重型颅脑损伤.ppt

1、感染性休克的护理,ICU 朱丽丽,重型颅脑损伤是指所有颅内血肿，广泛脑挫裂伤，颅脑外伤后昏迷12小时以上，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷，伴有明显神经系统阳性体征及生命体征变化。它具有病情急、危、重，病情变化快，护理复杂病程长，死亡率高的特点。,一、概述,（一）健康史详细了解受伤过程，如暴力、方向、性质、速度，病人当时有无意识障碍，其程度及持续时间，有无中间清醒期、逆行性遗忘，受伤当时有无口鼻、外耳道出血或脑脊液漏发生，是否出现头痛、恶心、呕吐等情况；初步判断是颅伤、脑伤或是复合损伤；同时应了解现场急救情况；了解病人既往健康状况。 （二）身体状况全面检查并结合X线、CT以及MRI检查结果判断损

2、伤的严重程度及类型。评估病人损伤后的症状及体征，确定是开放性或闭合性损伤；了解有无神经系统病症及颅内压增高征象；根据观察病人生命体征、意识状态、瞳孔及神经系统体征的动态变化，区分脑伤是原发性还是继发性。了解病人的营养状态、自理能力等。 （三）心理和社会支持情况了解病人及家属对颅脑损伤及其后功能恢复的心理反应，常见心理反应有焦虑、恐惧等。了解家属对病人的支持能力和程度。,二、护理评估,三、病情观察,（一）意识情况：意识变化可提示脑损伤的程度及病情演变的情况。 1、昏睡：病人处于睡眠状态，可唤醒，反应迟钝、表情淡漠、深浅反射均存在。 2、昏迷：意识丧失，呼唤及刺激不能使其清醒，可分浅昏迷、深昏迷。

3、 颅内血肿病人往往有中间清醒期，但也有1/4的病人无上述典型过程。1 （二）瞳孔变化：瞳孔变化是脑损伤病人病情变化的重要体征之一。对病情较重者每1530分钟观察一次，如两侧瞳孔不等大，一侧进行性散大，对光反应迟钝或消失，伴有意识障碍，提示有脑受压及脑疝。如双侧瞳孔散大，眼球固定对光反射消失，伴深昏迷是病人临危的现象。 3、体温脉搏、呼吸及血压：定时测量并记录，如血压进行性升高，脉搏先快后慢而有力，呼吸先快后慢而深，提示颅内压增高，警惕有颅内血肿或脑疝形成早期，须立即处理，若血压下降，脉搏快而弱，呼吸变浅而不规则，是脑干功能衰竭的表现。脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血，若有体温升高，一般在3839之间。

4、若体温下降又变增高尤其在受伤一周后持续高热，应考虑有伤口、颅内、肺部或泌尿系发生感染。,三、病情观察,（三）肢体活动： 1、注意观察有无自主活动，活动是否对称，有无瘫痪及程度。 2、伤后立即出现偏瘫，多为原发性脑损伤。 3、伤后一段时间出现一侧肢体瘫痪或原有的瘫痪加重，并伴意识障碍加重，多为继发性脑损害所致，脑部病灶多在瘫痪肢体的对侧。 4、头痛、呕吐： （1）剧烈头痛、频繁呕吐，常为急性颅内压增高的表现，应警惕发生脑疝的可能。 （2）意识障碍不太深者可因头痛而表现躁动不安，应注意防护，避免发生坠床或损伤。 (四)颅内压观察 正常成人颅内压为515mmHg。病理情况下，当颅内压超过15mmHg

5、时，则会刺激硬脑膜、血管或脑神经，产生头痛。头痛是颅内压增高较早出现的症状，头痛呈持续性、博动性，并阵发性加剧。,三、病情观察,(五)血糖水平观察 重型颅脑损伤24h后常出现高血糖，高血糖可进一步破坏脑细胞功能，因此对它的监测非常重要。 （六）观察药物的疗效及副作用: 1、脱水药：临床常用20%甘露醇250ml,30min滴完，注意观察尿量，如果4h内尿量少于200ml，要慎用或停用，检查肾脏情况；对老年人或心功能不全者，滴速应慢；滴注过程中注意勿渗出血管外，以免引起局部组织坏死。,（一）按ICU危重患者护理常规执行。 （二）密切观察生命体征、意识及瞳孔的变化，观察脑出血病人是否有颅内压增高现

6、象，或脑血栓形成病人是否因缺血、缺氧致脑水肿，进而颅内压增高的症状。如发现颅内压增高，应遵医嘱静脉快速滴入甘露醇等脱水剂以降低颅内压，避免脑疝的形成。 （三）体位：意识清醒者采取斜坡卧位，有利于颅内静脉回流。昏迷病人或吞咽功能障碍者宜取侧卧位或侧俯卧位，以免呕吐物、分泌物误吸。 （四）营养支持：昏迷病人须禁食，早期给予鼻饲流质饮食，以增强机体抵抗力。2每天静脉输液量在15002000ml，其中含钠电解质500ml，输液速度不可过快。病人意识好转出现吞咽反射时，可耐心地经口试喂蒸蛋、藕粉等食物。 （五）降低体温：高热使机体代谢增高，加重脑组织缺氧，应及时处理。应采取降低室温、物理降温，遵医嘱给予

7、解热剂等降温措施。,四、护理措施,（六）躁动的护理：引起躁动的原因很多，如头痛、呼吸道不通畅、尿潴留、便秘、被服被大小便浸湿、肢体受压等，须查明原因及时排除，切勿轻率给予镇静剂，以免影响观察病情。对躁动病人不可强加约束，避免因过分挣扎使颅内压进一步增高。 （七）维持或稳定病人生命功能、防止颅内再出血及脑疝发生（出血性脑血管病）或进一步改善脑部缺血区的血液供应（缺血性脑血管病）。对神志清醒病人做好心理护理，减轻病人焦虑、悲观的情绪。,四、护理措施,四、护理措施,（十二）急性期并发症护理： 1.颅内压增高：严密注意瞳孔的变化，如意识障碍程度加重，或瞳孔忽大忽小或两侧不等大，对光反应迟钝或消失，提示

8、颅内压增高，应立即向医生报告，快速静脉输注20%甘露醇250 mL，应用脱水剂治疗期间准确记录24 h出入液量，防止引起电解质紊乱。颅内压增高病人床头抬高30，充分给予氧气吸入，以减少无效腔和呼吸道阻力，改善脑缺氧。 2.脑疝：在24 h内密切注意患者的意识状态、瞳孔、血压、脉搏、呼吸的变化，特别应注意头痛的部位，性质和持续时间，是否伴有呕吐及呕吐物的性状。 3.肺部感染：保持呼吸道通畅，必要时行气管插管或气管切开术，加强翻身、叩背，必要时吸痰。,四、护理措施,（十二）急性期并发症护理： 4.应急性溃疡：密切观察消化道出血先兆，对患者的呕吐物及粪便，应注意观察颜色。对鼻饲抽出的胃液，若有咖啡色

9、沉渣，应及时送验，并遵医嘱应用止血药物或给予洗胃。 5.多器官功能不全 （1）呼吸功能不全：密切观察病人呼吸频率、深度、节律、声音、形态有无异常，动态监测病人的血气分析及血氧饱和度，使血氧饱和度保持在90%以上。积极控制肺部感染，合理使用抗生素，必要时使用呼吸机辅助呼吸。 （2）急性肾衰竭：严密观察病人的尿量、颜色、记录24 h尿量，严密监测肾功能。重视可能导致肾功能衰竭的各种因素，及时纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，慎用甘露醇等肾脏排泄的高渗性脱水药及抗生素。 （3）多器官功能衰竭：应及时消除各种诱发因素，有效预防和控制感染，保持有效的呼吸、循环通道。密切观察、记录生命体征变化；及时采集血标本

10、测血生化、血气分析及肝、肾功能；早期行胃肠道营养维持胃肠的屏障功能；选用对肝肾功能毒性低的抗生素，预防和治疗肾功能损害；准备好抢救所需的仪器及药物，熟练掌握抢救仪器的性能、使用。 5.痫性发作：常见全面性强直-阵挛发作或局灶性发作，注意观察发作部位、持续时间，并遵医嘱应用镇静药物，防止受伤。,用药护理： 1、控制脑水肿药物：20甘露醇250ml，30分钟内滴完，保持静脉通道的通畅，防止血栓性静脉炎及外渗引起的组织水肿、皮肤坏死。根据医嘱定期复查肾功能、电解质；甘油果糖250ml，需11.5h滴完。静滴过快可发生溶血及血红蛋白尿。,四、护理措施,早期康复: 1、肢体功能康复：待患者病情稳定即开始

11、床上肢体功能康复治疗。3 2、呼吸康复：加强翻身、拍背，必要时吸痰。 3、应重视语言、运动和心理等多方面的康复训练，尽量恢复日常生活自理能力。,四、护理措施,五、健康指导,1.轻型病人应鼓励尽早自理，逐渐恢复活动，劳逸结合，瘫痪病人，肢体放置良肢位、 按摩、功能锻炼。失语病人可用口型和发音2种方法训练，由简到繁，反复训练，促使语言功能恢复，学会非语言沟通的方法。 2.保持乐观情绪，主动参加社交活动，树立康复信心。 3.颅骨缺损病人要注意保护缺损部位，尽量少去公共场所，外出戴安全帽，术后36个月修补颅骨。 4.有癫痫发作者不能单独外出、攀高、游泳、汽车，随身携带病卡，应按医嘱定时、定量服抗癫痫药2年以上，并教会家属癫痫发作时的紧急处理方法。 5.如原有症状加重、头痛、呕吐、切口发炎时及时就诊。,参考文献、 参考文献、,重型颅脑外伤应急流程,脑疝应急预案,一、病情评估：患者剧烈头痛、烦躁不安、喷射状呕吐、昏迷不醒，眼底视乳头水肿，呼吸脉搏减慢血压升高。疝侧瞳孔先小后散大，紧接双侧瞳孔散大、眼球固定。有原发病或外伤史。 二、通知医生，准备用物。 (一)用物准备：输液用物、抢救车、吸氧用物、心电监护仪、吸引器。 （二）药物准备：甘露醇。 三、处理 （一）取平卧位，昏迷患者头偏