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1、非ST段抬高型急性冠脉综合征治疗进展,沧州市中心医院心内一科 颜利求,定义,急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征 ，包括不稳定型心绞痛（unstable angina,UA）、急性心肌梗死（ST段抬高和非ST段抬高）和缺血性心脏病猝死。,非ST段抬高型（NSTE-ACS） 不稳定心绞痛（CK-MB2倍） ST段抬高型（STE-ACS） 急性ST段抬高心肌梗死,急性冠脉综合征的分类,ACS共同点：,不稳定斑块破裂、继发血栓形成,STEACS与NSTEACS的区别,STE

2、ACS STEACS 血栓类型 红色血栓 白色血栓 主要成分 纤维蛋白 血小板 责任血管 完全闭塞 非完全闭塞 治疗策略 尽早开通IRA 抗栓治疗为基础 溶栓 有指征的可溶 溶栓禁忌,NSTEAMI为什么溶栓反而增加病死率？,溶解的血栓释放活性凝血酶，同时暴露的新的血栓表面也能激活血小板和凝血酶凝血功能亢进； 对于血管已十分狭窄或近似闭塞的NSTEMI患者，溶栓剂所导致的短暂凝血亢进反而易形成新的血栓使血管发生完全闭塞致STEMI“抗栓药物的致栓作用”；,NSTE-ACS是否需要行急诊PCI？,ESC关于NSTE-ACS指南（2007）： 对于有创检查和血管重建的推荐： 对于持续的心绞痛或是再

3、发的心绞痛，伴有ST段动态改变、心衰、致命性心律失常或血液动力学不稳定的患者，推荐行急诊冠脉造影(I-C )； 对于中高危患者，推荐早期(72小时)冠造后行血管重建（PCI或CABG ）(I-A)；,对于非中高危患者不推荐常规行有创检查(III-C )，可以行诱导心肌缺血的无创检查(I-C )； 不推荐对血管造影呈非严重病变的患者行PCI(III-C )； 严格评估危险安全比后，根据已知的并发症和短中期内有因非心脏手术需暂时停用双重抗血小板药的可能性，权衡后来选择植入支架的类型（BMS或DES ）(I-C )；,NSTE-ACS的危险分层：,NSTE-AMI的危险分层： 低危险组：无合并症、血

4、流动力学稳定、 不伴有反复缺血发作的患者； 中危险组：伴有持续性胸痛或反复发作心绞痛的患者。 不伴有心电图改变或 ST段压低 1mm ； ST 段压低 1mm ； 高危险组：并发心原性休克、急性肺水肿或持续性低血压；,根据不同的 ACS 类型和不同的危险分层采取不同的干预策略：,低危者急性期可行内科保守药物治疗，择期行冠脉造影或 PCI ; 高、中危者在积极药物治疗（抗栓）基础上急诊行冠脉造影和 PCI。,危险分层UA 危险度 心绞痛 缺血持续 左心功能 发作时 cTnT 分类 类型 时间 不良 ST压低 cTnI 低危组 初发劳力型 20min 无 1mm 0.1ug/L 恶化劳力型 无静止

5、发作 含硝酸甘 油有效,危险分层UA 危险度 心绞痛 缺血持续 左心功能 发作时 cTnT 分类 类型 时间 不良 ST cTnI 中危组 亚急性静息 20min 无 1mm 01ug/L 心绞痛 梗死后心绞痛 含硝酸甘 油有效 近1月有静息心绞痛,就诊前48小时无发作,危险分层UA 危险度 心绞痛 缺血持续 左心功能 发作时 cTnT 分类 类型 时间 不良 ST cTnI 高危组 急性静息 * 20min 有 1mm 0.1ug/L 心绞痛 梗死后心绞痛 NSTEMI 硝酸甘 油效果差或无效 *48小时内发生1次静息心绞痛,NSTE-ACS的治疗策略,ESC关于NSTE-ACS指南（200

6、7）：,关于诊断和危险分层的推荐: 对NSTE-ACS的诊断和短期危险分层应该综合考虑其病史、症状、ECG、生物标志物和危险积分（I-B ）； 对个人危险性的评估是一个动态过程，应随临床状况及时更新； 患者就诊时，要在10分钟内为其做12导联心电图，并由有经验的内科医生查看心电图（I-C）。对附加导联(V3R 及 V4R, V7-V9)也应该有记录。症状再发时及之后6小时、24小时和出院前都应有心电图记录（I-C）；,应迅速检查肌钙蛋白（cTnT或cTnI），最好能在60分钟内得到检验结果（I-C ）。如果初次检验结果阴性，则应在612小时之后重复检验（I-A）； 对初期和后期的危险评估应使用

7、确立的危险积分评估法（如GRACE）（I-B ）； 推荐超声心动图常规用于鉴别诊断（I-C ）； 对于没有再发胸痛、心电图正常、肌钙蛋白阴性的患者，推荐应用非侵入性的负荷试验诱导心肌缺血的方法检查（I-A ）；,危险分层中用来评估远期死亡或心梗的预测因素应含有：临床指标（年龄、心率、血压、killip分级、糖尿病、心梗或冠心病史），心电图（ST段压低），实验室检查（肌钙蛋白、GFR/CrCI、胱抑素C、脑钠肽N末端、脑钠肽前体和C反应蛋白），影像学检查结果（射血分数低、左主干病变、3支病变），危险积分结果（I-B ）；,根据临床、心电图、血清学测定和治疗用药给予危险积分即对年龄 65 岁、3

8、个或以上冠心病易患因素、严重心绞痛、冠状动脉病变、ST段改变、血清心肌标记物增高和7 天内应用阿斯匹林分别记1 分各例总分为7分。发现随积分增高14天死亡、心肌梗死或难治性心肌缺血发生率也增高；,对抗缺血药物的推荐,在没有禁忌症的情况下，推荐使用倍他受体阻滞剂，特别是对有高血压或心动过速的患者（I-B ）。 对偶发心绞痛的急症处理，静滴或舌下含服硝酸酯类药可以缓解症状（I-C）。对于已经接受硝酸酯类药和倍他受体阻滞剂的患者，钙通道阻滞剂也主要用于缓解症状；钙通道阻滞剂亦可用于对倍他受体阻滞剂禁忌的患者，和由血管痉挛引起心绞痛的亚组患者（I-B）。 不应使用硝苯地平或其他二氢吡啶类药，除非与倍他

9、受体阻滞剂联合使用(III-B )。,对抗血小板口服药的推荐,对于NSTE-ACS的所有患者，只要没有禁忌症，均推荐使用阿司匹林，起始负荷剂量为160-325mg（非肠溶）(I-A ),维持剂量为75-100mg(I-A )。 对于所有患者，推荐立即首给氯吡格雷300mg的负荷剂量，然后每天75mg维持量(I-A )。只要没有出血的严重危险，氯吡格雷应该维持使用12个月(I-A )；,对阿司匹林禁忌的所有患者都应使用氯吡格雷替代(I-B )。 对考虑行侵入干预或PCI的患者，氯吡格雷600mg的负荷剂量可以快速起到抗血小板的功效(IIa-B )； 对于正在使用氯吡格雷的患者需搭桥时，如果临床条件允许，则氯吡格雷应至少停用5天(IIa-C )。,对GP IIB/IIIA受体拮抗剂的推荐,对于中高危的患者，特别是有肌钙蛋白升高、ST段压低或糖尿病的，除了口服抗血小板药之外，依替巴肽或替罗非班也推荐作为起始治疗(IIa-A )； 权衡缺血和出血风险后再选择是否联合使用抗血小板药和抗凝药(I-B )。 冠造之前就接受依替巴肽或替罗非班治疗的患者，该药应维持到PCI术后(IIa-B ),对于治疗前没有使用GP IIb/IIIa受体拮抗剂并即将行PCI的高危患者，推荐于冠造后立即给予阿昔单抗(I-A )。在这种情况下使用依替巴肽或