乳腺癌外科治疗的发展历程与进展PPT参考课件

1、乳腺癌的综合治疗目前取得了可喜的进步，但是外科手术依旧是 治疗的关键环节。历史上，乳腺癌的手术方式几经变化，但是，每一次转变的抉择都彰显了医务工作者的仁爱之心！,大医仁心 乳腺癌外科发展历程与进展,西京医院甲乳血管外科,李南林,2,8/26/2020,古埃及 希波克拉底 盖伦 中世纪 文艺复兴时期,公元前3000年前，古埃及医学文献The Edwin Smith Surgical Papyrus一书第一次提到乳腺癌及手术器械：缝合及用钻凿烧灼伤口，并记录了8例乳腺病变,公元前460-375年，希波克拉底建议不去治疗非溃疡性乳腺癌，因为治疗是无效且会缩短患者寿命,公元2世纪，希腊医生盖伦认为乳腺

2、癌是一种全身性疾病。另外，他发现乳腺癌外观像螃蟹，认为应从病变与正常交界线处切除肿瘤组织。,中世纪，因宗教的影响，阻碍了医学的发展历程。图示：圣女Agatha，乳腺疾病的守护者，因信仰基督而接受割乳,法国学者LeDran提出癌的早期阶段是一种局部疾病的理论，即癌首先经淋巴管转移到区域淋巴结，然后进入全身循环。LeDran的理论为早期乳腺癌手术治疗可能治愈提供了可能性。乳腺癌能够被治愈的观点开始。在没有麻醉和消毒的情况下，手术切除乳房、淋巴结，甚至胸大肌，过程痛苦且留下巨大伤口。文献称手术死亡率17%，“治愈”率16.7%,乳腺癌外科的早期历史,3,8/26/2020,19世纪：外科的跨越式发展

3、,4,8/26/2020,1867年，英国外科医师Charles Moore第一次明确提出了癌组织整体切除原则：必须切除整个乳房，包括乳房的皮肤、淋巴、脂肪、胸部肌肉及可能有癌细胞转移的腋窝淋巴结。乳腺癌根治术的推出，使得乳腺癌的局部区域复发率由同时期欧洲报道的51-82降到了6，5年无病生存率达到了31，这在当时是非常了不起的成就,5,8/26/2020,乳腺癌根治术,Halsted认为乳腺癌治疗失败的主要原因是淋巴和血液转移的结果，并认为乳腺癌的转移模式是：局部浸润-淋巴转移-血行转移。如能阻断淋巴转移途径即可治愈肿瘤,1894年Halsted及Meyer分别发表了乳腺癌根治术的手术原则：

4、 （1）原发灶及区域淋巴结应做整块切除 （2）切除全部乳腺及胸大、小肌 （3）腋窝淋巴结做整块彻底的切除 乳腺癌的5年生存率由过去的10%-20% 提高到40%-50%,6,8/26/2020,乳腺癌根治术的探索阶段,Wangensteen的扩大超根治术(纵隔淋巴结),7,8/26/2020,8,8/26/2020,9,8/26/2020,历史的反思,10,8/26/2020,Bernard Fisher,Fisher证明乳腺的血管系统与淋巴管系统相似，均为肿瘤扩散的潜在途径，乳腺癌患者的生存主要与肿瘤的生物学特性而非手术的方式相关 他提出两个试验性假设：不同的局部治疗不影响远期治愈率；有效的

5、全身治疗对改善治愈率很有必要 Fisher的假说在1971-1974年进行的NSABP B-04试验中得到了验证。经过25年的随访，乳腺癌根治术与改良根治术（保留胸大肌胸小肌）相比，总生存、无病生存和无远处转移生存率均未显示统计学差异,11,8/26/2020,1970s乳腺癌改良根治术成为乳腺癌的标准术式，该术式与 标准根治术达到相同疗效，单纯乳房切除 +腋窝淋巴结放疗 也具有相似的疗效，但是保留了患者的部分功能，提高了生 存质量,改良根治术时代,12,8/26/2020,13,8/26/2020,EORTC：欧洲癌症研究和治疗组织 NCI：国立癌症研究所 NSABP：全国乳腺癌与肠癌外科辅

6、助治疗计划,保乳手术应运而生（1973）,14,8/26/2020,保乳手术,保乳手术+术后放疗vs 根治手术,国内上世纪80年代开展临床研究， 、期乳腺癌5年局部复发率为 4.66.1%，5 年生存率达到 78.8%100%，美容效果满意,15,8/26/2020,16,8/26/2020,17,8/26/2020,保乳手术,20年随访结果表明：在I-II期乳腺癌患者中，保乳+放疗与 改良根治术效果相当，远处转移率及生存期均无显著差异,18,8/26/2020,van Maaren MC, et al. SABCS 2015 S3-05.,19,8/26/2020,研究概况,研究问题： 比较

7、BCS和乳房根治术治疗早期乳腺癌(T1-2N0-1期)患者10年总生存及远期无转移生存 研究人群 荷兰癌症登记中心 女性, 首次原发肿瘤, 诊断于 2000-2004年 pT1-2N0-1 BCT或乳房根治术 (所有荷兰医院) 无 M. Paget疾病 无大体残余肿瘤 无新辅助治疗,van Maaren MC, et al. SABCS 2015 S3-05.,20,8/26/2020,10年总生存,van Maaren MC, et al. SABCS 2015 S3-05.,已校正混杂变量 MAST=乳房根治术；BCT=保乳手术,21,8/26/2020,10年总生存,van Maaren

8、 MC, et al. SABCS 2015 S3-05.,MAST=乳房根治术；BCT=保乳手术,22,8/26/2020,10年无远处转移生存(DMFS),van Maaren MC, et al. SABCS 2015 S3-05.,已校正混杂变量 MAST=乳房根治术；BCT=保乳手术,23,8/26/2020,研究结论及局限性,BCT较MAST在所有T分期及N分期的乳腺癌患者中拥有更高的10年生存率 BCT对比MAST更能延长T1N0期乳腺癌患者的 10年生存 局限性 适应证 残留病灶 HER2状态,van Maaren MC, et al. SABCS 2015 S3-05.,已校

9、正混杂变量 MAST=乳房根治术；BCT=保乳手术,24,8/26/2020,25,8/26/2020,Courtesy of R.E. Mansel,前哨淋巴结的提出及概念,26,8/26/2020,注射部位： 肿瘤周围 乳晕下 皮下组织,前哨淋巴结活检的方法学,27,8/26/2020,28,8/26/2020,早期乳腺癌前哨淋巴结活检指南,ASCO指南,卫生部原发性乳腺癌规范化诊疗指南,国 际,国 内,29,8/26/2020,30,8/26/2020,69项临床试验 研究病例数10,454,ASCO指南(2005),31,8/26/2020,9项临床试验 13队列研究,ASCO指南(2

10、014),32,8/26/2020,ASCO指南(2014),33,8/26/2020,提出三条推荐,更新两组推荐,对瘤体较大或局部晚期浸润性乳腺癌（肿瘤大小T3/T4）、炎性乳腺癌、拟接受保乳治疗的DCIS以及孕期妇女，不适于行SNB,可手术的多中心肿瘤的乳腺癌病人、将行乳房切除术的导管原位癌（DCIS）病人、之前接受过乳腺和（或）腋窝手术的以及接受术前或新辅助系统治疗的病人，可以行SNB,34,8/26/2020,35,8/26/2020,特殊情况下前哨淋巴结活检,原位癌,NCCN指南,保乳+ 放疗 不进行SNB 全切 进行或不进行SNB 保乳 不放疗 不进行SNB,ASCO指南,全切 进

11、行SNB,包块切除术后及多中心病灶可以进行SNB,36,8/26/2020,37,8/26/2020,38,8/26/2020,前哨淋巴结活检的禁忌症,局部晚期乳腺癌 腋淋巴结阳性 炎性乳腺癌 孕期乳腺癌 原位癌拟行保乳手术+术后全乳放疗,39,8/26/2020,改良根治术，保乳、保腋手术大获成功的今天，乳腺外科医生还能为患者做些什么？,40,8/26/2020,相当一部分患者并不适合保乳手术而必须接受乳房切除 一部分保乳手术术后会遗留组织缺损或乳房严重变形 全身治疗的进步使乳腺癌的预后更好，无病生存时间更长，使患者对手术后的形体美提出了更高的要求,41,8/26/2020,放疗,+美学理念

12、,+整形外科技术,肿瘤整形外科,42,8/26/2020,新型保乳手术 中央区癌灶的整形保乳技术 自体网膜移植填充缺损的保乳技术（Kiricuta皮瓣） 假体植入的再造手术 期假体植入 扩张器后延期假体植入 自体材料移植的再造手术 背阔肌肌皮瓣 横行腹直肌肌皮瓣（TRAM） 腹壁下动脉穿支皮瓣（DIEP）,肿瘤整形外科,43,8/26/2020,不同位置的保乳手术,44,8/26/2020,不同位置的保乳手术,成功保乳,45,8/26/2020,改良Mckissok法 乳房下半象限3点-9点位的病变，可以进行标准的缩减手术。这样可以切除大块的乳腺组织，获得更宽的边缘，同时又获得满意的美容效果,

13、46,8/26/2020,改良Marchac切口 与改良Mckissok法比较，疤痕更小，切除的乳腺腺体较少，同时也限制了可切除的肿瘤直径，并且设计和操作比改良Mckissok法更具有挑战性,47,8/26/2020,新型保乳手术 中央区癌灶的整形保乳技术 自体网膜移植填充缺损的保乳技术（Kiricuta皮瓣）,肿瘤整形外科,48,8/26/2020,自体网膜移植填充缺损的保乳技术（Kiricuta皮瓣）,术后,术前,采用腔镜技术切取一定量游离的大网膜，将之塑形并转移到乳腺缺损处，进行血管吻合重建,外形自然，手感真实,49,8/26/2020,新型保乳手术 中央区癌灶的整形保乳技术 自体网膜移

14、植填充缺损的保乳技术（Kiricuta皮瓣） 假体植入的再造手术 期假体植入 扩张器后延期假体植入,肿瘤整形外科,50,8/26/2020,乳腺切除一期假体植入乳房再造,适宜假体植入的理想病例是对侧乳房较小，没有下垂并且乳房切除后皮瓣可以无张力的覆盖假体 乳头乳晕重建一般在乳廓重建3-6个月以后进行。这段时间是乳房软化、固定和成型的过程,51,8/26/2020,保留皮肤和乳头的双侧假体期重建,52,8/26/2020,乳腺切除一期扩张器植入二期乳房再造,扩张器先期植入使得那些皮肤量不足或者必须接受放疗的患者得以进行假体重建 扩张器植入后进行注水，待皮肤量充足或放疗后再更换为永久假体,53,8/26/2020,54,8/26/2020,新型保乳手术 中央区癌灶的整形保乳技术 自体网膜移植填充缺损的保乳技术（Kiricuta皮瓣） 假体植入的再造手术 期假体植入 扩张器后延期假体植入 自体材料移植的再造手术 背阔肌肌皮瓣 横行腹直肌肌皮瓣（TRAM） 腹壁下动脉穿支皮