1 下干,下干,正中神经尺神经,指屈曲、指伸直、拇对掌对指,腋神经(C5-6),臂丛神经功能总结,C5: 三角肌 肩部感觉 C6: 小圆肌,肌皮神经(C5-7),C5: 肱桡肌 C6: 肱二头肌 前臂桡侧感觉 C7: 肱肌,桡神经(C5-T1),臂丛神经功能总结,C5: 肱三头肌外侧头, 肱桡肌, 上臂桡侧感觉 C6: 肱三头肌长头, 旋后肌, 桡侧伸腕长肌, 腕背桡侧感觉 C7: 肱三头肌内侧头, 桡侧伸腕短肌 伸指总肌 C8: 尺侧伸腕肌, 伸拇长肌, 拇长展肌 T1: 示、小指固有伸肌,正中神经(C5-T1),臂丛神经功能总结,C5: 旋前圆肌 C

5、6: 桡侧屈腕肌 C7: 屈指浅肌, 13指感觉 C8: 屈指深肌(包括屈拇) T1: 掌长肌, 旋前方肌 大鱼际肌(桡侧二指半) 蚓状肌(12),尺神经(C7-T1),臂丛神经功能总结,C7: 尺侧屈腕肌 C8: 指深屈肌(尺侧半) 手掌背尺侧及45指感觉 T1: 小鱼际肌 骨间肌 蚓状肌(34) 大鱼际肌(尺侧一指半),臂丛神经功能总结,上举: 冈上肌 (C5) 冈下肌 (C5) 外展: 三角肌 (C5、6),肩 关 节,伸肘: 肱三头肌 (C6、7) 屈肘: 肱二头肌 (C5、6),肘 关 节,背伸: 桡侧腕长伸肌(C5、6) 桡侧腕短伸肌 (C7) 尺侧腕伸肌(C8T1) 掌屈: 桡侧

6、腕屈肌 (C5、6) 尺侧腕屈肌(C7) 掌长肌 (C8T1),腕 关 节,指 关 节,拇指腕掌关节,拇对掌对指,正中神经 尺神经(C8、T1),指 关 节,掌指关节,伸直: 桡神经 (C8) 屈曲: 尺神经 (T1),指 关 节,指间关节,伸直: 尺神经 (T1) 屈曲: 正中神经 (C8),臂丛解剖规律,C5腋神经三角肌肩外展 C6肌皮神经肱二头肌肘屈曲 C7桡神经伸肌群肩肘腕伸 C8正中神经屈肌群腕指屈 T1尺神经手内肌拇对掌指伸直,诊 断,神经损伤的诊断要点,1、有无神经损伤 周围神经损伤是四肢损伤中常见的损伤，任何四肢损伤都应考虑神经损伤的存在，任何开放性损伤不论伤口大小和深浅都有邻

7、近神经损伤的可能，特别是闭合性损伤，更应高度警惕神经损伤的发生。为此，对每一例四肢损伤的患者都应提出有无神经损伤的问题。由于周围神经包含了三种神经纤维（运动，感觉，交感），因此任何肢体损伤同时，存在运动，感觉与交感神经障碍，均应考虑存在周围神经损伤。在三种障碍中，感觉神经障碍是判断周围神经有无损伤的重要方法。,2、神经损伤的定位诊断 一旦肢体损伤中同时存在运动，感觉与交感障碍（皮肤干燥，变色，溃疡等）则应判断是什么神经损伤，应详细的作功能检查，根据运动及感觉丧失情况进行定位诊断。,3、神经损伤的定性诊断 应根据病程，临床体征表现及神经-肌电检测结果，进行综合判断。,4、神经损伤程度与变化的动态

8、观察 有无神经损伤及损伤部位可以通过一次性检查，给予初步结论，但对神经损伤性质与程度及变化趋势往往难从一次性检查得出明确结论，应进行动态观察。即每隔一个月左右进行体征及肌电检查地结果比较，才能做出正确的诊断。,臂丛神经的临床诊断需要对患肢每个关节，每根神经，每块肌肉进行全面检查，得出正确判断后，临床上再进行下述综合分析。,臂丛神经损伤的诊断：,（症状和体征）,同样也严格遵循神经损伤的诊断原则！,此外还可以使用电生理诊断。,1、有无臂丛神经损伤 有下列情况之一，应考虑臂丛神经损伤存在： 1）上肢五大神经（腋，肌皮， 正中，桡，尺神经）中，有任何两组的联合损伤（非同一平面的切割伤） 2）手部三大神

9、经（正中，桡，尺神经）中，任何一根合并肩关节或肘关节功能障碍（被动活动正常） 3）手部三大神经（正中，桡，尺神经）中，任何一根合并前臂内侧皮神经损伤（非切割伤）。,2、确定臂丛损伤的部位 1）目的：便于手术切口及进路的选择。 2）方法：临床检查胸大肌锁骨部代表C5，C6神经根， 胸肋部代表C8，T1神经根， 背阔肌代表C7神经根的功能。,当胸大肌锁骨部正常存在 （检查方法：肩关节处前屈45度，上臂作抗阻力内收）， 则表示臂丛外侧束起始部发出的胸前外侧神经功能良好， 臂丛损伤的部位应在外侧束以下（即锁骨下部）。胸大肌锁骨部萎缩，提示上干或C5，C6根性损伤。,当胸大肌胸肋部正常存在 （检查方法：

10、肩关节处外展位，上臂作抗阻力内收） 则表示臂丛内侧束起始部发出的胸前内侧神经功能良好， 臂丛损伤的部位应在内侧束以下（即锁骨下部）。,胸大肌锁骨部正常: 外侧束以下病变 (锁骨下部) 胸大肌锁骨部异常: 外侧束以上病变 (锁骨上部),胸大肌胸肋部正常: 内侧束以下病变 (锁骨下部) 胸大肌胸肋部异常: 内侧束以上病变 (锁骨上部),锁骨上下部臂丛损伤的鉴别,当背阔肌正常存在 （检查方法：肩关节处外展位，上臂作抗阻力内收，检查者用手叩击肩胛骨下角以下部位有无肌肉收缩活动。肩胛骨下角以上地肌肉收缩常被大圆肌内收功能所干扰）， 则表示后侧束中段发出的胸背神经功能良好， 若有臂丛损伤，其部位应在后侧束

11、以下（即锁骨下部）。背阔肌萎缩提示中干损伤或C7神经根损伤。,背阔肌正常: 后束以下病变 (锁骨下部) 背阔肌异常: 后束以上病变 (锁骨上部),3、臂丛神经根干束支的定位诊断 在术前对臂丛损伤定位，除了区分锁骨上下损伤外，应进一步明确锁骨上的根或干损伤，以及锁骨下束或支损伤，具体方法应将临床检查所得地阳性体征，按上肢五大神经分类后进行组合诊断。,根干与束支的定位:五大神经组合诊断,腋 + 肌皮 - 上干 腋 + 桡 - 后束 肌皮 + 正中 - 外侧束 正中 + 尺 - 内侧束 下干,锁骨上下部臂丛损伤的鉴别,锁骨上部臂丛 = 根干部 锁骨下部臂丛 = 束枝部 锁骨部臂丛 = 股部,臂丛损伤

12、诊断,臂丛损伤诊断,臂丛神经根性损伤节前节后损伤的鉴别,病史节前 节后 创伤程度严重, 常合 较轻 多发骨折 昏迷史有 无 疼痛剧烈不痛,体征 节前 节后 斜方肌萎缩明显 (-) 耸肩受限 有 (-) Horners征剧烈 (-),臂丛损伤诊断,臂丛神经根性损伤节前节后损伤的鉴别,电生理诊断 节前 节后 SNAP 存在 消失 SEP 消失 消失,臂丛损伤诊断,臂丛神经根性损伤节前节后损伤的鉴别,术时表现 节前 节后 神经连续性 不存在 存在 椎孔附近 空虚感 可找到残 存神经根,臂丛损伤诊断,臂丛神经根性损伤节前节后损伤的鉴别,术时表现 节前 节后 锁骨下巨大 常见 少见 神经肿块 神经根形态

13、 圆球神经节 近端呈瘤状 双瓣型 远端扁平 单瓣型 倒钩型,臂丛损伤诊断,臂丛神经根性损伤节前节后损伤的鉴别,有无臂丛损伤- 二大神经组合 锁骨上下损伤区别- 二块肌肉检测 (胸大肌, 背阔肌) 节前, 节后鉴别- 二个体征的检查 (耸肩, Horner征) 节后损伤程度- 临床与肌电的配合 （部分、完全）,臂丛损伤诊断顺序,1、腋神经损伤： 临床表现：三角肌萎缩，肩关节外展受限 单纯腋神经损伤其损伤平面在支以下；腋神经合并桡神经损伤，其损伤平面在后侧束；腋神经合并肌皮神经损伤其损伤平面在上干；腋神经合并正中神经损伤其损伤平面在C5根部。,五大神经损伤的诊断（最重要的规类诊断）,2、肌皮神经损

14、伤： 临床表现：肱二头肌萎缩，肘关节屈曲受限 单纯肌皮神经损伤，其损伤平面在支以下；肌皮神经合并腋神经损伤，其损伤平面在上干；肌皮神经合并正中神经损伤其损伤平面在外侧束；肌皮神经合并桡神经损伤，其损伤平面在C6神经根。,3、桡神经损伤： 临床表现：肱三头肌，肱桡肌及腕伸，拇伸，指伸肌萎缩及功能受限 单纯桡神经损伤其损伤平面在支以下；桡神经合并腋神经损伤，其损伤平面在后侧束；桡神经合并肌皮神经损伤，其损伤平面在C6神经根；桡神经合并正中神经损伤，其损伤平面在C8神经根。,4、正中神经损伤： 临床表现：屈腕及屈指肌，大鱼际肌萎缩萎缩，拇指及手指屈曲及拇指对掌功能受限，第1-3指感觉障碍 单纯正中神

15、经损伤，损伤平面在支以下；正中神经合并肌皮神经损伤，损伤平面在外侧束；正中神经合并桡神经损伤，损伤平面在C8神经根；正中神经合并尺神经损伤，损伤平面在下干或内侧束。,5、尺神经损伤： 临床表现：尺侧腕屈肌萎缩，小鱼际肌，手内部肌包括骨间肌及蚓状肌，及拇内收肌萎缩，手指内收，外展受限，指间关节伸直受限，手精细功能受限，第4-5指感觉障碍 单纯尺神经损伤，损伤平面在支以下；尺神经合并正中神经损伤，损伤平面在下干或内侧束；尺神经合并桡神经损伤，损伤平面在胸1神经根。,神经损伤的治疗原则,（一）早期正确诊断掌握“黄金时机”,神经损伤后其再生能力与修复时间关系十分密切，伤后13月内是神经修复“黄金时期”

16、，延误诊断，预后较差。,（二）明确神经损伤的性质，决定治疗方案,神经振荡：通常保守治疗即可痊愈； 神经轴索断裂：有自行恢复的可能，但在轴索断裂之间出现血肿压迫或纤维组织伸入则难易自行恢复； 神经断裂：必须进行手术探察。,（三）正确掌握手术适应症,急诊与早期手术探查： （1）开放性损伤，估计神经已断裂，不可能自行恢复者，应尽早行神经探查； （2）闭合性神经损伤观察一定时间后（一般3个月），无再生的表现，应行手术探察； （3）经过保守治疗，虽恢复部分功能，但停留再一定的水平，经3个月间隔不再好转而主要功能无恢复者，应行手术探查； （4）神经手术后按神经生长速度计算1mm/d，功能未恢复者应重新探察

17、神经吻合口； （5）神经手术后，神经再生再骨纤维道有受阻表现者。,晚期手术指征： 损伤后12年患者有以下情况时可进行手术： （1）丧失的神经主要功能未恢复，或恢复不满意者，肌肉萎缩明显者应作功能重建术； （2）神经损伤虽已数年，肢体主要功能未恢复，而肌肉无明显萎缩时，仍科考虑神经手术探查； 神经损伤或修复后，功能恢复不佳而有下属情况，即使时间超过2年者，亦可手术探查：功能曾有恢复，但进展突然停止者；伴有与神经损伤有关的疼痛者。,（四）神经手术注意事项,1、无损伤技术： （1）止血带的应用 （2）手术放大镜或显微镜的应用 （3）纤维器械及缝线的应用 （4）创面持续保持湿润 （5）术区充分止血 2

18、、由正常向病变方向游离 3、神经吻合口断端应彻底清除病变组织，吻合断端无张力，良好的血供,术前准备 除一般术前常规检查外，臂丛损伤患者尚应作如下特殊检查以利手术方法地选择及并发症的防治。,X线胸透与胸片了解膈肌活动及抬高情况： 膈神经是臂丛根性撕脱伤手术治疗中最有效的移位神经，移位后效果与膈神经功能状态有直接关系，严重臂丛损伤常伴有膈神经损伤，因此术前应有正确判断。并观察肋骨，肋间隙情况。,肺功能测定： 对选择多组神经移位病例术前应了解肺功能状态，对选择手术方式有重要意义，膈神经移位后早期均有不同程度的肺功能影响，这些影响虽不产生临床症状，但对肺功能已有损害者，特别需同时进行多根肋间神经移位者

19、，更应谨慎。常规作如下肺功能检查：呼吸道通气量（VC），总肺活量（TLC），肺功能残气量（FRC），最大呼吸量（MVV）。,斜方肌功能状态的测定： 斜方肌由副神经支配，副神经也是临床常用的移位神经，其功能状态可通过如下方法测定： 1）耸肩功能：观察患者耸肩时肩部的抬高水平及斜方肌与肩胛提肌的双重收缩是否出现皱纹。 2）电生理检查：有否失神经电位。,手术方式,（一）神经松解减压术（最多的！）,手术指征： 临床检查神经损伤呈部分性，神经功能部分存在或以受压为主因地神经损害。 在肌电检测中以神经传导速度减慢为主要表现。 手术时发现神经连续性存在，无明显神经瘤。 术中刺激神经病变的近端，以远端肌肉有收

20、缩反应。,（二）神经缝合术,手术指征： 临床检查神经损伤呈完全性，神经支配地主要功能丧失。 肌电检查显示神经传导速度完全消失。 术中发现神经连续性中断或虽存在但病变部位呈神经瘤样改变。 术中电刺激病变近端的神经，远端无任何反应。 病变神经切除后两断端可在无张力条件下缝合或神经缺损是神经干直径4倍以内。,(三)神经移植术,手术指征： 神经损伤呈完全性，临床肌电检测表现及手术中发现均呈完全性神经损伤表现。 神经病变切除后神经缺损是神经干直径的4倍。,（四）神经干支劈开术 （五）神经移位术 （六）神经植入术,神经损伤的一般治疗方法,第一、二度病变的神经损伤，早期以保守治疗为主，应用神经营养药物（Vi

21、t B1、B6、B12、Vit Bco，弥可宝等），损伤部位进行理疗，如电刺激疗法，红外线，磁疗等，患肢进行功能锻炼，防治关节囊挛缩，并可配合针灸，按摩，推拿，有利于神经震荡的消除，神经粘连的松解及关节松弛。观察时期一般在3个月左右。,应注意： 1、感觉丧失的保护； 2、疼痛的治疗； 3、肿胀的防止； 4、积极的康复治疗。,术后处理 臂丛松解减压术后上肢固定3d，神经移植固定3周，神经修补固定6周，应用神经营养药物。拆除石膏后，患肢应进行功能锻炼，防治关节囊挛缩，神经缝合处进行理疗，防治神经缝合处瘢痕粘连压迫，并应用神经电刺激疗法刺激神经再生。每3个月进行肌电图检查，以了解神经再生情况。,在观

22、察期间特别注意下列问题处理：,1、感觉丧失的保护 对C5-7根性损伤，虽然手的功能基本存在，但拇，示指感觉存在障碍，对手的精细功能也有一定的影响。C8，T1根性损伤，虽拇，示指感觉功能基本存在，但手的功能基本丧失，第4-5指感觉也消失，易受进一步损伤如碰伤或烫伤。在失神经支配的皮肤损伤后修复较困难，因此必须保护失神经支配的皮肤，可穿戴防护手套，训练用健手试探接触物体温度的习惯，经常涂用油脂性护肤霜。,2、疼痛的治疗 虽然臂丛损伤患者较少发生严重的疼痛，但一旦发生疼痛，治疗也较困难，这种疼痛一般呈灼性痛，在枪弹伤及部分根性撕脱伤患者中较多见。取出神经中弹片，切断部分损伤的神经及神经瘤，重接神经缓

23、解这类疼痛为主要方法。臂丛神经封闭，颈交感神经封闭及手术切除，以及针灸，各类止痛药物的应用仅短暂缓解疼痛。,臂丛神经损伤后疼痛,臂丛神经损伤后疼痛诊断：有明确上肢、肩部、锁骨的暴力外伤史，一般为单侧，可为加速伤或减速伤；或肩部局部放疗史；医源性臂丛神经损伤；以及肿瘤侵犯等。患者主诉患侧臂丛神经支配区域自发性疼痛，可为持续性或间歇性疼痛，多为刀割样、过电样、烧灼样疼痛，部位固定，一般向上不超过肩部，向下不超过腋窝，疼痛程度剧烈，且与情绪、气候变化、疲劳等有相关。NSAIDs类药物一般无效，抗惊厥药如卡马西平、加巴贲丁对部分患者有一定效果。臂丛神经阻滞一般对疼痛无效。患者有全部或部分的臂丛神经功能缺失症状群（上肢的运动、感觉），可合并同侧Horners征。典型颈椎MRI可见患侧下颈髓区域萎缩，神经根缺失，脊髓前角后角扩大。,臂丛神经损伤后疼痛,药物治疗：抗惊厥药物： 卡马西平：按照小剂量、逐渐增量