颅脑损伤的护理查房.ppt

1、颅脑损伤的护理查房,重症医学科,主要内容,1、病情介绍,3、护理问题及措施,2、颅脑损伤相关知识,4、补充知识,病史汇报,患者：*，男，19岁，交通事故全身多发伤1小时30分钟余，受伤当时立即昏迷，头部流血，无呕吐及无四肢抽搐等，无四肢湿冷，未做特殊处理，由我院急救人员接回，门诊以“颅脑损伤”收住院。患者自受伤以来昏迷，精神差，伤后未进饮食，二便未解。 于2019年12月31日全麻下行“颅内多发血肿清除术+去骨瓣减压术”，术后转入我科。,病史汇报,入院体格检查：T36.4 P56 次/分 R18次/分P:120/80mmHg，患者中度昏迷，精神稍差，查体不合作，平车推入病房。前额见散在头皮裂口

2、，少许渗血。双侧瞳孔不等大不等圆，右瞳5.0mm，无光反射，左瞳2.0mm，对光反射灵敏，结膜无充血苍白。颈部颈托固定中，无明显抵抗。胸廓未见明显外伤痕，未见明显反常呼吸。双肺呼吸音粗。腹部平坦，肠鸣音好。左小腿前踝处少许擦伤。双下肢屈肌张力高，左下肢明显。生理反射存在，病理反射未引出。,病史汇报,术后于2020年1月7日复查头颅CT示右额部、基底节区及右枕部低密度影，考虑“脑出血后梗塞”。 1月8日局麻下行气管切开术。患者处于深昏迷状态，右瞳5mm，左瞳2mm，对光反射无，有自主呼吸，呼吸弱，予呼吸机辅助呼吸。存在电解质紊乱：高钠，已给对症处理。,辅助检查,2019年12月31日头颅CT示：

3、 1.右侧额、颞顶部硬膜下出血，出血量约67ml，右侧脑室受压，中线结构向左移位约1.1cm。 2.广泛蛛网膜下腔出血。 3.左侧上颌窦积液；额顶部头皮血肿。 上、下颌骨螺旋CT+三维及3D成像示：上、下颌骨未见明显骨折及脱位征象。 颈椎平扫(检查): C2椎体前缘撕脱性骨折；C7颈椎棘突骨折。,实验室检查,患者诊断,术前诊断： 1、极重度颅脑损伤：急性脑疝形成；右额颞顶急性硬膜下血肿;创伤性蛛网膜下腔出血；额部头皮挫裂伤。 2、C2椎体前缘撕脱性骨折。 3、C7颈椎棘突骨折。 4、颈部胸部腹部腰部及左踝皮肤擦挫伤。,患者诊断,术后诊断： 1、极重度颅脑损伤：脑干损伤；创伤性右额颞顶急性硬膜下

4、血肿（量约100ml）；创伤性蛛网膜下腔出血；额部头皮挫裂伤。 2、C2椎体前缘撕脱性骨折。 3、C7颈椎棘突骨折。 4、颈部胸部腹部腰部及左踝皮肤擦挫伤。,治疗措施,1、多参数监护仪监护生命体征，记出入量，维持 循环系统的稳定； 2、呼吸机辅助呼吸，监测动脉血气分析调整 呼吸机参数，加强气道湿化，辅助吸痰； 3、保护胃粘膜； 4、加强抗感染治疗； 5、营养神经、营养支持； 6、维持水电解酸碱平衡。,治疗用药,相关知识,定义 颅脑损伤（head injury）指暴力作用于头颅引起的损伤。包括头部软组织损伤、颅骨骨折和脑损伤。,损伤机制,强力移动与旋转时的剪力变形； 颅腔受击变形，使暴力作用的方

5、向的直径被压缩变短，脑受对面颅骨内面反冲； 颅骨受击，局部变形，暴力作用于脑，传递波通过脑组织，使之产生直线加速运动，而冲撞于对侧硬膜隔或颅骨内面。,颅脑损伤分类：,轻度：昏迷时间0.5小时 头痛 无神经系统阳性体征 中度：昏迷时间12小时 轻度阳性体征 T,P,R,BP改变 重度：昏迷时间12小时 明显阳性体征 T,P,R,BP明显改变 特重度：昏迷时间12小时 明显阳性体征 T,P,R,BP明显改变，合并脑疝 特急型颅内血肿：颅内急性出血3小时，合并脑疝,患者目前存在的问题,护理问题及护理措施,P1 意识障碍：与颅脑损伤有关 I1.1 严格监测意识、瞳孔及生命体征的变化并详细记录，使用脱水

6、降 颅内压药物时注意监测尿量及水电解质的变化，如有异常及时报告医生处理。 I1.2 保持呼吸道通畅，及时清除口鼻腔分泌物和吸痰，防止误吸 I1.3 加床栏，必要时给予约束，保证环境安静、安全，限制探视，避免各种刺激，治疗护理集中进行。 I1.4 生活护理，做好口腔、会阴、皮肤及大小便护理，每天床上擦浴2次，每两小时翻身一次，以预防压疮，注意保持床单元清洁干燥，保持肢体功能位置。 O1 患者生命体征平稳。,护理问题及护理措施,P2 清理呼吸道无效：与意识障碍、不能自行排痰有关 I2.1 保持病室整洁，维持室温18-22度，湿度5060%，避免空气干燥 I2.2 每2h翻身、拍背一次，给予吸痰，及

7、时清除呼吸道分泌物 保持呼吸道通畅 I2.3 做好口腔护理，必要时使用漱口液擦拭口腔每天四次，预防和减少口腔细菌的滋生，减少肺部感染的机会。 I2.4 观察痰液情况，痰液粘稠时，遵医嘱进行气道湿化。 O2 患者血氧饱和度值95100%,护理问题及护理措施,P3 气体交换受损：与颅脑损伤导致呼吸中枢受损有关 I3.1 观察动脉血气的改变 I3.2观察呼吸音，呼吸频率，节律 I3.3保持呼吸道通畅，促进痰液排出 I3.4吸痰刺激患者咳嗽 I3.5观察呼吸机各参数 3 患者血氧饱和度值95100%,护理问题及护理措施,P4 体温过高：与体温中枢障碍、颅内出血吸收热有关 I4.1 监测生命体征的情况并

8、及时记录，发现体温异常及时报告医生 I4.2出现体温异常遵医嘱药物治疗与物理降温，半小时后及时复测体温 I4.3遵医嘱记录出入量，保证液体平衡 I4.4及时更换衣物、被服保持床单元清洁 I4.5操作时严格无菌操作 I4.6遵医嘱正确使用抗生素，并观察药效 O4 体温降至正常水平,护理问题及护理措施,P5 有感染的危险：与留置各管道、手术切口、长期卧床有关 I5.1严格无菌操作,做好各导管的护理 I5.2监测体温，体温升高时给予降温处理 I5.3遵医嘱使用抗生素，并密切观察药物疗效 I5.4定时翻身、拍背，促进痰液排出 I5.5加强基础护理 I5.6严格手卫生 5 患者体温维持在.摄氏度,护理问

9、题及护理措施,P6 皮肤完整性受损的危险与患者长期卧床有关 I6.1每两小时翻身并记录 I6.2使用海绵垫，保持床单位平整、干燥 I6.3局部减压 I6.4大小便后及时清洗，保持清洁干燥 I6.5必要时应用保护剂、保护膜 I6.6增加营养摄入 O 患者于1月2日发生枕部压疮，1月15日双足跟压疮，已给予对症处理。,护理问题及 护理措施,P7 营养失调：低于机体需要量与无法进食、机体代谢率增加有关 I7.1遵医嘱给静脉高营养液治疗（氨基酸，脂肪乳，50%GS） I7.2必要时给予肠内、肠外营养 I7.3定期评估患者营养状况 7 每日摄入热卡充足,护理问题及护理措施,P8 肢体废用综合征与肢体活动

10、障碍有关 I8.1保持肢体功能位置，做好早期康复护理（详见补充知识） I8.2向患者及家属解释功能锻炼的重要性 I8.3每日定期进行肢体功能锻炼 I8.4评估患者肌力恢复情况，根据病情在床上被动运动，强度适中，循序渐进 I8.5按要求进行静脉血栓风险评估，做好预防血栓措施 O8肢体处于良肢位,运动功能、言语功能、 认知功能及心理评定,神经行为恢复 阶段的评估,功能及预后 评测,颅脑损伤严重 程度评定,康复护理评定,急性期的康复治疗 1、康复目标稳定患者生命体征,有意识障碍的患者促进其意识恢复,加强营养,预防并发症 2、康复治疗方法 (1)药物治疗及营养支持治 (2)早期床上良肢体位：头的位置不

11、宜过低以利于内静脉血回流,防止肢体痉挛的出现。良姿位按神经系统疾病的原则进行摆放。 (3)促醒治疗严重的颅脑损伤患者会出现不同程度的意识障碍,除临床上应用药物改善脑细胞代谢,调整脑血流量,促进神经细胞恢复外,还可给予各种感觉刺激帮助患者恢复。 (4)运动治疗治疗原侧:刺激肌肉维持肌张力,预防关节挛缩、预防肌肉萎缩。治疗技术可应用神经肌肉促通法等。,恢复期期的康复治疗 1、康复目标使颅脑损伤患者在感觉运动功能、生活自理功能认知功能、言语交流功能和社会生活技能恢复到可能达到的最大限度。 2、运动功能的康复由于颅脑损伤造成的运动功能障碍与脑卒中引起的功能障碍一样,所使用的治疗技术和方法也一样。 3、

12、感觉功能障碍的康复颅脑损伤患者常伴有感觉障碍,如感觉缺失、感觉减退、感觉过敏、疼痛和感觉异常等。感觉是运动的动力,治疗时常用多感觉刺激法,与运动有关的感觉障碍有关节位置觉、运动觉、偏盲和疼痛等。,后遗症期的康复治疗 1、康复目标对功能恢复到一定程度的颅脑损伤患者要学会应付功能不全状况;对轻度颅脑损伤患者需重新获得丧失的功能;对中重度患者则要学会新的方法来代偿不可逆的功能,以便回归家庭或社会。 2、康复治疗方法此期患者遗留的各种功能障碍恢复减慢或停滞不前,患者出现焦虑、抑郁、痛苦等不良情绪,担心自己成为家庭和社会的负担和累赘丧失生活的信心。此时争取患者家属的配合,制定长期的家庭训练方案,包括运动

13、、作业、语言、心理的训练,长期坚持不懈。同时也需要改造家居环境以及社会的关心,最大限度地改善患者的功能和生活质量。,护理问题及护理措施,9 消化道出血与脑出血致应激性溃疡有关 I9.1及时观察呕吐物及大便的形状、颜色、量，鼻饲前回抽胃液，如有呃逆、腹胀、胃液呈咖啡色或黑便，通知医生并留呕吐物及大便及时送检 I9.2每30-60分钟监测血压、脉搏和四肢末梢情况 I9.3如发现消化道出血，应立即禁饮、禁食，遵医嘱及时准确使用止血剂 I9.4准确记录出入量 I9.5遵医嘱给硫糖铝胃内注入 9 患者消化道出血好转,护理问题及护理措施,10 潜在并发症：下肢静脉血栓与长期卧床有关 I10.1 每班观察皮温，皮肤颜色及足背动脉搏动情况 I10.2 每日测量双下肢大小腿同一部位周径并记录 I10.3遵医嘱每日进行气压治疗 I10.4每日进行评估血栓评估表并做好相应措施 10 患者未出现下肢血栓症状,补充知识：,