黄疸待查与治疗.ppt

1、黄疸待查与治疗,中南大学湘雅医院 侯周华,概述 胆红素的代谢 黄疸分类及特点 黄疸诊断的临床思路 黄疸的治疗,主要内容,一、概述,1、定义：黄疸是由于血清中胆红素升高致使皮肤、粘膜、巩膜黄染的症状和体征。 2、胆红素的正常值：1.71mol/L 17.1mol/L。 3、胆红素的异常值： （1）隐性黄疸：17.1mol/L 34.2mol/L； （2）显性黄疸：34.2mol/L； 4、胆红素分度： （3）轻度黄疸：34.2mol/L85.5mol/L （4）中度：85.5mol/L171mol/L （5）重度: 171mol/L,二、胆红素的正常代谢： 1.来源： （1）主要：由体内红细胞分

2、解后的血红蛋白产生，占80%-85%, ； （2）次要：占15%-20%，由骨髓幼稚红细胞的血红蛋白、肌红蛋白、过氧化物酶、细胞色素等的破坏分解，称“旁路胆红素” 。 2.胆红素的正常代谢,血红蛋白,非结合胆红素,与葡萄糖醛酸结合,结合胆红素,红细胞,单核巨噬细胞系统,循环血液,尿胆原,粪胆素(80-90%),尿胆原,尿胆素,胆红素的肠肝循环 （10-20%）,肾,肝,肠,门静脉,胆红素的正常代谢示意图,3. 小结： （1）由结合胆红素尿胆原结合胆红素尿胆原的过程 称为“胆红素的肠肝循环(10-20%)”; （2）血清总胆红素(TB)为血清中非结合胆红素(UCB)与结合胆 素(CB)之和,前者

3、占80%,后者占20%; （3）非结合胆红素(UCB)：不溶于水，不能从肾脏排泄； 结合胆红素(CB)：可溶与水，可从肾脏排泄。,三、黄疸的分类： 1.病因学分类： 溶血性黄疸； 肝细胞性黄疸； 胆汁淤积性黄疸（阻塞性黄疸）； 先天性非溶血性黄疸。 2.按胆红素性质分类： 以非结合胆红素增高为主的黄疸； 以结合胆红素增高为主的黄疸。 3.按解剖部位分类： 肝前性黄疸 肝性黄疸 肝后性黄疸,（一）溶血性黄疸： 病因： 先天性：海洋性贫血、遗传性球形RBC增多症； 后天获得性：自身免疫性贫血;同种免疫性溶血性贫血；非免疫性溶血性贫血（输血不符、药物等因素导致的溶血）。 机制：大量RBC破坏，生成大

4、量非结合性胆红素，超过肝脏代偿能力，非结合胆红素在血中潴留；溶血造成贫血及红细胞破坏产物的毒性作用，削弱了肝细胞对胆红素的代谢功能。,血红蛋白,非结合胆红素,与葡萄糖醛酸结合,结合胆红素,单核巨噬细胞系统,循环血液,尿胆原,粪胆素,尿胆原,尿胆素,肾,肝,肠,门静脉,溶血性黄疸发生机制示意图,大量溶解,红细胞,3.溶血的临床表现,黄疸：一般黄疸为轻度，呈浅柠檬色。 贫血：不同程度。 急性溶血：急性溶血时症状常严重，表现为寒战、高热、头痛、呕吐、腰痛、血红蛋白尿（酱油样小便），严重时可以发生急性肾功能不全。 慢性溶血：多为先天性，贫血、脾肿大。,4.实验室检查,（1）血常规：Hb下降，网织红细胞

5、升高； （2）尿常规（尿双胆）：尿胆原+，尿胆红素阴性; （3）血清TBil增高,大多数85.5umol/L，以间接胆红素升高为主，CB基本正常，也可代偿性升高, CB/TB 20%； （4）肝功能转氨酶一般正常或轻度升高，AKP、-GT正常； （5）急性溶血时尿中可有血红蛋白，尿隐血实验阳性。,（二）肝细胞性黄疸：,1.病因： （1）病毒性肝炎：甲、乙、丙、丁、戊、未分 型等； （2）酒精性肝病：脂肪肝、肝炎及肝硬化； （3）药物性肝炎：抗结核、真菌、肿瘤、癫痫药 物，解热镇痛、抗甲亢、口服降糖药及某些 中草药等； （4）自身免疫性肝病：自身免疫性肝炎、原发性 胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管

6、炎等；,（二）肝细胞性黄疸：,1.病因： （5）中毒性肝炎：病原体感染、化学物质等； （6）遗传代谢性肝病：肝豆状核变性、血色病等； （7）妊娠相关肝病：妊娠急性脂肪肝（要与 HELLP、ICP鉴别）； （8）肿瘤：原发和继发的肝脏肿瘤 、淋巴瘤等； （9）甲亢相关性肝损害； （10）其他：脂肪肝、布加综合征、心衰瘀血等。,2. 机制： 肝细胞受损破坏肝脏对UCB代谢力降低血清UCB 未受损的肝细胞：UCB CB 胆道排出（部分） CB返流入血血清CB,血红蛋白,非结合胆红素,与葡萄糖醛酸 结合,结合胆红素,单核巨噬细胞系统,循环血液,尿胆原,粪胆素,尿胆原,尿胆素,肾,肝,肠,门静脉,肝细胞

7、性黄疸发生机制示意图,结合胆红素,肝细胞广泛受损,红细胞,3.临床表现,（1）乏力、厌油、食欲减退、腹胀等； （2）皮肤巩膜黄染，呈浅黄至金黄色，可出现皮肤瘙痒； （3）尿黄如浓茶样； （4）大便颜色一般正常，也可出现颜色变浅； （5）严重者可出现腹水、昏迷、出血倾向。 （6）原发病的症状与体征：如发热、慢性肝病体征等。,4.实验室检查：,（1）尿常规：尿胆原阳性，尿胆红素阳性； （2）血清TB增高，UCB与CB均增高， CB/TB 30%50%； （3）肝功能有不同程度的损害,如：AST、ALT，白蛋白等； （4）AKP、-GT可以轻度升高； （5）凝血功能障碍：PT延长，凝血酶原活动度（P

8、TA）下降； （6）针对病因的检查。,（三）胆汁淤积性黄疸（阻塞性黄疸）,1.病因： (1)肝内性： 肝内胆汁淤积：毛细胆管型病毒性肝炎（淤胆型肝炎）、药物性胆汁淤积（氯丙嗪）等； 肝内阻塞性胆汁淤积：如肝内胆管泥沙样结石、癌栓、寄生虫病，如华支睾吸虫病（肝吸虫病 ）。 (2)肝外性： 胆总管结石、狭窄、炎性水肿、胰腺及胆道肿瘤、蛔虫阻塞、先天性胆道疾病等。,2.机制,由于胆道阻塞，致近端胆管压力增高、近端胆管扩张，后导致小胆管与毛细胆管破裂，胆汁中的直接胆红素反流入血。 此外，肝内胆汁淤积也可因药物（如氯丙嗪）致胆汁分泌功能障碍，毛细胆管通透性增加胆汁浓缩而流量减少，导致胆道内胆盐沉淀与胆栓

9、形成。,血红蛋白,非结合胆红素,与葡萄糖醛酸结合,结合胆红 素,单核巨噬细胞系统,循环血液,尿胆原,粪胆素,尿胆原,尿胆素,肾,肝,肠,门静脉,胆汁淤积性黄疸发生机制示意图,结合胆红素,红细胞,3.临床表现,（1）原发病的症状与体征，如腹痛等； （2）皮肤巩膜黄染，呈暗黄色或更深(黄绿色)，可出现皮肤瘙痒较明显，可出现心动过缓； （3）尿色深黄； （4）大便颜色变浅或呈陶土样。,4.实验室检查：,（1）尿常规：尿胆原阴性，尿胆红素阳性； （2）血清TB增高，CB增高为主， CB/TB 60%； （3）肝功能如：AST、ALT，白蛋白等变化不大； （4）AKP、-GT可显著升高； （5）凝血功能

10、障碍：PT可以轻度延长，但VitK1可以校正； （6）影像学检查。,(四)先天性非溶血性黄疸,肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄有先天性酶缺陷所致的黄疸，本组疾病临床少见。大多数发生于儿童及青少年，有遗传家族史，胆红素有波动性，转氨酶一般正常，除极少数外，多数健康状况良好。除 Crigler-Najjar综合征 I型外预后良好。 1.Gilbert综合征 2.Crigler-Najjar综合征（I、II型） 3.Dubin-Johnson综合征 4.Rotor综合征,UCB,CB,四、黄疸的诊断思路,（一）启动临床思维必须掌握的资料： 1. 病史： （1）现病史： 年龄、性别、职业、诱因等； 病

11、程与病情演变： 黄疸持续时间？ 骤然or逐渐发生？ 黄疸出现前是否有其他症状？ 出现后是否进行性加重？时轻时重？,四、黄疸的诊断思路,（一）启动临床思维必须掌握的资料： 1. 病史： （1）现病史： 伴随症状： 发热：感染、急性肝炎、溶血等； 消化道症状：厌油、食欲下降等； 腹痛：胆道结石及感染、肝癌、胰腺炎及胰腺癌等； 大小便颜色变化：酱油样小便、浓茶样小便；浅色或 陶土样大便 皮肤瘙痒：肝细胞性黄疸及胆汁淤积性黄疸。,四、黄疸的诊断思路,（一）启动临床思维必须掌握的资料： 1. 病史： （2）既往史： 有无肝炎病史、手术史、输血史，是否有类似发作史，持续时间？ （3）个人史： 是否长期大量

12、饮酒、使用肝损害药物、吸毒史、血吸虫等疫水接触史，化学物质接触史等； （4）家族史：有无肝炎、类似溶血性疾病及遗传性肝病史患者；,四、黄疸的诊断思路,（一）启动临床思维必须掌握的资料： 2. 体查： （1）有无贫血貌，特别是慢性肝病体征等； （2）有无腹壁静脉显露或曲张、下肢静脉曲张； （3）是否有急腹症体征：急性化脓性胆管炎等； （4）上腹部是否可扪及肿块； （5）肝脾是否肿大：脾肿大见于病毒性肝炎、钩端螺 旋体病、败血症、疟疾、门脉性或胆汁性肝硬化、 淋巴瘤等； （6）有无腹部移动性浊音； （7） Kayser-Fleischer环（K-F环）：肝豆状核变性。,Kayser-Fleisch

13、er（K-F环）,四、黄疸的诊断思路,（一）启动临床思维必须掌握的资料： 3 . 实验室检查资料： （1） 血常规：Hb，网织红细胞； （2）尿常规：尿双胆； （3）凝血功能：PT （4）肝功能：肝脏酶学（包括AKP、GGT）、胆红素 ； 肝细胞损害：谷丙转氨酶、谷草转氨酶、胆红素 AST 20%分布肝脏,主要在线粒体、心脏、骨骼肌、肾、脑。 ALT 肝脏特异性很高的酶，80%分布肝脏,其余分布骨骼肌、肾。,AST/ALT 比率的临床意义： 2 ：肝外因素、肝硬化、酒精性肝病、缺血/再 灌注、中毒、急性肝豆状核变性 （溶血）等； 4 : 暴发性肝豆状核变性。 胆汁淤积：碱性磷酸酶、-谷氨酰转肽

14、酶 肝脏合成功能：白蛋白、球蛋白、凝血功能（凝血因子）,四、黄疸的诊断思路,（二）临床思路： 定性 定因 定病原学,黄疸的实验室鉴别诊断,1. 溶血性黄疸的诊断步骤,1.确定溶血性黄疸； 2.寻找溶血的诱因及病因： 红细胞脆性检查、各种贫血的鉴定、抗人体球蛋白试验（Coombs试验）。,2. 肝细胞性黄疸的诊断步骤,1.病史及既往史：病毒性肝炎、酒精性肝病、药物性肝炎等； 2.原发病：病原体感染（如钩体病等）； 3.肝炎血清学指标检查； 4.自身免疫性肝病的检查：抗核抗体、自免肝抗体检测（抗线粒体抗体-M2等）； 5.甲状腺功能、AFP定量检查； 6.血清铜及铜蓝蛋白、尿铜等检测； 7.影像学

15、检查： 8.必要时肝穿刺活检。,3. 胆汁淤积性黄疸的诊断步骤,肝细胞性黄疸的治疗为例： 1. 病因及去除诱因的治疗； 如：肝炎的抗病毒治疗、感染的抗菌治疗、停用肝损害药物等。 2.对症与支持治疗； 休息、营养；血浆、白蛋白，保证热卡供给等。 3.处理并发症与合并症： 4.护肝治疗； 5.人工肝（血浆置换、MARS等） 6.肝移植,五、黄疸的治疗,一、护肝药物主要分类： 1.基础代谢类药物：主要包括维生素及辅酶类。 2.抗炎护肝药物： （1）糖皮质激素：仅适用于爆发性肝炎、自身免疫性 肝病、淤胆型肝炎 （2）甘草甜素类制剂 ：复方甘草酸单铵，甘草酸二 胺、复方甘草酸苷、异甘草酸镁等。 3.解毒保肝药物：葡萄糖醛酸内酯（肝泰乐）、谷胱甘肽、硫普罗宁等。 4.改善肝脏微循环：前列地尔、丹参、丹参多酚酸,关于护肝药物,5.降酶为主的药物： （1）五味子及其衍生物：联苯双酯、双环醇 （2）水飞蓟素：复方益肝灵、利加隆、水林佳 6.利胆护肝药物：腺甘蛋氨酸、熊去氧胆酸 、茴三硫 7.肝细胞膜保护剂：多烯磷脂酰胆碱，多用于脂