后循环缺血课件PPT

1、,尊敬的老师及亲爱的同事们，大家下午好！ 我是综合内科的一名医生叫朱小霞，很荣幸能有这样一次跟大家一起学习的机会，感谢李主任对我的信任！这次我给大家带来的讲课内容是-后循环缺血，希望我的这次讲课能丰富大家一些相关方面的知识。,后循环缺血,今天我讲的后循环缺血，它是引起缺血性卒中的一类，约占缺血性卒中的20%，大家可别小看这20%，我们来看一下目前卒中的一些调查报告,卒中-日趋严重的流行病,1、全世界每年有570万人的宝贵生命终止于卒中；,2、每年死于脑卒中的患者中有五分之四发生在低收入或中等收入 的发展中国家；,3、我国是卒中的第一大国，每年新发有200万，死亡165万； 在我国每12秒有一人

2、发生卒中，21秒有一人死于卒中；,我们国家有近14亿人的发展中国家，现在又进入了老龄化社会，大家可想想，我们国家卒中的病人又会有多少呢？好了，进入正题，后循环缺血是属于神经内科方面的知识，我呢在这班门弄斧，先我们大家一起从后循环解剖方面来学习，了解一下后循环的解剖知识。,后循环缺血,一、对后循环缺血的认识及其定义和意义,后循环（posterior cerebral circulation）又称椎基底动脉系统， 由椎动脉、基底动脉和大脑后动脉组成，主要供血给脑干、 小脑、丘脑、枕叶、部分颞叶及上段脊髓。 后循环缺血（ posterior circulation ischemia即PCI）是常见的

3、 缺血性脑血管病。约占缺血性脑卒中20%,这里我不得不提到一个长期存在的认识误区，那就是,误区,在很长一段时间由于受VBI（椎基底动脉供血不足）概念的影响，造成了人们认识上的误区即眩晕/头晕=VBI=颈椎病，这种错误观点直接而导致了对PCI预防治疗方向性错误。,那么，这个误区是怎样产生的呢？我们就从大家是这样认识后循环开始讲起吧，故事要追溯到上世纪50年代,从1898年到上世纪50年代间，人们就注意到了一些奇怪的事情，比如说张三李四王五等在一起玩牌时突然其中一个昏倒了，弄得大家都特紧张，但是呢，过了几分钟后，en，他有缓过来了，到医院一检查，一切正常，你说是输了钱而气成这样的吧，但有时他走路也

4、会有类似发作，几分钟后又好了.,后循环缺血的认识历史：,上世纪年代，发现一些颈动脉系统短暂性缺血发作（） 患者有颈动脉颅外段的严重狭窄或闭塞，推测乃因之而致血管分布区 组织仅靠侧支循环供血，处于相对缺血状态，称为“颈动脉供血不足” （ ）。 将此概念引申到后循环，产生了“椎基底动脉供血不足” （ ，） 的概念。可见，经典的概念有两个含义，临床上是指后循环 的，病因上是指大动脉严重狭窄或闭塞导致的血流动力 学性低灌注。,世纪年代后，明确颈动脉系统缺血只有和梗死两种形式，“颈动脉供血不足”概念即不再使用。,然而，由 于对后循环缺血认识的滞后，概念仍被广泛使用，并产 生一些不确切的认识：如多将头晕眩

5、晕归咎于；将颈椎骨质增生当作的重要病因；更有将的概念泛化，认为它是一种既非正常又非缺血的状态。这些情况在我国尤为严重，导致概念不清、诊断标准不明、处置不规范。,对后循环缺血的认识的提高,世纪年代后，随着临床研究的深入和研究技术的发展， 对后循环缺血的临床和病因有了几项重要认识： （）后循环缺血的主要病因是动脉粥样硬化，而 颈椎骨质增生仅是罕见的情况； （）后循环缺血的最主要机制是栓塞； （）无论是临床或影像学检查都无法可靠地 界定既非正常又非缺血的状态； （）虽然头晕眩晕是后循环缺血的常见症状， 但头晕眩晕的常见病因却并不是后循环缺血。 基于以上认识，国际上已用后循环缺血 概念取代了概念，国际

6、疾病分类中已不再使用。,作为医护工作者，我们必须要做到知其然，也知其所以然，在工作中才能胸有成竹，那我们来了解一下后循环缺血的定义,后循环缺血的定义：,是指后循环的和脑梗死。 其同义词包括椎基底动脉系统缺血、后循环的 与脑梗死、椎基底动脉疾病、椎基底动脉血栓栓塞性疾病。 鉴于弥散加权成像（）发现约半数的后循环 有明确的梗死改变且TIA与脑梗死的界限越来越模糊， 因此用后循环缺血涵盖后循环的TIA与脑梗死，有利于临床操作。,二、后循环缺血的发病机制及危险因素,1、后循环缺血主要的病因和发病机制：,（1）动脉粥样硬化是后循环缺血最常见的血管病理表现， 导致后循环缺血的机制包括大动脉狭窄和闭塞引起低

7、灌注、 血栓形成、动脉源性栓塞等。动脉粥样硬化好发于椎动脉 起始段和颅内段。,（2）栓塞是后循环缺血最常见的发病机制，约占40%， 栓子主要来源于心脏、主动脉和椎基底动脉。 最常见栓塞部位是椎动脉颅内段和基底动脉远端， （3）穿支小动脉病变，包括玻璃样变、微动脉瘤、 小动脉起始部的粥样硬化病变，好发于桥脑、中脑和丘脑。,2、后循环缺血主要危险因素：,与颈动脉系统缺血相似，除不可调节的年龄、性别、 种族、遗传背景、家族史、个人史外，主要是生活方式 （饮食、吸烟、活动缺乏等）肥胖及多种血管危险因素， 后者包括高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病、 卒中/TIA病史、颈动脉病及周围血管病等。,3、颈椎骨

8、质增生不是后循环缺血的主要原因：,以往认为转头/颈可使骨赘压迫椎动脉，导致后循环缺血， 由于前庭神经核对缺血敏感，故而产生头晕/眩晕， 这种以假设代替证据的模式是导致VBI诊断混乱的重要原因。 而临床研究则证明颈椎骨质增生绝不是后循环缺血的主要危险因素。 因为在有/无后循环缺血的中老年人间，颈椎骨质增生的程度并 无显著差别，只有血管性危险因素的不同，连续的椎动脉动态造影 仅见个别有因骨赘引起的动脉受压，进行转颈后的多普勒超声检查， 未见有/无后循环症状者间椎动脉颅外段受压比率有差异。,三：后循环缺血的临床表现和诊断：,后循环缺血的主要临床表现：,头晕眩晕、肢体头面部麻木、肢体无力、头痛、呕吐、

9、复视、 短暂意识丧失、视觉障碍、行走不稳或跌倒。,后循环缺血的常见体征 ：,眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、步态肢体共济失调、 构音吞咽障碍、视野缺损、声嘶、综合征等。 出现一侧脑神经损害和另一侧运动感觉损害的交叉表现是 后循环缺血的特征表现。,后循环缺血的常见综合征：后循环、小脑梗死、 延脑外侧综合征、基底动脉尖综合征、综合征、 闭锁综合征、大脑后动脉梗死、腔隙性梗死（运动性轻偏瘫、 共济失调轻偏瘫、构音障碍一拙手综合征、纯感觉性卒中等）。,众所周知，我们的大脑，就是我们人体的指挥部，这里住着很多中央领导部门，每个部门负责人体的不同的各项功能，你大脑供不上血液，就像你不给这领导发工资一样，

10、那个部门没饭吃，他所负责的这项功能就会出现问题。,常被误认为是后循环缺血的临床表现：,脑干结构的致密和血管支配与神经结构的非一一对应特点， 决定了绝大多数的后循环缺血呈现为多种重叠的临床表现， 极少只表现为单一的症状或体征。单纯的头晕眩晕、 晕厥、跌倒发作或短暂意识丧失等很少由后循环缺血所致,后循环缺血的评估和诊断：,详细的病史、体格检查和神经系统检查是诊断的基础。 要仔细了解病史，特别是症状的发生、形式、持续时间、 伴随症状、演变过程及可能的诱发因素；要注意了解各种 血管性危险因素；要注重对脑神经（视觉、眼球运动、 面部感觉、听觉、前庭功能）和共济运动的检查。 对以头晕眩晕为主诉者，一定要进

11、行 检查（也称为Barany检查或Nylen-Barany检查） 是确定后或上半规管BPPV常用的检查。滚转检查（rollmaneuver）： 是确定水平半规管最常用的检查。 以排除良性发作性位置性眩晕,是与头部或身体姿势变动相关的短暂的眩晕发作， 是一种常见的内耳自限性疾病。5070%属于原发性， 亦称特发性，无明显病因；3050%属于继发性， 常继发或并发于迷路炎，前庭神经炎，头外伤，偏头痛， 梅尼埃病发作期，突发性耳聋，耳及耳神经外科等病理条件下。,BPPV的眼震特点：,可用VNG观察，根据眼震方向确定侧别与类型； 没有VNG也可肉眼观察。BPPV的眼震有以下共同的特点： 短潜伏期（一般

12、15秒）；反复置于诱发位置反应减弱（眼震有疲劳性）（1）后半规管BPPV的眼震特点：受累半规管为向下耳时出现向下耳的 垂直向上的扭转性眼震，回到坐位眼震变为向对侧耳的垂直向上的扭转 性眼震。管结石症眼震，持续时间1min。（2）外半规管BPPV的眼震特点：向双侧均出现向下耳的水平眼震， 但以向患侧为重（管结石）；向双侧均出现向上耳的水平眼震， 但以向患侧为重（嵴帽结石）。水平半规管BPPV眼震的持续时间 数秒数分种不等。（3）前半规管BPPV的眼震特点：受累半规管为向下耳时出现向下耳 的垂直向下的扭转性眼震，回到坐位眼震变为向对侧耳的垂直向下的 扭转性眼震。管结石症眼震，持续时间1min。,B

13、PPV的临床类型,后半规管BPPV、水平半规管BPPV、前半规管BPPV。 以上3类，均可双侧发病。,对所有疑为后循环缺血的患者应进行神经影像学检查， 主要是MRI检查。DWI（磁共振扩散加权成像 ）对急性病变 最有诊断价值。头颅CT检查易受骨伪影影响，诊断价值不大， 只适用于排除出血和不能进行MRI检查的患者。 应积极开展各种血管检查，数字减影血管造影、CT血管造影、 MRI血管造影和血管多普勒超声检查等有助于发现和明确颅内外 大血管病变。各种检查各有特点，不同检查间的相关研究还缺乏。 经颅多普勒超声(TCD)检查可发现椎动脉的狭窄或闭塞， 但不能成为诊断后循环缺血的惟一依据。 多种心脏检查

14、有助于明确来自心脏或主动脉弓的栓塞。 颈椎的影像学检查不是首选或重要检查。,讲了这么多，我们知道了什么是后循环缺血，我们见了这样一个病人，比如说是你邻居某某，你该怎么办？建议他做什么检查好呢？怎么治疗？怎么预防呢？这是我们作为一名医护人员必须了解的知识，如果我是护士，当看见医生开了项检查，为什么要开？不知道，开的某种药做什么的，不知道，出院了，怎么与患者做宣教？不知道，那就不行，所以必须掌握知识，在工作中少出错误，避免差错，从而出色完成我们的工作！,四、后循环缺血的防治,急性期治疗,目前仍缺乏专门针对后循环缺血的大样本随机对照研究结果， 因此对后循环缺血的急性期处置与前循环缺血性卒中相同。 应

15、积极开展卒中单元的组织化治疗模式。对起病 内的合适患者 可以开展重组组织型纤溶酶原激活物（）静脉溶栓治疗。 有条件者行动脉溶栓治疗，治疗时间窗可适当放宽。对所有不适合溶栓 治疗且无禁忌证者，应予以阿司匹林 治疗。 其他治疗措施可参考国内外相关的治疗指南。,预防：,参考国内外相关的防治指南控制各种血管性危险因素。 鉴于栓塞多见，应积极开展病因检查。诊断明确者应 进行抗栓治疗。单用或联合使用抗血小板制剂有重要 的预防作用。应探索血管成形支架术的疗效。,积极开展后循环缺血尤其是医师的继续再教育， 更新观念和知识，不再使用概念。应加强宣教， 正确掌握后循环缺血的早期表现，实现早发现、早诊断。 应正确认

16、识后循环缺血的危险因素，建立科学的预防观,宣教：,出院指导,1、疾病知识指导：详细告知本病的病因、常见症状、预防、治疗知识及 自我护理方法。帮助病人了解本病治疗与预后的关系，改变不良生活方式， 建立良好的生活习惯,2、出院后应注意居室定时通风，保持空气清新，生活要规律，注意劳逸结合 并要持之以恒的坚持锻炼身体。,3、严格按照出院后医嘱用药预后复发，平日应保持低盐低脂低糖饮食，忌辛 辣、烟酒等，定期来院进行复查，复查血糖、血压、血脂等，以观察病情变 化，随时调整治疗方案。,4、如有不适立即就诊，如发现眩晕、步态不稳、血压升高、肢体麻木无力 言语模糊或失语等症状应立即就诊，及时处理，防止病情进一步发展，告知 病人改变姿势时动作宜缓慢，防止直立性低血压。,五、后循环缺血的临床研究,应积极推动我国在此领域的临床研究，建立国家性或地区性 的登记系统和数据库。应规范后循环缺血的诊断标准 和防治措施。,好了，我们再来回顾一下我们前面所说的几个重要认识,后循环缺血包括后循环的和脑梗死。 后循环缺血的主要病因与前循环缺血相同，颈椎病不是主要病因。 头晕眩晕是后循环缺血的常见表现，但头晕眩晕的 常见病因却并不