经典民航安全管理基础理论.ppt

1、安全管理理论,高洪江 2009 昆明,目录,第一章 民航安全管理基本概念 第二章 安全管理理论 第三章 管理体系与风险管理,目录,第一章 民航安全管理基本概念 第二章 安全管理理论 第三章 管理体系与风险管理,第一章 民航安全管理基本概念,安全 风险 危险 安全文化,第一章 民航安全管理基本概念,安全： 传统定义：远离危险的状态 现代安全管理思想： 安全就是人们把风险控制在可以接受的水平以下。 安全是系统的固有特征，能够保证系统在人们可以接受的风险水平下运行。 安全是一种状态，通过持续的危险源识别和风险管理过程，将人员伤害和财产损失的风险降至并保持在可接受的水平或以下。 安全的定义是随着安全经

2、济学的出现而发生了根本性的变化。 公司应当根据各种安全事件的可接受程度确定安全目标。,第一章 民航安全管理基本概念,安全（Safety）如何理解“可以接受的安全水平”： 行业可以接受的安全水平应该是管理当局“安全方案的内容之一” SMM1.2.2：百分之百的安全是不可能达到的； 即使采取了预防措施，还会出现失效。 没有哪一个人的行为或者人造系统能够远离风险或者差错。 一个内在安全的体系中，控制风险或者差错到可以接受的水平。 “可以接受的安全水平”是和行业生产力发展水平相关的。,（1998年2007年全球百万离场事故率）,美国及加拿大 0.4,拉丁美洲及 加勒比地区 2.1,欧洲 0.7,中国

3、0.3,中东地区 2.3,非洲 10.1,亚洲(中国除外) 2.1,全球平均 1.1,大洋洲 0.0,10,第一章 民航安全管理基本概念,安全（Safety）如何理解“可以接受的安全水平”： 安全绩效指标一种对民航企事业单位安全绩效的计量标准或最低要求。 安全绩效目标一系列与安全指标相关并一致、并视组织的安全绩效水平、方针、系统改进成本/效益及相关方可接受等因素确定的安全指标在未来一段时期内的预期结果。 可以用各种不同的工具和方式来表达: 安全要求 ,每100 000小时发生致命事故的次数为0.5次（安全指标），五年内降低40%（安全目标） 每1000次航空器起降遭遇鸟击的次数为1.0次（安全

4、指标），五年内降低50%（安全目标）,第一章 民航安全管理基本概念,安全管理工作中的四个常用定义之一： 危险（源）,危险（Hazard）： 定义：事物处于一种不安全状态，将可能导致一种事故或者一系列的损害或损失事件的出现。,第一章 民航安全管理基本概念,风险（Risk）： 定义：不确定性对目标的影响。 风险是危险发生概率和严重性的表征。 风险 = 意外概率 X 后果,第一章 民航安全管理基本概念,安全文化： 定义：安全文化是一支无形的手，指导人的行为； 安全价值观与行为准则的总和。 没有一个人的工作可以脱离环境文化的影响。 安全管理体系为营造优良的安全文化奠定了基础。,第一章 民航安全管理基本

5、概念,安全文化的内涵 一是物质文化，是人的物质生产活动及其产品的总和，构成整个文化创造的基础； 二是制度文化，是指人们在社会实践过程中缔造的社会关系以及用于调整这些关系的规范体系； 三是行为文化，是人们在交往过程中约定俗成的习惯性定势构成的具有鲜明民族或地域特色、行业特色的行为模式； 四是精神文化，是指人们的精神生活方式和意识形态,民航行业安全文化（一）：民用航空活动中形成的航空安全资源和技术，以及航空活动相关人员的安全信念、安全观念和行为准则。 民航行业安全文化（二）：民用航空活动中形成的航空从业人员的安全价值观和行为准则。,安全生产五要素,16,安全 责任,安全 技术,安全 文化,安全 法

6、制,安全 投入,安全生产五要素,灵魂,手段,根本,利器,保障,国家安全生产理论体系，李毅中,文化的内在结构,17,心态文化,制度文化,行为文化,物态文化,（台北文化局长谈文化）,18,？,第一章 民航安全管理基本概念,第一章 民航安全管理基本概念,安全文化的特征： 一个系统 一个结果，不是一个过程 建立安全管理体系，使得企业内部具备了建设安全文化的基础。 安全文化不是强制的，不是设计出来的，是逐渐进化而成的。 自上而下的实施,第一章 民航安全管理基本概念,我国在进入事故高发期后，政府、媒体、社会各界都在关注安全，各方力 量共同交汇成一场安全运动。这场有别于唤醒安全意识、突出安全技术的安全 运动

7、，被企业界称作是“新安全运动”。,“新安全运动”旨在倡导新的安全观： 安全是企业经营管理中第一位的大事，安全生产管理部门是企业的第一部门； 安全是人力资源、投资管理、运营流程等一切经营管理行为的否决标准； 所有事故都可以通过管理预防； 事故预防可以产生效益，安全是最大的财富，人的伤害是最大的损失； 管理人员对于事故预防有直接责任，所有员工必须对自己的安全行为负责。,目录,第一章 民航安全管理基本概念 第二章 安全管理理论 第三章 管理体系与风险管理,第二章 安全管理理论,安全管理哲学 安全科学理论的发展 民航安全管理的发展 安全管理基本理论,第二章 安全管理理论,农牧业、手工业时代,蒸汽机时代

8、,电子化时代,听天由命,局部安全 17世纪至20世纪初。,系统安全 20世纪50年代以前,安全系统，50年代以来,哲学、安全管理哲学：,第二章 安全管理理论,安全管理理论的发展： 事故频发倾向论 个别人具有发生事故的内在倾向 事故因果论 事故的发生与其原因存在必然的因果关系 人为失误主因论 人为失误是构成所有事故的基础 管理失误论 强调管理是事故链中最主要的因素，管理 失误是构成事故的主要原因 事故综合论 事故发生是各种因素综合作用的结果 安全系统论 系统中存在的危险源是事故发生的原因,第二章 安全管理理论,安全系统论的特点 确立了系统本质安全的认识 推行安全目标管理方式 着眼于对所存在的隐患

9、和风险进行研究和控制 将消除、控制风险隐患的措施提前到系统的设计开发阶段 体现了系统整体性原理，以及系统整合、反馈、封闭等系统工程的基本原理 创建了安全控制论、安全管理学、安全文化、安全经济学等系统安全管理的方法体系,持续安全要点,持续安全理念体系 系统安全观念 过程安全观念 全员安全观念 统筹安全观念 系统安全观的核心：事故的发生是有规律可循的，是可以预知的。,安全观念的演变： 安全宿命论 安全经验论 系统安全观 持续安全理念是基于系统安全观，持续改进安全绩效的安全观。,27,第二章 安全管理理论,机械时代（物的本质安全）,注重硬件条件的不断完善 民航的运行围绕着飞机、维修和飞行 机械方面原

10、因所引起的事故得到高度关注 航空器适航性及设计制造水平飞速提高 作业环境得到改善,人为因素时代,在人为失误主因论的指导下，关注人为失误原因，积极寻求解决方案 设计中纳入人机工程学、科学的人机界面等原理 驾驶舱资源管理,机组决策和配合能力训练、安全文化建设等科学管理手段。 科学管理+经验型管理+,组织管理时代,关注整个组织建设和组织管理的有效性 关注安全隐患，并将系统的风险评估、风险分析和控制作为安全组织管理的主要工作内容 关注系统各个部分的相互配合，协同工作 安全文化建设成为组织建设的核心内容,民航安全管理的发展：,第二章 安全管理理论,安全管理基本理论：,第二章 安全管理理论,原理之一：系统

11、原理 系统原理：人们在从事管理工作时，运用系统的观点、理论和方法对管理活动进行充分的分析，以达到管理的优化目标，即从系统论的角度来认识和处理管理中出现的问题。,基本原则 整分合原则 反馈原则 封闭原则 动态相关性原则,第二章 安全管理理论,原理之二：人本原理 在管理活动中必须把人的因素放在首位，体现以人为本的指导思想。,基本原则 能级原则 动力原则 激励原则,第二章 安全管理理论, 经营决策层, 管理层, 执行层, 操作层,政策层面、领导,制度层面,执行层面,危害预知,稳定的能级结构图,人本原理：能级原则,第二章 安全管理理论,人本原理： 动力原则： 物质动力 精神动力 信息动力,人本原理：

12、动力原则：,需要心理紧张动机行动实现目标 需要满足 产生激励 新的需要 状态解除,第二章 安全管理理论,原理之三：预防原理： 通过有效的管理和技术手段，减少和防止人的不安全行为和物的不安全状态，从而使事故发生的概率降到最低，这就是预防原理。,预防原理基本原则： 偶然损失原则 因果关系原则 3E原则 本质安全原则,第二章 安全管理理论,“一曰防，二曰救，三曰戒。先其未然谓之防，发而止之谓之救，行而责之谓之戒。防为上，救次之，戒为下。”荀子,第二章 安全管理理论,偶然损失原则：事故所产生的后果、以及后果的大小如何，都是随机的，是难以预测的。反复发生同类事故，并不一定产生相同的后果，这就是事故损失的

13、偶然性。,第二章 安全管理理论,因果关系原则：因果关系就是事物之间存在着一事物是另一事物发生的原因这种关系。掌握事故的因果关系，砍断事故因素的环链，就消除了事故发生的必然性，就可能防止事故的发生。 事故的必然性中包含着规律性。从事故的因果关系中认识必然性，发现事故发生的规律性，变不安全条件为安全条件，把事故消灭在早期起因阶段，这就是因果关系原则。,第二章 安全管理理论,因果关系原则相关理论： ( Accident -Causing Theory ) 主要讨论事故的定义，影响因素，各种事故模式，事故规律的法则及事故预防的原理。其中，事故模式对于事故的分析、处理技术和事故的控制技术具有指导作用，是

14、安全系统工程的核心。,海因里希理论 事件链理论 墨菲定理,第二章 安全管理理论,海因里希理论 伤害事件总是由各种因素所构成的一个完整顺序引起的，其中最后一个因素便是事故，事故总是由于人的不安全行为和机械或物理的危险所造成。 人的不安全行为是大多数事故的原因，不安全行为所致事故约占全部事故的90。 根据概率统计，发生1起死亡或重伤事故，就会发生类似的29起轻伤事故和300起无伤害事故。 严重的伤害事件是偶然发生的，也是可以预防的。 产生不安全行为的4个基本原因，为选择适当的纠错措施提供了指导。,第二章 安全管理理论,海因里希理论 预防事故可采取4种基本办法，那就是技术手段、训练教育、调动人员以及

15、加强纪律。 预防事故的大部分办法类似于控制产品质量、生产成本和产量的办法。 领导人及管理部门对预防事故的发生负有首要责任，因为只有他们才能为预防事故提供最好的条件。 领导人和工长是预防事故的关键人物，他们对工人行为监督方法的优劣，和预防事故的成败起着关键性的作用。 预防伤亡事故除了鼓励实行人道主义以外，还有两个强有力的经济因素在起作用：安全的单位生产效率高，而不安全的单位生产效率必然低。为雇员工伤所付的保险金、赔偿金和医疗费用只占付给雇员全部费用的1/50。,第二章 安全管理理论,第二章 安全管理理论,事件链理论： 一个因素促成下一个因素发生，下一个因素又促成再下一个因素发生，彼此互为因果，互

16、相连锁导致事故发生。,第二章 安全管理理论,墨菲定律 如果坏事情有可能发生，不管这种可能性多么小，它总会发生，并引起最大可能的损失。 1949年，一位名叫墨菲的空军上尉工程师，认为他的某位同事是个倒霉蛋，不经意间开了句玩笑：如果一件事情有可能被弄糟，让他去做就一定会弄糟。（If there is any way to do it wrong, hell find it.） ,第二章 安全管理理论,墨菲定律 墨菲定理在航空中可以用于防止错误的设计，指导飞行事故的调查和预防以及对飞行人员和维修人员进行教育。,指导意义： 防错设计； 指导飞行事故的调查和预防； 人员教育与培训。,第二章 安全管理理论

17、,3E原则 事故的原因是由于员工技能、知识、态度原因造成； 需要采取工程技术、教育、强化监督的方式来加强管理,第二章 安全管理理论,本质安全原则 系统本质具有防止事故发生的功能，包括技术、管理等多个方面。,第二章 安全管理理论,原理之四：强制原理 采取强制管理的手段控制人的意愿和行动，使个人的活动、行为等受到安全管理要求的约束，从而实现有效的安全管理，这就是强制原理。,基本原则： 安全第一 监督检查,事故损失的偶然性 人的行为的冒险性 事故损失的不可挽回性,第二章 安全管理理论,安全第一： 来源：美国钢铁大王的经营理念； 产量第一、质量第二、安全第三 “安全第一、质量第二、产量第三”。 要求：

18、在进行生产和其他活动的时候把安全工作放在一切工作的首要位置。这是安全管理的基本原则，也是我国安全生产方针的重要内容。,第二章 安全管理理论,安全第一的含义： 我们要明白“安全第一”公理的内涵，要明白安全生产的目标。 安全生产目标从理论上说永远是零，但不等于说，零事故就是安全生产。 安全的对立面不是事故，安全的对立面是风险； 零事故不是我们追求的目标，零风险才是我们的永远目标。 因为零事故仅仅是证明没发生事故，但并未证明消除了发生事故的“病灶”风险。有风险就有隐患，就有可能发生事故。,第二章 安全管理理论,监督检查： 为了促使各级生产管理部门严格执行安全法律、法规、标准和规章制度，保护职工的安全

19、与健康，实现安全生产，必须授权专门的部门 和人员行使监督、检查和惩罚的职责，以揭露安全工作中的问题，督促问题的解决，追究和惩戒违章失职行为，这就是安全管理的监督原则。,目录,第一章 民航安全管理基本概念 第二章 安全管理理论 第三章 管理体系与风险管理,第三章 管理体系与风险管理,安全管理手段 管理体系 风险管理,第三章 管理体系与风险管理,安全管理手段,系统管理手段： “四全”管理：全员、全面、全过程、全天候； “三群”管理：群策、群力、群管； 经济管理手段： 经济处罚； 经济激励； 风险抵押； 积分制； 保险；,行政手段： 安全与生产的统一原则，“谁主管，谁负责”。 事故查处的“四不放过原

20、则”； 科学的安全检查； 规范化管理； 法制手段： 健全法律法规体系； 实施运行许可制度； 舆论监督； 人员； 企业内部审核机制； “三负责”：“向上级负责、向职工负责、向自己负责”；,第三章 管理体系与风险管理,文化手段： “三个第一” ； “三个一” ； “标志建设”； 全员教育；,民航行业的宝贵管理经验 “四不放过” “五严要求” “规范化管理” “安全质量标准化”,第三章 管理体系与风险管理,关于安全审计：民航总局依据国际民航组织标准和建议措施、国家安全生产法律法规及民航规章、标准和规范性文件，对航空公司、机场、空管等单位进行的安全符合性检查，属政府安全监管行为。 审计目的 全面掌握被

21、审计方安全运行状况； 查找被审计方安全管理上存在的问题，督促并指导其进行安全整改； 督促并指导被审计方建立和完善安全管理体系。,第三章 管理体系与风险管理,管理体系,定义： 建立方针和目标，并实现这些目标的体系； 管理体系是管理知识和方法的综合。,管理体系的特征： 系统性； 关联性； 有序性； 动态性 。,安全管理体系的优势 八项管理原则作理论基础 风险管理思想的应用 采用过程的管理方法 持续改进机制的建立,安全管理体系的本质 安全管理体系代表者新一代航空安全管理模式 安全管理手段： 技术管理,“管理体系” 定义与特征,第三章 管理体系与风险管理,安全管理体系（SMS）：指建立安全政策和安全目

22、标，通过对组织内部组织结构、责任制度、程序等一系列要素进行系统管理，形成体系并实现安全政策和安全目标。 安全管理体系的基本原则： 安全是相对的 风险是客观存在的 事故是可以避免的,内部监察,政府监察,纠正措施 预防措施,应急响应,不安全 事件纠正,过程控制,安全文化,安全文件 体系,人员培训,安全资源 分配,责任制 与职责,安全方针 和目标,SMS,第三章 管理体系与风险管理,职业健康与卫生 OHSAS 18001,质量管理体系 ISO 9001,环境管理体系 ISO14001,安全管理体系 （SMS） 质量 VS 安全 安全质量标准化,理论基础 管理原则 实施模式,第三章 管理体系与风险管理

23、,管理 政策 & 管理方案 运行程序,差错 & 偏差发生 的环境,差错 & 违章,事故,防范措施：监督、审核 控制、应急等,人员,环境,组织,组织失效（事故）模型，James T. Reason,第三章 管理体系与风险管理,SMS要求在组织内部设计和实施一系列过程和程序，以确定运行过程中的隐患并加以控制/缓解风险。 QMS提供一个结构化的方法以确保体系内的过程和程序达到他们预计的目标，以及在过程和程序存在缺陷时进行改进。,第三章 管理体系与风险管理,第三章 管理体系与风险管理,风险管理： 风险：不确定性对目标的影响；Effect of uncertainty on objectives。 风险 = 意外率 X 后果 安全管理系统的核心，通过各种手段，对风险源进行管理，避免不安全事件的发生，同时降低事件造成的危害。 风险管理过程包括：危险源辨识、风险评估和风险控制措施,危险源辨识： 风险评估的一般方法：矩阵分析法 风险控制措施的一般原则： 合理可行原则ALARP原则 风