肺动脉高压PPT参考课件

1、,肺动脉高压的治疗策略,1,肺动脉高压 （Pulmonary Hypertension，PH） 定义：是一组由异源性疾病和不同发病机制引起的以肺血管阻力持续增加为特征的临床-病理生理综合征。 诊断标准： 心导管测定：在海平面静息状态下肺动脉平均 压（mPAP）25 mm Hg，或运动状态mPAP 30mm Hg。 超声心动图：肺动脉收缩压(PASP)40 mmHg。,2,PH临床分类（WHO 2003）,1. 动脉型肺动脉高压（PAH),特发性肺动脉高压 (IPAH) 家族性肺动脉高压(FPAH) 危险因素或疾病相关性(APAH) -结缔组织病 -先天性体肺分流性疾病 -门脉高压 -HIV 感

2、染 -药物和毒物 -其他 肺静脉或毛细血管病变 -肺静脉闭塞病（PCH ） -肺毛细血管瘤（PVOD） 新生儿持续性肺动脉高压,2.左心疾病相关性肺动脉高压,累及左房或左室的心脏病 二尖瓣或主动脉瓣疾病,3.低氧和肺部疾病相关性肺动脉高压,慢性阻塞性肺疾病 间质性肺疾病 睡眠呼吸障碍 肺泡低通气综合征 慢性高原病 肺泡毛细血管发育不良,4. 慢性血栓形成和/或栓塞性疾病相关性 肺动脉高压,肺动脉近端血栓栓塞 肺动脉远端血栓栓塞 远端肺动脉梗阻,5.其他原因肺动脉高压,结节病 肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症 肺淋巴管血管肌瘤病 肺血管受压（淋巴结肿大、肿瘤、 纤维素性纵隔炎）,3,PH功能分级（W

3、HO ）,分 级,描 述,级,日常活动不受限。一般体力活动不会引起呼吸困难、疲乏、胸痛或晕厥。,级,日常活动轻度受限。休息时无不适，但一般体力活动会导致呼吸困难、疲乏、胸痛或头晕加重。,级,体力活动明显受限。休息时无不适，但轻微活动即可加重呼吸困难、疲乏、胸痛或头晕。,级,不能进行任何体力活动，即使在休息时也会出现右心衰竭的征象。,4,肺动脉高压的治疗,基础治疗 针对发病机制治疗 介入及外科手术 其他,5,指 南 建 议 强 度,A 强,B 中等,C 弱,D 建议不采用,I 无法提出建议（结论不确定）,E/A 仅根据专家意见， 推荐力度强,E/B 仅根据专家意见， 推荐力度中等,E/C 仅根据

4、专家意见， 推荐力度弱,E/D 仅根据专家意见， 建议不采用,循 证 医 学 + 专 家 意 见,6,基础治疗,健康教育 原发病治疗 氧疗 利尿剂 地高辛及多巴胺 抗凝剂,7,健 康 教 育,合理适当运动，避免在餐后、气压过高或 过低时进行，运动量以避免出现症状为宜； 预防肺部感染； 预防贫血； 避免到海拔15002000米的低压低氧地区； 育龄期妇女避孕等。 建议强度：E/A,8,正确识别基础疾病，积极病因治疗。如： 结缔组织病：激素和免疫抑制剂应用。 先心病：手术根治先天缺损、心内分流。 任何时候都应该首先控制原发病！ 建议强度：E/A,原 发 病 治 疗,9,氧 疗,纠正或改善低氧血症，

5、减轻缺氧，最好保持其SpO290%。建议强度：E/B 每天吸氧15小时可以延缓肺心病患者肺血管阻力的增 加，从而延缓肺动脉压进一步升高。1 与夜间氧疗相比，持续氧疗可提高患者的生存率。2,1 Lancet 1981;1(8222):681-6. 2 Ann Intern Med 1980;93(3):391-8.,10,利 尿 剂,合并右心功能不全者给予利尿剂，以改善右心功能，但应谨防水电解质紊乱，尤其血钾，并监测出入量变化。建议强度：E/B 动物模型试验证实阿米洛利（一种保钾利尿剂）及其类似物可阻止低氧所诱发的肺动脉高压的发展。3,3 Am J Respir Crit Care Med 19

6、98;157(4 Pt1):1263-8.,11,地高辛及多巴胺,对PH所致右心功能不全者，短期应用地高辛可轻度增加其心排血量，降低循环中去甲肾上腺素的水平。4 建议强度：C 地高辛可用于PH合并房颤或房扑而致心室率增快者。 建议强度：E/B 多巴胺： PH终末期右心衰竭较严重时加用，可改善临床症状（3-10ug/kgmin静脉泵入）。 建议强度：C,4 Chest 1998;114(3):787-92.,监测血浆地高辛浓度！,12,抗 凝 剂,目前普遍认为，应当对没有抗凝禁忌的动脉型肺动脉高压（PAH）患者使用抗凝剂。5,5 Chest 2004;126(1 Suppl):35S-62S.,

7、IPAH推荐进行抗凝治疗。 建议强度：B 其他类型的PAH也可抗凝治疗，但应充分权衡其风险收 益比，宜个体化治疗。建议强度：E/C 抗凝与否不取决于其肺动脉高压心功能分级。 结缔组织病和门脉高压相关的PAH有胃肠道出血风险， 先心病相关的PAH有咯血风险，抗凝治疗应权衡利弊。,13,抗 凝 剂,普通肝素除具有抗凝功效外，还能够减慢实验动 物肺动脉高压及右室肥大的发展。6 与普通肝素相比，低分子肝素对实验动物肺动脉 平滑肌细胞的增殖有更强的抑制作用。7 华法林是目前最广泛使用的抗凝药物。口服华法 林，推荐INR目标值控制在1.5-2.5。 建议强度：E/B,6 Am Rev Respir Dis

8、 1992;145(1):193-6. 7 Carbohydr Res 2006;341(15):2607-12.,14,抗 凝 剂,以下情况,保持INR2.0更为合适： （1）任何有临床抗凝指征的患者（如房颤、CTEPH、急 性静脉血栓形成或安置人工瓣膜）； （2）既往有特发性静脉血栓形成史的患者； （3）肺通气/灌注显像或肺动脉造影不符合慢性肺栓塞性 疾病（CPTED），但至少有一个亚段肺通气/灌注显 像不匹配、或在一些亚段血流灌注减少、或肺动脉 造影诊断CPTED有疑问的患者； （4）有右向左分流所致缺血性卒中或短暂性脑缺血发作 （TIA）病史的患者。,15,针对发病机制治疗,钙通道阻滞

9、剂（CCB） 磷酸二酯酶抑制剂（PDE5-I） 前列环素及类似物（PGI2） 内皮素受体拮抗剂（ERA） 联合治疗 其他：一氧化氮 、他汀类等,16,钙通道阻滞剂（CCB）,CCB主要适用于PAH患者的治疗。 急性血管反应试验阳性的IPAH患者，可试用CCB治疗。建议强度：A 血管反应试验阳性患者仅约半数对CCB长期敏感，故应在36个月后重复急性肺血管扩张试验、评估疗效。 推荐：地尔硫卓、长效硝苯地平和氨氯地平。 建议强度：E/A 急性血管反应试验阴性者不宜应用。 建议强度：D,17,治疗有效可继续长期应用；否则加用或换用其它扩血管药物。建议强度：B 避免选择明显负性肌力药物如维拉帕米。 基础

10、心率较慢患者选择硝苯地平，心率较快者选择地尔硫卓。 从小剂量开始，如无严重不良反应，可每24周加量一次，逐渐摸索其最大耐受剂量。 对急性血管反应试验阳性的其他肺动脉高压也可试用钙通道阻滞剂。建议强度：C,钙通道阻滞剂（CCB）,18,磷酸二酯酶抑制剂（PDE5-I）,原理：增加平滑肌细胞内的cGMP，松弛血管平滑肌，扩张肺血管；可增强和延长NO和PGI2及类似物的作用。 多种制剂：西地那非（Sildenafil）伐地那非（Vardenafil） 他达那非(Tadalafil) 用法：西地那非 20mg TID po；伐地那非 5mg BID po。 副作用：腹泻、皮疹、头痛、潮红、消化不良、鼻

11、塞及视觉异常。 效价比高；适合国内应用。 推荐西地那非用于治疗WHO分级IV级的肺动 脉高压患者。建议强度A,19,前列环素及其类似物,原理：扩张血管、抗血小板聚集，抗血管平滑肌细胞增殖。 作用：可降低PAP、PVR，提高生活质量和生存时间。 多种剂型：静脉用依前列醇 （Epoprostenol） 皮下注射曲前列环素 （Treprostinil） 口服制剂贝前列环素 (Beraprost) 吸入制剂伊洛前列素 （Iloprost）,20,前列环素及其类似物,吸入性伊洛前列素：,血浆中半衰期为2025分钟。 用法：一般每次吸入520g，每天69次。 副作用：咀嚼时下颌关节痛，头痛，腹泻，恶心，面

12、色潮红，肌肉骨骼疼痛等，多较轻微，呈剂量依赖性的。 目前推荐吸入伊洛前列素用于WHO功能分级或级的肺动脉高压患者。建议强度：A,21,内皮素受体拮抗剂,原理：抑制ET-1，扩张肺血管，抑制血小板聚集，抗增殖，逆转血管重构。 多种制剂：波生坦 （Bosentan） 塞塔生坦 （Sitaxsentan） 安倍生坦 （Ambvisentan） 口服使用方便，WHO分级III级患者的一线药物,22,内皮素受体拮抗剂,非选择性同时阻滞ETA 和ETB受体。 改善血流动力学和心功能分级，提高心脏指 数，降低肺血管阻力及肺动脉平均压。 WHO分级或级PH患者的一线治疗。 建议强度：A 不良反应：肝脏转氨酶增

13、高，贫血，潜在的致 畸作用等 。 用法：起始量62.5mg bid 治疗4周后，加量至 125mg bid 维持治疗。,波生坦：,23,联合治疗,提高疗效，减少不良反应 ： 波生坦磷酸二酯酶抑制剂； 西地那非+前列环素类； 波生坦+前列环素类药物。 一般认为单一用药病情仍持续恶化或因加量而出 现副作用时可考虑联合用药。 建议强度：I,24,其 他,吸入一氧化氮： 可用于诊断性的急性肺血管扩张试验，推荐剂量 1020ppm。建议强度：B 不推荐iNO用于长期治疗PH。建议强度：D 外源性给予L-精氨酸可促进内源性NO的生成， 可作为PH辅助治疗的一种选择。建议强度：C,25,其 他,他汀类药物： 主要基于肺动脉高压的炎症机制来治疗PH。可能是很有希望的治疗PH的药物。建议强度：I 北京协和医院研究：辛伐他汀对野百合碱诱导大鼠PH模型有早期保护作用，可明显降低肺动脉平均压、右室肥厚指数，减轻肺血管新生内膜形成和中层肥厚。 辛伐他汀可能成为未来治疗肺动脉高压有前景的药物。7 7