外科学胸部损伤.ppt

1、外科学 SURGERY,胸部损伤,概论解剖,胸 廓,呼吸,Normal male,Normal female,肺 窗,纵隔窗,胸部损伤分类,暴力性质 钝性伤 穿透伤 外界交通 开放伤 闭合伤,胸部损伤的特点,病情急 时间短 病情重 致死性高,迅速进行伤情初步判断,简要病史 了解受伤经过、暴力大小、作用过程和损伤机制，有助于对伤员最易受伤的部位作出初步判断。 直接暴力如火器、刃器、钝器、飞溅物、挤压等。 外力作用的部位即为可能受伤的部位，是检查的重点。 直接暴力导致的胸部损伤机制较明确。 穿透胸壁的开放性损伤诊断也较容易。,高处坠落伤、交通事故等所致的损伤属减速伤，此种暴力损伤机制复杂，受伤的部

2、位除外力直接作用的部位外，身体的其它部位、内脏器官的损伤可能是惯力、剪力、旋转力共同作用的结果。 在车祸现场，通常表面上见到驾驶员双下肢骨折，但事实上，更为致命的是方向盘挤压所引起的钝性心脏损伤和经常合并的胰十二指肠损伤。这类伤员往往受伤部位多、伤情复杂、易于漏诊。,体格检查 重点 关注生命体征的情况， 发现有无呼吸困难、缺O2、窒息、反常呼吸、 心脏压塞、休克、外出血、体腔开放、脏器脱出等。,胸部损伤导致的危机问题,急性呼吸困难 急性循环障碍（失血性低血压、心脏损伤、休克） 急性呼吸循环衰竭,急性呼吸困难的病因,呼吸道阻塞：如血液/块、异物、呕吐物、分泌物等； 胸腔大量积气积液，如气胸特别是

3、开放性和张力性气胸、血胸等引起大面积肺受压或肺不张； 气管支气管破裂，合并严重的纵隔皮下气肿和肺不张； 连枷胸特别是大面积或多处胸壁软化者，不能完成正常呼吸动作； 严重肺挫伤和创伤性湿肺，引起肺通气/换气严重障碍； 心包压塞、休克等循环障碍导致全身组织缺氧。,急性呼吸困难的急救,环甲膜或气管切开术 胸伤合并头颈部、颜面部外伤者，咽喉部可 因异物、血块、分泌物阻塞或喉头水肿等致上呼吸道阻塞， 病人发生严重呼吸困难，此为抢救各种原因所致上呼吸道阻塞最有效的办法。 气管插管 是有效吸除呼吸道内各种阻塞物、建立和保持呼吸道通畅最有效的办法，连接手工皮囊和随车简易呼吸机，也为呼吸衰竭的病人进行呼吸机治疗

4、提供条件。 胸腔穿刺和胸腔引流 是治疗各种气胸、血胸和胸腔积液所致大面积肺压缩最有效的方法。,低血压和休克的急救,建立有效静脉通道 输液（血），选择性使用血管活动药物和呼吸兴奋剂，肾上皮质激素，碱性药物等。 查找病因 建立静脉通道基础上查找循环血量不足的原因。找到受伤部位，胸穿、腹穿是现场简单有效的方法，穿刺阴性并不意味着没有大量出血。如胸内大出血危及生命，在事故现场可以进行胸血自体回输赢得抢救时间。 心电监护 了解心电活动情况，若出现心室扑动或纤颤，应立即电击除颤,同时作胸外心脏按压。若发生心脏停跳，应果断开胸行心脏按压或者电击除颤，有大出血者采取临时止血措施。同时采用脑保护和脑复苏。,紧急

5、处理胸部损伤,院前急救处理 基本生命支持 维持呼吸通畅、给氧、控制出血、补充血容量、镇痛、固定长骨骨折、保护脊柱（尤其是颈椎），迅速转运。 特殊急救处理 张力性气胸放置单向活瓣的胸腔穿刺针或胸腔闭式引流； 开放性气胸包扎和封闭胸部吸吮伤口，有条件行上述处理； 连枷胸有呼吸困难者，予以人工辅助呼吸。 院内急诊处理 诊治快速致命性胸伤，排查潜在致命胸伤 掌握手术适应症，把握开胸时机,急诊开胸探查的指征:,（1）胸腔进行性出血。 （2）心脏大血管损伤。 （3）严重肺裂伤或气管、支气管损伤。 （4）食管破裂。 （5）胸腹联合伤。 （6）胸壁大块缺损。 （7）胸内存留较大异物。,胸部损伤的急诊室处理总结

6、:,几种严重胸部损伤,肋骨骨折 气胸 血胸 肺、支气管和器官损伤 心脏与大血管损伤 膈肌损伤 胸部穿透性锐器,肋骨骨折,胸部闭合伤时的骨折类型 1在着力点处： 2胸腔受前后压力压迫时； 3受到来自侧方的力压迫时； 4受左右交错的压力压迫时；,易发部位 13 47 810 1112,多根多处肋骨骨折连枷胸 胸壁软化,（1） 吸气时 （2） 呼气时,诊断,外伤史 症状 胸痛，呼吸困难等 体征 畸形，局部压痛胸廓挤压痛，骨擦感 血气胸，连枷胸等 辅查 Xray,损伤机制 致伤暴力较大，病人发生多根多处肋骨骨折，胸壁软化。吸气时软化胸壁因胸内压降低而下陷，呼气时又因胸内压升高而外突。软化的胸壁在呼吸活

7、动中运动方向与正常胸壁相反，同时合并肺挫伤、血胸、气胸等而引发的一系列的病理生理变化。,连枷胸与反常呼吸,急救的原则 保持呼吸道通畅 ：必要时气管内插管或者使用呼吸机。 给氧、镇静止痛。 有血气胸作胸腔闭式引流。 控制反常呼吸 ： 是处理连枷胸与反常呼吸最重要的措施之一。 安全后送，尽快实施确定性治疗。,急救使用的方法 宽胶布固定 弹力胸带 多头胸带 加压包扎 有机玻璃胸壁牵引板,治疗 止痛 呼吸道通畅 防并发症（肺部感染）,1、闭合单根单处,2、闭合性多根多处 局部压迫 胸壁外固定肋骨牵引架 手术固定,治疗,3、开放肋骨骨折 手术,治疗,气 胸pneumothorax,气体进入胸腔和纵隔的途

8、径,一、闭合性气胸,吸收（1-2周） 穿刺 闭式引流,闭式胸腔引流术指征,中、大量气胸；开放气胸；张力气胸 穿刺无效气胸 需辅助通气的血/气胸 拔管后血/气胸复发 剖胸手术 锁中线2肋间 腋中线6/7肋间 3-4 cm H2o,胸腔闭式引流术,胸部吸吮伤口 纵隔扑动 呼吸困难 休克,二、开放性气胸,变开放为闭合闭式引流 快速转运,肺脏活瓣 迅速致死,三、张力性气胸,治疗 活瓣引流（粗针头放气减压） 负压闭式引流 手术探查,急救的原则 吸氧，镇静止痛，输液 快速减压： 16号穿刺针排气。 胸腔闭式引流。 纵隔排气减压。 变开放气胸为闭合气胸，这是紧急而首要的措施。 安全转送，尽快实施确定性治疗，

9、如剖胸探察、止血、支气管、肺修补等。,血 胸Hemothorax,血肿来源 心脏 大血管 胸壁（肋间动脉、胸廓内动脉） 肺脏 膈肌心包等,凝固性血胸 迟发性血胸 进行性血胸 感染性血胸,进行性血胸,脉搏上升，血压下降，补液无好转 闭式胸腔引流 200 ml / hr ，3小时 Hb、RBC、Hct进行下降，引流血凝固,感染性血胸,畏寒、高热等感染的全身表现 抽出胸腔积血1ml，加入5ml蒸馏水，无感染呈淡红透明状，出现混浊或絮状物提示感染 胸腔积血无感染时红细胞白细胞计数比例应与周围血相似，即500：1，感染时白细胞计数明显增加，比例达100：1 积血涂片和细菌培养发现致病菌。当闭式胸腔引流量

10、减少，而体格检查和放射学检查发现血胸持续存在的证据，应考虑凝固性血胸,治 疗,闭式胸腔引流 进行性血胸 开胸探查术 凝固性血胸 血肿剥脱术 胸腔镜,创伤性窒息（了解）,创伤性窒息（ traumatic asphyxia ）是钝性暴力作用于胸部所致的上半身广泛皮肤、黏膜、末梢毛细血管淤血及出血性损害，是闭合性胸部伤中一种较为少见的综合征。 当胸部与上腹部受到暴力挤压时，病人声门紧闭，胸内压骤然剧增，右心房血液经无静脉瓣的上腔静脉系统逆流，造成末梢静脉及毛细血管过度充盈扩张并破裂出血。 临床表现为面、颈、上胸部皮肤出现针尖大小的紫蓝色瘀点和瘀斑，以面部与眼眶部为明显。 创伤性窒息所致的出血点及瘀斑

11、，一般经23周后可自行吸收消退。一般病人，需在严密观察下进行对症处理，有合并伤者应针对具体伤情给予积极治疗。,肺挫伤Pulmonary contusions,肺挫伤早期诊断,胸伤史+表现+胸片 浮动胸壁提示肺挫伤 Three characters 三大特征： dyspnea 呼吸困难 hemoptysis 咯血 moist rales 湿啰音,治疗总原则,Analgesia 有效止痛利于咳嗽 Clean airway 清除气道，早作气切 Mechanical ventilation 机械通气：PEEP促肺复张、改善供氧 广泛连枷胸无肺挫伤无需呼吸机 colloidal fluid diures

12、is补血容消肺水： 限钠保胶+强心利尿 液量：失血量-尿量-BP-CVP-湿啰，动态调整 Glucocorticoids 肺泡消炎+激素活化,气管、支气管损伤 Trachea bronchus injury,Rare 胸伤气管支气管损伤较少，国外发生率3%6%，国内报道为1%2%。由于对本病认识不足或合并危重病情而延缓诊断，导致伤后早期死亡 文献报道仅30%的气管支气管伤在伤后24小时内确诊并救治存活，所以提高认识，及时诊断，正确救治，对挽救生命，减少肺功能损失有重要影响,Clinical manifestion 临床表现,History 外伤史 车祸，挤压、坠落伤，医源伤史 Symptoms

13、 症状 Acute airway obstruction 急性气道梗阻，dyspnea 呼吸困难 Hemoptysis 咳痰带血。或无咯血但咳嗽无力 管-肺不连：失气枪咳嗽无力，失连续血痰难排 Tension pneumothorax 张力性气胸，mediastinal and subcutaneous emphysema 纵隔/皮下气肿 完全性支气管断裂者尤为明显,气管损伤（tracheal injury）,Blunt injury is common 钝伤 颈暴力喉分离/气管断裂/软骨环破坏 胸骨折断端后移胸内气管撕裂 Penetrate injury 穿透伤 Cut throat 刎颈气

14、管部分/完全断裂 合并颈椎、甲状腺、食管、大血管损伤,气管损伤的临床表现,Blunt 钝性气管损伤 Primary injury 原发伤：stermal fracture 胸骨骨折/ cervix contusions 颈部挫伤 Air leaking 漏气：cough 咳喘、asphyxia 窒息、harshness 嘶哑、emphysema 气肿(颈/纵隔) Bleeding 出血：hemoptysis咯血 Penetrate 穿透性气管损伤 Primary injury tract 原发伤道：颈胸伤道/弹道 Air leaking 漏气：sucking wound 吸吮气体、emphys

15、ema气肿(颈/纵隔) Bleeding 出血：hemoptysis 咯血,Tracheal injury treatment 气管损伤的治疗,Emergency tracheal cannula 紧急气管插管,阻止坠积，恢复气道 断端回缩，颈部低位横切，钳住远端插入 插管困难，纤镜引导 血痰未尽，忌用肌松 Anastomosis 修补吻合 管壁挫伤，切除 24 气管环，再作吻合,Bronchus injury diagnosis支气管断裂诊断 X-ray examination X线检查,Mediastinal emphysema 纵隔气肿 颈胸椎侧位，椎前透光带，最早最可靠 Tension

16、 pneumothorax 张力气胸 Lung drop 肺下垂征 失去支气管悬吊，肺萎垂于心膈角/胸低位 一般气胸，肺萎于肺门区 气影折断 CT支气管角扭曲、气柱中断，管周积气,Bronchus injury diagnosis 支气管断裂诊断,Continually leaking 漏气不止 胸引持续大量溢气；负压吸引呼吸困难加重 Bronchofibroscope 纤维支气管镜定位 确诊和定位价值，治疗主要依据，尽快镜检,Bronchus injury treatment 支气管断裂的救治,Emergency measures 急救处置 Keeping the airway smooth

17、 保持呼吸道通畅 Depression of pleural cavity and mediastinum 胸膜腔和纵膈减压 suprasternal fossa After upper process Crack 较小裂口1cm 厘米，possible stop leak air 可渐停止漏气而自愈 Otherwise operation 否则手术 Therapy 治疗 保持呼吸道通畅 抗休克治疗 处理张力性气胸,心脏损伤,损伤机制 心脏损伤分为穿透性和非穿透性损伤，并可于大血管、胸、腹和颈部脏器损伤合并存在。 致伤原因为各种胸部钝性伤和锐器伤。钝性伤主要为前胸撞击伤、胸部挤压伤、突然减速伤

18、和高处坠落伤。锐器伤主要为胸部刀刺伤和火器伤。,心脏损伤,损伤机制 心脏损伤可分为钝性心脏损伤与穿透性心脏损伤。 钝性心脏损伤严重程度与钝性暴力的撞击速度、质量、作用时间、心脏舒缩时相和心脏受力面积有关。轻者多为无症状的心肌挫伤，重者甚至可发生心脏破裂。 钝性心脏损伤治疗主要为休息、严密监护、吸氧、镇痛等。临床特殊治疗主要针对可能致死的并发症，如心律失常和心力衰竭。,临床表现 患者面色苍白，心前区闷胀疼痛，呼吸困难，烦躁不安。 主要呈现Beck三联征： 颈静脉怒张 心博微弱心音遥远 静脉压升高，动脉压下降，常可出现奇脉 若合并胸内大血管损伤、房室间隔穿孔，心脏瓣膜、冠脉损伤等，则可有相应的临床

19、表现，破口较大时：失血性休克、大量血胸。 胸部特别是心脏体表投影区的伤痕或伤口。,诊断要点 胸部创伤病史，心脏体表投影区的伤口。 患者面色苍白，心前区闷胀疼痛，呼吸困难，烦躁不安、休克或昏迷。 呈现Beck三联征。 剑突下左肋弓旁心包穿刺抽出血液。,急救的原则 紧急情况下心包穿刺排血减压。 给O2、输血、输液及抗休克治疗。 心脏压塞或失血性休克者，应紧急开胸探查，心包减压。 从左侧第四肋间前外侧切口，沿隔神经前方切开心包。 术后密切观察生命体征、胸腔引流量、迅速转送医院。,注意事项 抢救休克时注意控制输血输液的量与速度。心脏大血管损伤剖胸术前过多过快补液有害无益，一些能活着达到医院的心脏伤病人

20、，实际上是由于低血压、心包压塞、凝血块堵塞伤口等因素出血已减缓或停止。 大量补液非但不能增加心排出量，反因心内压增高而增加出血，或凝血块冲脱诱发致命性再出血。院前扩容时采取“限制性”策略控制输液的量与速度，维持在一个可允许的低血压状态是明智的。,膈肌损伤,损伤机制 膈肌损伤分为穿透性和钝性损伤，并可于大血管、胸、腹和颈部脏器损伤合并存在。 穿透性损伤多由火器或刃器致伤，伤道的深度与方向直接与受累的胸腹脏器有关，多伴有失血性休克。钝性损伤的致伤暴力大，损伤机制复杂，常伴有多部位损伤。而膈肌损伤的临床表现较轻，往往被其它重要脏器损伤所掩盖而漏诊，甚至数年后发生膈疝才被发现。,穿透性膈肌损伤诊治,下

21、胸部或上腹部穿透性损伤都可累及膈肌，造成穿透性膈肌损伤。穿透性暴力所致单纯膈肌伤较为少见。 胸腹联合伤：穿透性暴力同时伤及胸部、腹部内脏和膈肌，致伤物入口位于胸部；腹胸联合伤：致伤物入口位于腹部。临床表现为疼痛、呕吐、呼吸困难及休克。 床旁B超检查可快速、准确地判断胸腹腔积血情况。 穿透性膈肌损伤应急诊手术治疗。首先处理胸部吸吮伤口和张力性气胸，输血补液纠正休克，并迅速手术。,钝性膈肌损伤诊治,钝性膈肌伤多由于膈肌附着的胸廓下部骤然变形和胸腹腔之间压力梯度骤增引起膈破裂。交通事故和高处坠落是导致钝性膈肌伤最常见的原因。约90%的钝性膈肌损伤发生在左侧。 腹内脏器很容易通过膈肌裂口疝入胸腔，形成膈疝，常见疝入胸腔的腹内脏器依次为胃、脾、结肠、小肠和肝。 血气胸和疝入胸腔的腹腔脏器引起肺受压和纵隔移位，导致呼吸困难、伤侧胸部呼吸音降低，叩诊呈浊音或鼓音等。 怀疑或确