护理病案讨论.ppt

1、,LOGO,护理病案讨论,第十届康复专科护士 神经康复小组,增加护理人员对疾病的认识 提高护理人员专业技术水平 分析存在问题总结护理经验,讨论目的,病史介绍,患者：吕冬冬 性别：男 年龄：28岁 入院日期：2017-03-28 入院诊断：1：颅脑外伤术后 2：继发性癫痫 主管医生：何竟,主要病情 患者因“车祸伤后四肢活动障碍伴言语不能50+天”入院 患者于两个月以前发生车祸，当时意识不清，头部出血，双侧髋臼粉碎性骨折，立即被家属送往绵阳市富临医院行“颅内血肿清除术，骨瓣去除术”，“双侧髋臼骨折切开复位钢板螺钉内固定术”术后给予对症支持治疗。线患者四肢活动障碍、肢体僵硬、言语不能、低热、饮水呛咳

2、，为求康复治疗，故来我院,入院查体: T:37.2 p:106次/分 R:20次/分 BP:144/117mmHg 神志睁眼昏迷，平车送入病房，认知功能障碍，失语，查体欠配合，双侧瞳孔等大等圆，直径约2MM，光反射迟钝，颈抗弱阳性，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，四肢肌张力高，肌力无法查，四肢无自主运动，双侧腱反射亢进，四肢肌肉萎缩，双踝呈趾屈状，双手呈握持状，气切伤口已愈合。,入院护理评估 BI指数:20分 跌倒危险评估：6分 压疮危险评估：12分 入院后出现四肢抽搐，进食差，给予镇静、吸氧、心电监护安置胃管管喂饮食等对症处理，目前患者生命体征平稳、未见抽搐、四肢关节活动度严重受限伴肌张力

3、严重增高，管喂饮食无呛咳，给予外接尿袋小便呈淡黄色，大便给予开塞露后能每日一次。,治疗措施,目前给予一级护理、病危、鼻饲流质饮食 开浦兰0.5 g Bid 巴氯芬片10毫克tid 丙戊酸钠片 0.4gtid 左乙拉西坦片 0.5g qd 康复治疗：高压氧舱治疗 、有氧训练 、矫正训练 、呼吸训练 、偏瘫(中风)基础手法等,阳性体征及阳性检查结果,阳性体征：四肢肌张力高，肌力无法查，四肢无自主运动，双侧腱反射亢进，四肢肌肉萎缩，双踝呈趾屈状，双手呈握持状 阳性检查结果：头部CT（2017.3.17绵阳市中心医院）提示：脑外伤术后改变，额颞顶部颅骨缺损。骨盆CT提示：双侧髋臼粉碎行骨折，折线累及双

4、侧髋关节面。肺CT提示:双肺下叶创伤性湿肺，肺感染；C-反应19.80mg/L降钙素原0.17ng/ml，白蛋白 39.0 g/L， D-二聚体 1.52 mg/l FEU ；彩超提示：左侧贵要静脉前臂段血栓,护理诊断及措施,1、躯体移动障碍 与四肢肌张力增高有关 Q2h给予翻身、被动关节活动，注意动作轻柔，避免拖拉等动作，并向家属讲解翻身的目的及注意事项，教会家属翻身技巧。 2、意识障碍 与脑损伤有关 嘱医嘱用药、心电监护、吸氧，密切观察生命体征、瞳孔大小及对光反射，有无肢体抽搐等病情变化，保持呼吸道通畅，做好安全防护措施。 3、自理能力缺陷 认真落实晨晚间护理、生活护理及各项基础护理,护理诊断及措施,4、营养失调 低于机体需要量 与不能自主进食有关 遵医嘱安置胃管，请营养科会诊，制定饮食计划，按时管喂，动态观察患者营养指标。 5、潜在并发症皮肤完整性受损的危险肺部感染 保持床单位整洁、干燥，按时翻身拍背、使用气垫床、加强营养、必要时给予吸痰。,讨论问题,1、病