生命伦理学的基本原则.ppt

1、第三讲 生命伦理学的基本原则,丑闻与The National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research的成立 贝尔蒙报告 （Belmont Report ） 纽伦堡法典（the Nuremberg Code）与基本原则 赫尔辛基宣言（Declaration of Helsinki）与基本原则 生命医学伦理学的原理（Principle of Biomedical Ethics）Tom L. Beauchamp, James F. Childress,纽伦堡法典,(1)

2、 人体实验要得到受试者的自愿同意是绝对必须的。 (2) 实验应产生对社会有益的结果 (3) 实验应避免所有不必要的肉体和精神的痛苦与伤害，实验的风险性不能超过实验目的的人道主义意义。 (4)受试者较脆弱，应该给予比普通人群更多的保护。,赫尔辛基宣言,维护病人利益 知情同意 科学性 医学目的性 伦理审查 公平合理,贝尔蒙报告,.基本道德原则 1.尊重个人 2.善行 3.平等公正 应用 1.知情同意 2.对风险及益处的评估 3.人体实验对象的选择,Principle of Biomedical Ethics,Respect for Autonomy Non-maleficence Benefice

3、nce Justice,基本原则,尊重原则（respect） 不伤害原则(non-maleficence) 有利原则（beneficence） 公正原则(justice),第一节 尊重原则,尊重就是把对方放到很高、很重要的位置。尊重，是指尊重人格尊严和权利。 尊重的中、西方文化比较,我们为什么要尊重人？,“人”是世界上唯一有理性、有情感、有建立和维系社会关系的能力、有目的性、有价值、有信念的实体。人是世界上最宝贵的,我们为什么要尊重人？,“天地之性，人为贵。”（孝经圣治章） “天覆地载，万物悉备，莫贵于人。” （黄帝内经素问） “人命至重，有贵千金，一方济之，德逾于此。”（备急千金要方） “天

4、赋人权”（jus nafural 格老秀斯、斯宾诺莎，霍布斯、洛克，伏尔泰、狄德罗、卢梭 .）,尊重人格,首先，人具有独立的不可侵犯的地位和身分，应该尊重其作为人的尊严，尊重其人格。 “一个有价值的东西能够被其他东西所代替，这是等价；与此相反，超越于一切价值之上，没有等价物可代替，才是尊严。” (Immanuel Kant),尊重权利,在当今文明社会，每一个人都被赋予了很多权利，这是生活在今天这个世界、一个国家的公众理应获得的。 “人权” “病人的权利” “受试者的权利”,一、知情同意（Informed consent）,信息的告知：告知哪些信息，如何告知。 信息的理解：如何帮助使受试者理解信

5、息。 同意的能力。 自由的同意：不受威胁利诱。同意但不签字怎么办？,中华人民共和国执业医师法,第二十六条 医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。 医师进行实验性临床医疗，应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意。,医疗机构管理条例,第三十三条医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。,医疗事故处理条例,第十一

6、条 在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。,涉及人的生物医学研究伦理审查办法（试行）,公认的生命伦理原则之一尊重原则（其中包括尊重自主权、知情同意权、保密和保护隐私等）； “尊重和保障受试者自主决定同意或者不同意受试的权利，严格履行知情同意程序，不得使用欺骗、利诱、胁迫等不正当手段使受试者同意受试，允许受试者在任何阶段退出受试”,二、自主性（Autonomy）,自主性是一个人按照她/他自己选择的计划决定她/他的行动方针的一种理性能力。自主的人是不仅思考和选择这些计划并且能够根据这些考虑采取行动的人

7、。,几个问题,1、自主能力的确定（年龄与智力状况） 一个人的自主性受内在和外在的限制。失去理性的行动不是自主的行动。未成年人、精神病患者、吸毒者和囚犯的自主性受现或缺乏。 2、自主权的转移 个人的和家庭的自主性。家庭和社区参与个人决定。 3、自主权的限制：（Paternalism）,三、隐私（privacy）和保密,个人的秘密和隐私均与自我意识和个性密切相关，保密和尊重隐私均出于尊重和避免伤害。认为随着高科技发展应逐步放弃个人隐私是错误而危险的观点。 专业人员有意或者在言谈中无意泄漏秘密,是否是对隐私权的侵犯！,9月2日上午，女青年李雯（化名）在其男朋友黄强（化名）的陪同下到市人民医院做无痛人

8、工流产手术。手术过程中，一件意外的事情发生了，医院安排八九名某医学院的实习生来观摩手术。这些实习生进出手术室时，在门口等待的黄强曾试图阻拦，但医生告诉他安排实习生来观摩事先已征得了李雯的同意。但是，当天下午李雯告诉黄强，自己因被全身麻醉，始终处于昏迷状态，根本不知道观摩的事。,判决结果,手术是成功了 但李雯却陷于极度痛苦之中，认为医院侵犯了自己的隐私权，最后一纸诉状将市人民医院告到市南法院，要求医院赔礼道歉，并赔偿自己各项损失2万元。,保密中的伦理难题,保密过程中的被保密者的利益与其他人或社会利益发生冲突 婚前查体的必要性 艾滋病防治过程中难题,案例讨论,一位男性青年被检查才出HIV抗体阳性，

9、但他要求医生不要将此信息告诉给他的女友，因为他要与他的女友结婚，而他承诺一定通过有关手段，避免将HIV病毒传播给他的女友。 如果听从病人的意见，她的女友就可能感染爱滋病病毒，伤害这位女性；如果将此结果告知他的女友，病人违背保密原则。,尊重的意义,社会进步的体现 国际化趋势 在化解难题中具有至上性,第二节 有利原则,要求对服务对象实施有利的医学行为。 “有利”是指一种义务，即帮助他人促进他们重要的和合法的利益。 确有助益原则：解除病人疾苦（医护）或有益他人/社会（人体研究）。,由医学科学研究与临床的道德本性所决定,医乃仁术 医疗卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业 生物医学科学是促进人类

10、健康幸福的事业 医学科学研究与临床的道德本性决定着决定“有利原则”是善待病人或研究对象的重要原则。,历史上的“有利”,“有利于病人”是医学界的古老传统 “我决尽我之所能与判断为病人利益着想而救助之，永不存一切邪恶之念。（希波克拉底誓言） 医生对病人“一心扑救，无作功夫行迹之心。” （备急千金要方大医精诚） “医生不是为了自己，而是为了别人，这是职业的性质决定的。”（胡佛兰德医德十二箴）,当今时代的有利原则,1、“对病人/受试者本人有利” 2、“对病人/受试者本人有利” 3、“对病人/受试者相关者有利 4、“对社会公益有利”,有利原则的复杂性,1、什么是“对病人/受试者本人有利”？延长寿命、减轻

11、消除痛苦、最大限度降低费用等 2、“对病人/受试者本人有利”与“对相关者有利”发生矛盾怎么办？ 3、对病人/受试者有利”与“对社会公益有利”发生矛盾怎么办？ 4、受试者利益与研究利益发生冲突怎么办？,有利原则与尊重原则冲突,例一：侏儒夫妇的生育自主权的尊重？ 例二：同性恋的生育弱智儿的请求 有利原则/后果论与尊重原则/义务论的关系,第三节 不伤害原则,又叫无伤原则，就是要求首先考虑到和最大限度地降低对病人或研究对象对象的伤害。 从“有利原则的另一个方面”到独立的生命伦理学原则,由医学科学和医疗职业的性质决定,医学科学和医疗职业的性质，决定“有利于病人”是善待病人或研究对象的重要原则。 医学的这

12、种特殊性质也决定着应该不伤害病人或研究对象，最大的限度地降低对病人或研究对象的伤害。,历史上的“不伤害”,在生物医学中“伤害”主要指身体上的伤害，包括疼痛和痛苦、残疾和死亡，精神上的伤害以及其他损害，如经济上的损失。 人们通常认为第一条原则是“不伤害”，西方往往用拉丁语“primum nonnocere”直译为“首先不伤害”。 “关于疾病有两件事，帮助或至少不伤害。”希波克拉底在流行病学 “检束一切堕落及害人行为，我不得将危害药品给与他人，并不作该项指导，虽有人请求亦必不与之。尤不为妇人施堕胎手术。凡患结石者，我不施手术，此则有待于专家为之。誓言”,当今时代的“不伤害”,（1）伤害的不可避免性

13、 比如，手术的创伤，药物的毒副作用，辅助检查导致的痛苦与不适等，伤害已经是不可避免的。 （2）优先性和至上性： 首先，考虑“无伤”； 其次，对医学行为进行“受益与伤害的权衡”,药物临床试验,I期临床试验：“人体耐受性试验、药代动力学试验 期临床试验：确定药物疗效适应症和副作用，对该药安全有效性作出初步评价 期临床试验：在较大范围内评价新药的有效性和安全性 IV期临床试验：上市后临床试验，又称上市后监测,四、公正原则,（一）公正：社会治理的最重要道德原则 （二）平等：最重要的公正 （三）医疗公正：一个倍受关注的社会问题,一、公正：社会治理的最重要道德原则,当前我国的社会、理论热点问题 伦理学、政

14、治学、法理学以及经济学 博登海墨说：“正义有一张普洛透斯似的脸，可随心所欲地呈现出极不相同的模样。当我们仔细辨认它并试图解开隐藏于其后的秘密时，往往会陷入迷惑。”,公正是什么？,“公正”、“公平”、“正义”、“公道”是一个概念 公正，是行为对象应受的行为，是给予人应得而不给人不应得的行为。 不公正，是行为对象不应受的行为，是给人不应得而不给人应得的行为。,说明：“善有善报、恶有恶报”是公正,善人得了善报，便是公正的、正义的，因为善人应得到善报 反之，他若得到恶报，则是不公正的 恶人得了恶报，便是公正的、正义的，因为恶人应得到恶报 反之，他若得到善报，则是不公正的,什么叫给人“应得”？,张三对李

15、四做了李四应得之事，必与李四此前的行为有关 张三所为乃李四之前所为之回报（或交换），所以是李四应得的,举例说明：什么叫给人“应得”,李四卧病在床，张三以钱相助。是否可以说张三做了李四“应得”之事？ 这要看李四前的行为。如果此前李四曾帮助过张三，便可以说张三做了李四“应得”之事；否则，只能说张三对李四做了“应做”之事,结论：什么是公正？,公正是平等（相等、同等）的利害相交换的善的行为，是等利（害）交换的善行 不公正是不平等（不相等、不同等）的利害相交换的恶行，是不等利（害）交换的恶行,举例说明：什么是公正？,救人出水火，无所谓公正不公正；但若出于报恩，救的是自己昔日的救命恩人，便是等利交换的善行

16、，便是公正的行为了 杀人越货，无所谓公正不公正；但若杀的是自己的救命恩人，便是恩将仇报，便是不等利害交换的恶行，便是不公正的行为了,公正原则：重要的道德原则,等利交换与等害交换 等利害交换是衡量一切行为是否公正的总原则 凡是等利（害）交换的行为就是公正的；凡是公正的行为就是等利害交换的。,“等害交换”是公正吗？,圣经：“若有伤害，就要以命偿命，以眼还眼，以牙还牙，以手还手，以脚还脚，以烙还烙，以伤还伤，以打还打” 这被亚里士多德称谓“报复公正” “等害交换”是公正、道德的,“等害交换”是刑罚制度的伦理基础,如果一个人损害社会和别人，那么，他就会受到同样的损害。这样，他就不会轻易损害社会和别人了

17、，这就是公正，是善的、是道德的 当然，报复、复仇一般不可由受害人私下进行，而必须由社会司法和行政等有关部门执行。否则，很容易过火、漫无节制而冤冤相报，使社会和人们蒙受巨大损害，因而，是恶的、不道德的通过“程序公正”,“不公正”的行为是否是不道德的,1、 公正=等利（害）交换=善的 2、不公正=不等利（害）交换=不一定的恶的： （1）恶的不等利（害）交换=不公正 （2）善的等利（害）交换的=仁爱和宽恕,公正的道德价值到底有多大,“公正”是善的，是应该的 善的不一定是公正的，就道德境界来说，“公正”远远低于“仁爱”和“宽恕” 但就道德的社会效用，“公正”却远远重要于“仁爱”和“宽恕” 就保障社会合

18、作的效用来说，公正远远重要于无偿给予（仁爱和宽恕），远远重于其他一切道德,公正的类型,1、以“公正行为”的本身性质，分为根本公正和非根本公正 2、根据“行为者”的性质，分为个人公正和社会公正,根本公正和非根本公正,根本公正是权利与义务相交换的公正，是关于权利与义务的公正；非根本公正是非权利义务的公正，是无关权利义务的公正 在人们所进行的等利害交换的行为中，“权利”与“义务”的交换是最根本、最重要、最主要的交换,个人公正和社会公正,个人公正为个人为行为主体的公正，是个人所进行的等利（害）交换 社会公正则是社会为行为主体的公正，是社会所进行的等利（害）交换行为,公正的类型,个人根本公正 社会根本公

19、正 个人非根本公正 社会非根本公正 “根本公正、公正的根本问题”（特别是社会根本公正“分配公正”）既至关重要，又极其复杂,权利与义务：无非是一种利益,权利是某种力量所保障的索取，从社会和他人那里得到的受某种力量所保障的利益 义务是某种力量所保障的贡献，付给社会和他人的受某种力量所保障的利益,类型,按照被赋予、被规定的形式之性质，分为道德权利义务与法定权利义务 以其自身内容的性质为依据，分为基本权利义务与非基本权利义务,道德权利义务与法定权利义务,道德权利义务：被道德所承认、所赋予的，是道德对人们权利义务的规定 法定权利义务：是被法所承认、所赋予的，是法对于人们权利义务的规定,“法定的”和“道德

20、的”权利与义务之间的关系,一方面，在同一价值体系中，两者是包涵关系 另一方面，在不同的价值体系中。两者又是相交叉的关系,基本权利义务与非基本权利义务,基本权利是人们生存和发展的必要的、起码的、最低的权利，是满足人们政治、经济、思想等方面的基本的、起码的、最低的权利 非基本权利是人们生存和发展的比较高级的权利，是满足人的政治、经济、思想等方面的比较高级需要的权利,权利与义务的关系,一个人的权利与他人的义务之间的关系 一个人的权利与他自己的义务之间的关系,一个人的权利与他人的义务:必然相关,一个人的权利与他人的义务：权利与义务实为同一种利益：对于获得者是权利，对于付出者是义务 “父母有抚养子女的义

21、务，儿女有被父母抚养的权利”,一个人的权利与他自己的义务,一方面，是他所享有的权利与他所负有的义务的关系 另一方面，是他所行使的权利与他所履行的义务的关系,一个人所享有的权利与他所负有的义务,一个人所享有的权利与他所负有的义务不是他自己能够自由选择的，而是社会分配给他的 两者只有相等，才是公正的、应该的社会的根本公正社会公正的根本原则,一个人所行使权利与他所履行义务之间的关系,一个人所行使权利与他所履行义务之间的关系是自己能够自由选择的：他能够放弃所享有的一些权利而使所行使的权利小于所享有的权利，也能够不履行所负有的一些义务而使所履行的义务小于所负有的义务 但是，一个人所行使的权利应该等于或小

22、于而不能多于他所履行的义务,社会公正原则,贡献原则 品德、才能原则 需要原则 平等原则,贡献原则：社会公正的总原则,贡献是权利的源泉和依据社会应该按照贡献分配权利，按照权利分配义务 社会分配给一个人的权利应该与他的贡献成正比，而与它的义务相等,贡献是索取的源泉和依据,贡献是索取的源泉：贡献在先，索取在后 贡献是索取的依据：社会分配给每个人的利益，无非是每个人所贡献的利益；社会分配给每个人多少利益，也就只应该依据每个人贡献了多少利益,按照贡献分配索取、按照贡献分配权利,按照贡献分配索取两者呈正比：贡献越少，索取便应越少；贡献越多，索取便应越多，但再多，至少等于而不应多于贡献：索取等于贡献为公正；

23、索取多于贡献为不公正；索取少于贡献则是仁爱。 按照贡献分配权利也呈正比。但权利再多，也不应等于更不应多于而只应少于贡献。 这是为什么？因为索取与权利不相等。权利是一种特殊的索取，是受权力保护的应该且必须的索取。,社会公正的贡献原则,贡献是权利的源泉和依据社会应该按照贡献分配权利，按照权利分配义务社会分配给一个人的权利应该与他的贡献成正比而与他的义务相等。,品德、才能原则,贡献是权利的源泉和依据：意味着贡献在先、权利在后 实际上，很多重要的权利，如职务、地位、权力等的分配，却往往是应该先于贡献 是否违背“按贡献分配权利”的原则？,贡献有“实在”和“潜在”之分,潜在贡献：才能、品德（内在因素）和运

24、气、出身（外在因素） 运气和出身等外在因素确是决定贡献大小的重要因素：运气和出身较好，贡献便可能较大。但它们是一种偶然性的潜在贡献 品德和才能等内在因素是决定贡献的充分条件：德才较高的人，贡献比较大，是必然性的潜在贡献。 如果说贡献是权利分配的实在依据，德才是权利分配的潜在依据,品德、才能原则,社会公正按既不是“任人唯才”，也不是“任人唯德”，而是“任人唯贤”：兼顾德才分配权利 任人唯贤、兼顾德才，绝非求全责备；而是“用人如器”：就象使用器具一样只用其所长，根据一个人所具有的品德和才能的性质、类型，而分配与其相应的职务等权利,依据“德、才” 整体来分配权利,一个人如果有德无才，那么，他虽然有做

25、贡献而利人的良好动机，却未必会有做贡献而利人的良好效果，甚至可能好心办坏事而有害于人 一个人如果有才无德，那么，他既可能做大贡献而利人，也可能造大灾难而害人 “自古昔以来，国之乱臣、家之败子，才有余而德不足，以至于颠覆者多矣。”,例证：按照“用人如器”分配军事统帅职务,一方面，从才能上可以无诗才、辩才，也可无治国之术，但不可无用兵之术； 另一方面，从品德上，可以不仁不孝、贪而好利，却不可鲁茫或懦弱，却不可背弃重用自己的国家、君主,社会根本公正的德才原则,德和才是职务等权利的潜在的源泉和依据社会应该任人唯贤，按照德才分配职务等权利社会应该用人如器，根据每个人所具有的品德和才能的性质而分配与其相应

26、的职务等权利。,德才原则和贡献原则的关系,德才原则是贡献原则的推演、引申，完全从属于、依据于、决定于贡献原则；当两者发生冲突时，应该保全贡献原则而牺牲德才原则 例如：马谡失街亭，由丞相降三级为右将军,需要原则,按需分配人权是公正 按需分配非人权权利或者是不公正，或者是仁爱,按需分配的是“人权”,所谓人权，是每个人因其是一个人应该享有的权利；更确切地说，是每个人因其是缔结人类社会的一个人、一分子、一成员、一股东所应享有的权利 而缔结、创建社会恰恰是每个人所能做出的一切贡献中最重要、最基本的贡献 可见，按需分配人权不但没有违背而且恰恰依据于按贡献分配权利的社会公正原则和等利交换的公正总原则它的形式

27、是按需分配，而其实质是按贡献分配。,能否按需分配非人权权利？,如果一个社会的全体成员的基本联系是各自的利益而不是相互间的爱，那么，该社会的成员便会计较利益得失，“按需分配”便是个不公正的原则。 如果实行于以爱为基础的社会，便是个高于公正、超越公正而无所谓公正不公正的“仁爱”原则,“按需分配原则”适用的范围,适用于以“爱”为基础的社会 是否是存在以爱而不是以利益为基础的社会？ 人类社会发展至今，只有极小的社会单位，如家庭，是以爱为基础；而较大的社会单位都以利益为基础,平等原则,基本权利完全平等 非基本权利比例平等,二、平等：最重要的公正,一方面，人人所享有的基本权利应该完全平等 另一方面，人人所

28、享有的非基本权利应该比例平等,平等是什么？,平等是人们相互间与利益获得有关的相同性 不平等则是人们相互间与利益获得有关的差别,基本权利完全平等的人权原则,每个人因其基本贡献完全平等每个人一生下来便都同样是缔结、创建社会的一个股东而应完全平等地享有基本权利、完全平等地享有人权 这就是人权、基本权利的完全平等原则,“人权”的神圣性,生存和发展的必要的、起码的、最低的权利人权基本权利自然权利天赋权利人权乃每个人与生俱来的天生贡献（缔结社会）所赋予的 社会为什么会剥夺一个人的生命、剥夺人权呢？每个人一生来便应该享有人权，但如果他侵犯了他人的人权，那么，他的人权便应该被剥夺，他便不应该再享有人权了 但并

29、非他不再是人，而是因为他对社会和他人的损害超过了他参与缔结创建社会的贡献，他就不应该再享有人权，他至多只应享有人道待遇,比例平等原则,始创于亚里士多德。 所谓非基本权利比例平等原则，是说谁的贡献较大，谁便应该享有较大的非基本权利；谁的贡献较小，谁便应该享有较小的非基本权利 每个人因其贡献不平等而应享有相应不平等的非基本权利。每个人所享有的权利的大小与自己所做出的贡献的大小之比例是完全平等的,补偿原则（罗尔斯）,获利较多者必须该较少者以相应的补偿权利 为什么？因为获利多者比获利少者较多地利用了双方共同创造的资源：“社会”、“社会合作”。,“完全平等”与“比例平等”之间关系,基本权利的分配优先于非

30、基本权利的分配：当两者发生冲突时，应当牺牲后者以保全前者。,平等、公平与平等原则,从概念上，公平从属于平等，是一种特殊的平等。平等是人们的与利益获得有关的相同性；公平则是人们的平等的利害相交换的行为 就原则说，却恰恰相反：平等原则是一种特殊的公平而从属与公平原则 平等公平平等原则,效率,效率是人的活动实现其目的的程度，即人的活动与其所实现的目的的比值 决定因素：活动能力、活动工具、活动方式、活动努力 效率的根本原则，应该以最小的活动投入取得最大的活动产出,公平与效率,根据公平总原则：“社会分配给一个人的权利应该与他的贡献成正比而与他的义务相等” 于是，一方面，社会越公平，每个人的贡献与所得便越一致，每个人的劳动积极性便越高，从而效率也就越高；另一方面，社会越公平，人们损害社会或他人与损害自己便越趋于相等，人们损害社会和他人的倾向便越小，从而社会活动的总体效率便越高 可见，公平与效率完全一致而成正相关变化：公平主要通过作用于效率的动力因素，即调动人的劳动积极性而提高效率,平等与效率,A “公平与效率”的关系 B “平等原则与效率”的关系 C “平等与效率”的关系,“基本权利平等”是如何提高效率的,基本权利越是平等，人们的贡献与其所得便越一致，人们便越感到公平，人们的劳动积极性便越高，从而效率也就越高 只有弱者与强者享有生存和发展的最低权利