糖尿病足坏疽的系统综合治疗策略

1、糖尿病足坏疽的系统综合治疗策略,天津中医药大学第一附属医院 血管疮疡外科 王军 张庚扬 杜钰生 张学勇 马红莲 胡承晓 张光磊 李云平 矫浩然,11月14日世界糖尿病日,糖尿病足坏疽的定义是：糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和（或）深部组织的破坏。 属于中医“消渴”、“脱疽”范畴 是糖尿病的严重并发症，也是糖尿病患者致残、死亡和能力丧失的一个主要原因 患者将近2亿，约15的糖尿病患者将在其生活的某一时间发生足溃疡或坏疽 （5-10年高发）,专科专病发展,80年代后期开始糖尿病足坏疽临床研究 1993年中西医结合治疗重症糖尿病足坏疽课题先后被评为国家级

2、科研成果、中国“八五”科学技术成果 1994年获天津市卫生局科技进步二等奖,1995年获天津市科技进步三等奖。 于1998年我科定为天津市首批重点专科， 2003年市糖尿病足重点专病基地验收合格,科研、获奖,通脉散 1997年糖尿病足坏疽细菌学调查及中药外治的临床研究2000年获天津市科技进步三等奖 1999年坏死性筋膜炎中西医结合治疗获天津市科技进步三等奖,国家、省市级课题,2003.10 糖尿病足辨证分型与病理学研究 2004.10 糖尿病足的病理、分子机制与中医辨证分型相关性研究 2004.9 生肌橡皮膏治疗糖尿病大鼠难治性溃疡的作用机制研究 2003.12 消疽口服液改善糖尿病足坏疽微

3、血管病变临床研究 2006.10 减低组织糖毒性对糖尿病溃疡促愈作用及中药干预研究,临床分度法,轻度： 患足趾端坏死，足趾软组织感染，皮肤出现溃疡，无肌腱坏死及感染。无全身感染中毒症状。 中度： 患足足背及足跖部软组织坏死及感染，足趾坏死或出现趾骨骨髓炎。部分肌腱坏死、感染。全身中毒症状较轻。 重度： 患足足背及足跖部出现坏死及肌腱坏死感染，出现趾骨或跖骨、跗骨骨髓炎。全身感染中毒症状明显。,中医辨证分型,气阴两虚型：治则:益气养阴、和营解毒 消疽号方 湿热毒盛型：治则:清热利湿、和营解毒 消疽号方 气血两虚型：治则:补益气血，和营解毒 消疽号方,细菌学调查,致病菌特点：混合感染，兼性厌氧，协

4、同致病，外源、内源性感染兼具 需氧菌中以革兰阴性肠杆菌占主导地位，以铜绿为代表的假单孢菌有上升趋势 厌氧菌中以毒性较强的有荚膜梭菌居首位，以往常见的类杆菌占第三位 ，有芽孢梭菌、杆菌也占相当比例 真菌感染有上升趋势。,耐药性分析,革兰阴性需氧菌对内酰胺类抗生素已普遍耐药，复方制剂敏感率不足30% 对头孢一代耐药95%，头孢三代耐药70% 碳青酶烯类的亚胺培南耐药25.5%，最低 厌氧菌中对甲硝唑及氯洁霉素敏感率仅为5%，即耐药率已高达95% 真菌耐药率较低,5年后致病菌变化,革兰氏阴性杆菌 59.4%，略有下降 革兰氏阳性球菌21.1%，略有上升。40%对甲氧西林青霉素耐药 真菌占19.6%，

5、其中对大扶康耐药 23.6% 细菌感染及耐药性产生是我们应给予足够重视的问题 细菌感染与中医辨证分型有一定相关性 外用剂丹黄消炎液 ：清热解毒，消肿止痛,局部病灶的处理,清创缝合病灶局限足趾，或干性坏疽 清创不缝合病灶未局限于肢端，侵及范围大，湿性或混合性坏性坏疽 分次清疮 ，通畅引流 对于坏死、感染肌腱 的处理 中药膏剂、掺剂分期外治 点状植皮 、中药外敷,中药外治机理的研究,国家自然科学基金课题 生肌象皮膏治疗糖尿病大鼠难治性溃疡的作用机制研究病理形态学 促进巨噬细胞的激活 ，减轻炎症反应 刺激新生血管形成 ，促进早期肉芽形成 晚期纤维细胞增多，胶原纤维形成 淋巴细胞多，调动创面局部的免疫

6、作用 使血管通透性降低，促进血管化的形成,辨证分型与病理结构相关性,国家自然科学基金 糖尿病足辨证分型与病理学研究及糖尿病足辨证分型与分子生物学、病理相关性研究 从截肢标本取中、小血管，神经，肌肉标本，研究病理学和相关分子生物学指标与中医辨证分型的关系 骨骼肌、神经的微血管表现为糖尿病微血管病变 无细胞性微血管 骨骼肌中多种细胞是 “葡萄糖毒性”作用的靶细胞,骨骼肌多种细胞的 “葡萄糖毒性”,共性：微血管表现基底膜增厚，血管腔变形、狭窄，内皮细胞结构不清功能不良，胞饮泡多，胞内细胞器少等表现 气阴两虚型血管附近有巨噬细胞存在，提示炎性反应参与 脉络热毒型组肌纤维大片降解，剩余结构不清，损伤更重

7、，,神经的超微结构改变,共性：均有神经束膜下水肿，轴索内的微丝、微管排列紊乱 ；出现髓磷体，提示自由基释放，使氧化-抗氧化平衡失调 气阴两虚和气血两虚型间质小血管狭窄，基底膜增厚，有髓神经和无髓神经都有损伤出现，雪旺细胞部分降解 脉络热毒型小血管不易找到，雪旺细胞多表现为全部降解,胫后动脉的超微结构,共性：均有内膜损伤，胞质内多胞饮泡，内膜均表现为粥样硬化。中膜都出现钙化的斑块 脉络热毒型：中膜层胶原纤维和弹力纤维增生明显，在平滑肌胞质内有许多吞噬泡存在，有的细胞可见到核附近存有吞噬泡融合而成的较大的块的低密度电子区域。说明脉络热毒型炎性反应更重,西医治疗与局限性,药物：控制血糖、基础调理、改

8、善脏器功能； 抗炎、 扩血管、祛聚、调脂 检查： DSA、CTA、MRA、血管多普勒、ABI 手术： 腰交感神经阻断术、大网膜移植术、静脉动脉化、以及人工血管转流术、微创介入球囊扩张、支架置入术适应症掌握 但部分患者因为各种原因，无法通过手术或介入治疗等方法实现再血管化，经各种药物治疗后，仍反复出现肢端缺血及坏疽症状,中药配合自体骨髓单个核细胞移植治疗下肢慢性缺血的研究,首家获得批准进行干细胞移植临床研究 应用体会6-12月后的中远期疗效逐渐显现 益气活血中药内服及输液，配合自体骨髓干细胞（单个核细胞）移植观察认为：其有诱导分化、促进血管新生、缓解疼痛、促进伤口愈合等积极作用,讨 论,对糖尿病足坏疽的形成和发展的认识不局限于消渴与脱疽的结合,而综合治疗的研究已