（参考课件）化学生物免疫细胞因子炎症介质病理.ppt

1、化脓性脑膜炎,黔南州医院儿科教研室,1,概 述定义：各种化脓菌引起的以脑膜炎症为主的中枢神经系统急性感染性疾病。好发年龄： 90%5岁，尤其1岁 发病季节：多见于冬春季节； 传播方式：主要是呼吸道分泌物、飞沫传播。临床特点：以发热、呕吐、头痛、抽搐、意识障碍、脑膜刺激征和脑脊液化脓性改变为特征病死率：5090%降至10%致残率：存活儿的1/3,2,病 因 病原菌 机体的免疫与解剖缺陷,3,病原菌 常见致病化脓菌有：脑膜炎双球菌、 流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、金黄 色葡萄球菌等。 病原菌种类随年龄不同而异：,4, 新生儿2个月：革兰氏阴性杆菌多 见，如大肠杆菌、绿脓杆菌。其它B族 溶血性链球菌、金

2、黄色葡萄球菌。 2个月12岁：流感嗜血杆菌、肺炎 链球菌、脑膜炎双球菌。 12岁：脑膜炎双球菌、肺炎链球菌。,5,机体的免疫与解剖缺陷 免疫方面：1.自身免疫系统不健全， 免疫力低下：如免疫球蛋白、补体、备解素系统缺陷； 2.先天免疫缺陷病3.长期应用激素类药物，免疫抑制剂 解剖方面： 1.先天性畸形：先天性解剖异常：皮肤窦道、脑脊膜膨出； 2.后天性,6,1免疫力低下： 以Ig为例,2. 屏障功能差： 如BBB 生后3月发育，1岁才接近成人。,7,脑脊膜膨出,8,感染途径,上呼吸道,消化道 皮肤粘膜 新生儿脐部,血循环,血脑屏障,中耳炎 乳突炎 副鼻窦炎,邻近器官,蔓延扩展,穿通性脑外伤 先

3、天性畸形,直接侵入,脑膜,9,血行播散 （上感、腹泻）,邻近组织感染 中耳炎、乳突炎、鼻窦炎,先天畸形 脑脊髓膜膨出、皮毛窦、脑脊液鼻漏,脑及脑膜,10,流行病学90%以上发生在出生1个月-5岁之间 主要传播途径：呼吸道 发病季节： 脑膜炎双球菌所致的流脑在冬末春初，各 年龄阶段均可发病。 B型流感嗜血杆菌脑膜炎多见于冬季，多 见2个月-2岁的小儿。 肺炎链球菌脑膜炎多见于冬季，1岁多见,11,病 理 复习 1.脑膜三层结构 2.脑脊液循环,12,脑的被膜硬脑膜：硬脑膜窦，脑的静脉直接注 入窦内。蛛网膜：蛛网膜颗粒，回吸收脑脊液软脑膜：脉络丛，产生脑脊液。,13,14,15,室间孔,第脑室,第

4、脑室,中脑 水管,脑脊液产生、循环途径,脉络丛,正中孔,外侧孔,蛛网膜粒,上矢状窦,【蛛网膜下腔】,脉络丛,脉络丛,侧脑室,4/5珠网膜颗粒吸收 1/5脊髓血管吸收,16,化脑的病理改变 1.化脑主要累及部位：蛛网膜及软脑膜 2.大脑表面和脊髓被一层脓液所覆盖，蛛 网膜下腔充满炎性渗出物。 3.血管病变有血栓形成，血管壁坏死破裂 出血脑细胞缺氧缺血、死亡、梗塞 4.炎症累及脑实质，可引起神经细胞变性 坏死，发生脑膜脑炎。,17,5.炎症累及位于颅底部的下丘脑及垂体，引起 抗利尿激素异常增加加重脑水肿6.桥静脉栓塞性静脉炎硬膜下积液7.蛛网膜颗粒粘连萎缩交通性脑积水 炎症或脓块阻塞室间孔、大脑导

5、水管梗阻性脑积水 8.颅神经受损:常见、对颅 神经。此外，运动神经，感觉神经均可受累,18,并发症及后遗症病理学 硬膜下积液（积脓）； 脑积水：交通性，非交通性 脑室管膜炎 脑性低钠血症 各种神经功能障碍（失听、视力减 退、智低、瘫痪、癫痫等）,19, 硬膜下积液 （积脓）； 脑积水： 非交通性， 交通性 脑室管膜炎 脑性低钠血症 各种神经功能障碍,20,发病机制,细菌侵袭力及毒力： 荚膜；细胞壁(肽聚糖/胞壁酸)；脂多糖 炎性介质：TNF-,IL-1,/PAF,PGE2 多形核中性粒细胞,21,细菌,蛛网膜、软脑膜炎症,发热、脑膜刺激征,充血 水肿 脓性渗出,炎症侵及脑实质 炎症侵及颅神经

6、炎症侵及脑室膜,颅压增高,头痛 呕吐 囟门膨隆 惊厥 脑疝,阻塞 粘连,脑积水 硬膜下积液 或积脓,后遗症,聋、瞎、痴、癫、瘫,脑室管膜炎,22,前驱感染 菌血症 脑膜、侧脑室脉络丛 邻近组织感染 CSF、珠网膜下腔繁殖 释放炎性介质（TNF、IL-1） 软脑膜、珠网膜炎症反应 脑水肿 脑血管病变 颅内压 神经损伤 并发症,23,细菌成分,单核巨噬细胞,内皮细胞,IL-1,TNF, IL-1,PGE2,内皮细胞白细胞相互作用,BBBP,内皮损伤,凝血链活化,血栓形成,PAF,血管源性水肿,颅内压,脑血流,CSF蛋白,CSF细胞,CSF循环吸收受阻,细胞毒性水肿,间质性水肿,CSF糖,CSF乳酸

7、,脑缺氧,PLT激活因子,前列腺素,(TNF 肿瘤坏死因子 IL白细胞介素),24,细胞因子诱导的炎症反应 脑脊液无菌 后仍 持续存在 后遗症的原因之一,25,临床表现,上述表现在各种化脓菌引起的化脑都可以出现,但症状典型与否在很大程度上取决于患儿的年龄,感染中毒症状,颅内压增高症状,脑膜刺激症状,特别要注意幼婴和新生儿化脑,26,临 床 表 现 各种细菌所致化脑的临床表现大致相仿 起病 非特异性表现 神经系统表现,27,起病：骤发起病、亚急性起病；大多急性起病。非特异性表现： 发热，上呼吸道感染症状，食欲下降，喂养困难等。 小婴儿：易激惹，面色青灰，烦躁不安，双目凝视。,28,神经系统表现1

8、. 脑膜刺激征：颈抵抗（neck stiffness） 布氏征（Brudzinski ） 克氏征（Kernig ） 2. 颅内压升高：头疼、呕吐，小婴儿有前囟 饱满、颅缝增宽，严重者可致脑疝，甚至 呼吸、 循环衰竭。3. 惊厥：20%-30%患儿出现惊厥，可以是一侧肢体，也可是全身性的，伴意识状态的 改变。,29,4. 意识障碍：嗜睡、反应迟钝、昏迷5. 局限性神经系统体征：面瘫、失明、肢体 瘫痪等。6. 视乳头水肿：提示可能已有颅内脓肿、硬 膜下积脓或静脉窦栓塞等发生。,30,新生儿和3个月幼婴不典型表现,发热不明显/体温不升，败血症样表现 惊厥不典型：凝视、小抽动 颅高压不明显：吐奶、尖叫

9、、颅缝增宽 脑膜刺激征不明显,31,32,并发症 硬膜下积液 ADH异常分泌综合征(脑性低钠血症) 脑室管膜炎 脑积水 各种神经功能障碍(耳聋、失明、智力低下、癫痫等）,33,（一）硬膜下积液 正常婴儿2ml或 蛋白定量0.4g/L，可诊断硬膜下积液。 重症者积脓，涂片及培养得致病菌。 发生率：主要发生于婴儿，46月多见， 1岁后很少见。 一般报告发生率30%，但其中8590可无症状；若常规穿刺，可达50%或更多。 流感嗜血杆菌45%；肺炎球菌30%；流脑9%。,34, 硬膜下积液的诊断： （1）典型病史：经合理规则治疗，病 情不能按预期好转，或一般情况好 转后再次发热（体温不退或退而复升）

10、； （2）进行性颅内压增高的表现：前囟饱满、头围增加、惊厥等； （3）CSF好转、但症状反加重者； （4）颅骨透照试验：光圈增大或不均匀 （5）B超；头颅CT确诊； （6）诊断性穿刺。,35,颅骨透照试验,36,37,38,（二）抗利尿激素异常分泌综合征发生率30%-50%。主要由ADH的分泌异常。临床表现：少尿、浮肿、肌张力低下；低钠惊厥，意识障碍，甚至昏迷。,39,ADH异常分泌 脑性低钠血症 3050% 炎症累及 下丘脑、垂体后叶 ADH不当分泌 低钠血症、血浆渗透压 加重脑水肿， 惊厥、意识障碍、昏迷等,40,（三）脑室管膜炎 多见于G-杆菌感染且诊治不及时的患儿。以下情况要考虑此并发

11、症：（1）发热持续不退。（2）惊厥频繁，前囟饱满。（3）头CT可见脑室扩大。（4）侧脑室穿刺：脑室液 WBC 5010 6/L 糖1.6mmol/L 蛋白 0.4g/L,41,（四）脑积水 新生儿、小婴儿多见非交通性：炎症分泌物阻碍脑脊液循环 交通性：炎症累及蛛网膜颗粒等致脑脊液重吸收障碍 表现 早期颅内压增高的表现。 典型的面征：额大、面小、落日眼。 头大，头皮静脉扩张，颅缝裂开，叩诊 为破壶音。 头CT可证实：进行性脑室扩张。,42,43,（五） 其它脑脓肿、脑血管炎、颅神经受损，耳聋、失明、瘫痪、癫痫及智力障碍等。,44,实验室检查 1.血常规2.脑脊液检查：确诊主要通过脑脊液的检查3.

12、其他检查,45,血 象 WBC：（2040）109/L 明显升高 分类：N 8090%。 严重感染或新生儿可不升高，甚至下降。,46,脑脊液检查 常规、生化、病原学检查,47,CSF确诊的重要依据 1. 压力,WBC计数: 增多，1000106/L N为主,3. 生化： 蛋白 : 1.0g/L,糖 : 1.1 mmol/L (血糖50%),氯化物 : 110 mmol/L,2. Rt：外观: 浑浊，米汤样，脓性,48,4. 沉渣涂片染色、细菌培养加药敏,涂片找病原菌是早期、快速、简便、实用的方法，阳性率7090% 细菌培养应争取在抗生素治疗之前，并注明细菌培养阳性时作药敏试验以指导临床用药。,

13、49,CSF中某些成分的检查 LDH：明显升高，同功酶LDH4、LDH5升高；LDH值的改变可能与粒细胞有关，能反应脑膜炎的轻重。 乳酸：正常平均值159mg/L，350mg/L为细菌性脑膜炎诊断标准。 免疫球蛋白：化脑IgM明显增高，30mg/L基本可排除病毒感染，但某些肺炎链球菌脑膜炎IgM增高不明显，相反有些腮腺炎脑炎IgM反而增高。,50,CSF不典型需考虑以下情况,51,几种主要颅内疾病的脑脊液改变,52,其它检查 免疫学检查：免疫电泳法快速检查病原菌测定脑脊液中CRP、TNF（肿瘤坏死因子 ），化脑时升高。 血培养：可帮助明确病原菌。对新生儿 意义较大。但不一定获阳性结果。 头颅C

14、T：当出现局灶性神经系统体征或乳头明显水肿，为了明确是否有并发症存在时才考虑作CT检查。皮肤瘀点涂片找菌：脑膜炎双球菌诊断方法之一,53,诊 断 病史 临床表现 实验室检查 CSF检查是诊断化脑最可靠的依据 注意：婴儿、新生儿和不规则治疗后化脑的不典型表现。,54,以下情况应禁忌或暂缓腰穿检查 穿刺局部皮肤感染。 严重的心肺功能不全及休克需 紧急抢救者。 颅内压增高明显，特别是有脑 疝先兆者。明显颅高压者可静滴20%甘露醇30分钟后，行腰穿检查。,55,鉴别诊断 1.脑膜炎双球菌脑膜炎 2.病毒性脑膜炎 3.结核性脑膜炎,56,1.脑膜炎双球菌脑膜炎 简称流脑，系国家法定乙类传染病。 本病有流

15、行性，发病季节冬末春初。 起病急骤，来势凶猛，迅速进入休克状 态。皮肤有出血点及瘀斑。且可早期发 生DIC 。 CSF类似化脑，外观呈米汤样，细菌学 检查确诊。,57,2.病毒性脑膜炎 有病毒感染史，全身中毒症状不重。 CSF：Rt：外观清亮，细胞数正常或轻度 升高（150106/L），分类以L为主生化：蛋白正常or稍高，糖、氯化物含量正常细菌学检查正常。,58,3.结核性脑膜炎 起病缓慢，常有结核接触史，可发现 结核病灶，可有结核中毒症状，PPD阳性 CSF ：外观毛玻璃样，静置24小时有网状薄膜产生 Rt：细胞数500106/L，分类以L为主生化：蛋白升高，糖降低明显，可测不出，氯化物降低

16、抗酸染色可找到结核菌。,59,治 疗 抗生素治疗 对症及支持治疗 并发症的治疗,60,（一）抗生素治疗1.用药原则2.病原菌未明的初始治疗3.病原菌明确的治疗,61,用药原则 早期、足量、足疗程、合理联合用药静脉给药选择血脑屏障通透性好的抗生素，透入脑脊液浓度较高的抗生素，以杀菌剂为优选。,62,病原菌未明的初始治疗1.氨苄青霉素：300mg/Kg/d,ivgtt 青霉素： 4080万u/Kg/d, 2.氨苄青霉素：300mg/Kg/d, 氯霉素： 50100mg/Kg/d,63,如果耐药：3.头孢曲松: 100mg/Kg/d4.头孢噻肟钠: 200mg/Kg/d5.万古霉素： 60mg/Kg

17、/d 以上治疗如病原菌始终未明应使用10-14天,如疗效不佳，应注意除外颅内合并症,64,病原菌明确的治疗,65,在抗生素治疗过程中，要结合脑脊液检查结果及时调整治疗方案。,66,（二）对症及支持治疗 1. 维持水电解质平衡，保证充足热量 病初限制液体入量4050ml/kg/d，低渗溶液，以后逐渐增至6080ml/kg/d。 边补边脱原则。 2.及时处理高热、惊厥及休克 3.及时处理颅压增高： 20%甘露醇12g/kg/次，q46h 监测生命体征，观察R、瞳孔、意识改变,67,关于激素的应用,肾上腺皮质激素可抗休克，减轻脑水肿，抗纤维素性粘连，减轻蛛网膜下腔的炎症反应，从而减少并发症及后遗症。但又可仰制免疫力，减少抗生素向蛛网膜下腔内的渗透，故一般可不用，仅对病情严重的病例使用，以减轻因抗生素快速杀菌所产生的内毒素对细胞因子调节的炎症反应的促进作用，有利于退热，一般使用23天。 地塞米松0.30.5mg/kg/次,68,并发症的治疗,1.硬膜下积液：少量自行吸收，量多反复穿刺放液。一般一侧放液15ml/次，两侧不超过30ml。