个案回报汇报.ppt

1、个案汇报,一例乳腺癌肺转移 伴癌性伤口患者的护理,个案介绍,患者的一般信息 姓名：顾 x 职业：退休 性别：女 年龄：50岁 诊断：左乳癌改良根治术后双肺转移、腋窝淋巴结、胸膜转移,病史简介,2014.04 确诊左乳浸润性癌III级，Her(3+),多次化疗、放疗，肺、胸膜、腋窝淋巴结转移 2016.09 胸壁转移性结节，自服拉帕替尼 2017.02 咳嗽不适，B超：大量胸腔积液，胸腔穿刺引流，香菇多糖灌注 03.02 口服VP-16，胸水控制可 03.06 上呼吸道感染 03.08 胸闷、咳嗽加重入院 既往史、家族史：无 过敏史：医用黏胶过敏,体格检查,T36.5 脉搏80次/分， 呼吸20

2、次/分， 血压120/75mmHg 左乳癌根治术后，左胸壁多发结节(详见护理评估),辅助检查,03-09糖蛋白抗原153 142.10U/ML 03-16胸部CT平扫左乳癌术后、双侧胸腔包 裹性积液，双肺转移 03-18血常规白细胞计数2.4*109/L，嗜中性粒细胞绝对值1.3*109/L,治疗经过,个人一般情况：跌倒/坠床评分4分，自理能力Barthel评分90分， 深静脉血栓Autar评分9分 认知情况：缺乏伤口护理相关知识 睡眠情况：夜间睡眠约2h 心理情况：SAS评分70分（中度焦虑） ，SDS评分65分 呼吸道情况：呼吸20次/分，刺激性干咳发作频率4次/时,咳少量白色粘液样痰。,

3、护理评估,护理评估,导管情况： 右贵要PICC管，内置37cm,外留4cm，穿刺点皮肤正常，敷料外观正常，左右臂围相同；左、右胸腔引流管各一根，均置入14cm，外露6cm，导管评分4分 伤口情况： 03.08左胸壁皮肤10cm*12cm散在结节 伴焦痂，伤口处疼痛，NRS评分3分 03.14焦痂脱落10cm*12cm,100%黄色， 中等量渗液，NRS评分3分，无恶臭,护理计划,护理计划,护理重点,癌性伤口的护理,癌性伤口反复发作 缺乏伤口护理相关知识 对医用黏胶过敏，担心换药问题,原因分析：,磺胺嘧啶银乳膏1,2,优拓+棉垫,减少渗液,二、减少渗液的发生,活血化瘀、止血凝血、消肿止痛、生肌敛

4、疮的作用，清洁创面，减少组织渗出,三、改良固定装置,医用胶布,医用敷贴,普通腹带,改良腹带,固定装置,四、心理护理,护理难点,胸闷、咳嗽的舒适护理,原因分析：,肿瘤肺转移，刺激性咳嗽频繁治愈困难 入院前上呼吸道感染 存在胸腔积液,氧气吸入2L/min 评估咳嗽，避免不良刺激 给予止咳、化痰 增加开窗通风4次/日 湿式打扫 做好胸腔闭式引流管护理 胸闷缓解后予活动指导,一、改善咳嗽、胸闷的症状,活动计划指导 随身携带急救药物 示范腹式呼吸、缩唇呼吸 饮水控制1000ml/日,选择带活性炭的口罩 外出佩戴爱心联系卡 学会调节氧流量 家庭氧疗的指导,二、自我管理,三、居家护理,护理结局,癌性伤口渗液消失、范围缩小 患者刺激性咳嗽次数减少 下床活动时间增加，夜间睡眠时间增加 情绪改善，并融入了正常社会活动中,经验与教训,癌性伤口及时给予正确的护理评估与个性化的护理，能改善癌性伤口的渗液、疼痛等给患者带来的不良影响，提高患