急性冠脉综合征.ppt

1、急性冠脉综合征诊治进展 (Acute Coronary Syndrome),动脉粥样硬化血栓形成* 是全球的主要死亡原因 危险程度高过癌症,心血管疾病、脑血管病和外周动脉疾病,动脉粥样硬化血栓形成的表现多见于同一病人一个以上的动脉血管床*,*资料来源CAPRIE研究 (n=19,185),ACS的概念,在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，病变斑块不稳定，继而斑块破裂，引起不完全或完全性堵塞性血栓急性病变，导致冠状动脉内血流量减少的一系列病理生理过程的临床综合征。,ACS的分类,ACS分类的演变 80年代以前：透壁性与非透壁性（心内膜下）心肌梗死； 80-90年代：Q波与非Q波心肌梗死； 90年代以

2、后：ST段抬高与非ST段抬高的不稳定冠脉疾病；,ACS的现代分类,ST段抬高的ACS (STEMI) 无ST段抬高的ACS 不稳定型心绞痛（UAP） 非ST段抬高AMI（NSTEMI）,ACS的现代分类,ACS的分类,ST段抬高的ACS 通常发生于富含红细胞和纤维蛋白的红血栓所致的完全性冠脉闭塞的情况下 非ST段抬高的ACS ST段不抬高的心肌梗死（CK-MB 正常上限的两倍） 不稳定心绞痛（ CK-MB正常或小于正常的二倍） 通常发生于富含血小板的由血栓所致的非完全性冠脉闭塞情况下,UAP的临床分型,初发劳力型心绞痛：一个月内发生AP，较轻负荷诱发 恶化劳力型心绞痛：原有SAP，一个月内发作

3、频率 、程度 、时限 、诱因变化、NG疗效 静息心绞痛：休息时发作，1个月内 梗死后心绞痛：AMI发病24h后至1个月内 变异型心绞痛：休息时发作，发作时ST段暂时抬高,ACS的发病机制,斑块类型不稳定斑块（ACS的发生90%以上由不稳定斑块所致） 血栓学说 斑块破裂 血小板激活、聚集 凝血酶激活与纤维蛋白结合 红细胞尾巴,斑 块 糜 烂,覆盖在斑块上的 内皮丧失,胶原暴露,血小板粘附，聚集结合 纤维蛋白原而变大,血栓形成,稳定的动脉粥样硬化性斑块,富含平滑肌细胞的 厚纤维帽,不稳定的动脉粥样硬化斑块,薄的，破裂的纤维帽及血栓,致密的巨噬 细胞浸润,不稳定斑块(易损斑块) 特点：,(1) 脂质

4、含量多(占斑块40%) (2) 纤维帽薄 (3) 胶质与血管平滑肌少 (4) 炎症细胞多，易于破裂,易损斑块的研究进展,易损斑块的组织学亚型有3种: 薄帽纤维粥样硬化(即有较大的脂质核心、薄纤维帽和富含巨噬细胞的斑块)，占65-70% 富含糖蛋白基质或炎症导致内皮受侵蚀、血栓形成，占25-30% 钙化结节斑块，占2-5%,易损斑块的研究进展,目前应用于易损斑块的影像学检查主要有无创技术和有创技术两个方面 无创技术主要为多排螺旋计算机断层摄影术(MSCT)和磁共振检查(MRI) 有创技术包括冠脉造影(CAG)、冠脉内超声检查 (IVUS)、血管内超声弹性图(IVUS Elastography)、

5、血管镜(Angioscopic)等,斑块破裂因素,四高一吸：高血压病、高血糖(糖尿病)、高血脂、高体重(肥胖)、吸烟 相关因素： 炎症斑块破裂处、活化T淋巴细胞积聚、活化T淋巴细胞释放或激活巨噬细胞(为稳定斑块69倍) 血管内皮细胞功能-不稳定斑块处40%的新生内膜增生 血栓形成富含血小板血栓，血栓形成又与高凝因子，纤维蛋白原，纤溶损伤，感染有关 血管收缩5-羟色胺(5-HT) 、血栓素 A2(TXA2) 遗传因素,ACS发病机制,ST段抬高 非ST段抬高 斑块特点 红血栓 白（灰）血栓 完全闭塞 非完全闭塞 干预措施 溶栓（纤溶） 抗栓不溶栓 早期PCI 高危病人PCI,ACS的评价手段,病

6、史 体格检查 心电图 心肌损伤标志物 超声心动图 核素检查 冠脉造影-金标准！,病史,1、胸痛特点 2、CAD既往史 3、性别 4、年龄 5、危险因素,临床表现,典型缺血性心脏疼痛： 部位 性质 诱因 时限 频率 硝酸酯类疗效,临床表现,不典型： 静息性疼痛 上腹痛 初发的消化不良 胸部刺痛(22%) 逐渐加重呼吸困难 胸部触痛(7%),体格检查,目的：排除以下情况： （1）非心源性疼痛； （2）非缺血性心脏病（心包炎、瓣膜疾病）； （3）心外原因（气胸痛等）,心电图,静息ECG诊断ACS关键 怀疑ACS时应做18导联ECG 如何做ECG： 发作/症状时做静息ECG 症状消失时再做ECG 与过

7、去ECG作对照 从中筛选或排除心包炎、肺栓塞、心肌病等.,动态变化,心电图,如何分析ECG： ST移位/T波改变是ACS最可靠ECG标志，2个或2个以上ST1mm(胸导2mm)提示冠状动脉闭塞致透壁性缺血； 持续ST： MI进展标志； 短暂ST：变异型UAP特征； ECG正常，但症状可疑不能排除ACS； T波改变：胸前导联“冠状T”：LAD严重狭窄,心肌损伤标志物,肌钙蛋白T/I(cTnT/cTnI)： 肌钙蛋白有三种 CTnT-心肌 CTnI-心肌 CTnC-骨骼肌 3040%CK-MB正常的UA者CTnT/CTnI,心肌损伤标志物,CK、CK-MB (峰值正常值上限2倍为异常) 肌红蛋白-

8、出现时间最早，发病2h升高，48h达高峰， 持续24h 纤维蛋白原、D-二聚体、 CRP-非特异性炎症活动的敏感指标,ST段抬高ACS,ST段不抬高ACS,CK-MB或肌钙蛋白升高,肌钙蛋白升高或正常,ACS标志物研究进展,髓过氧化物酶(MPO)是由炎性细胞即激活的中性粒细胞和单核细胞分泌的一种介质酶。MPO是内皮功能障碍的一个间接指征，MPO的基线水平是ACS病人危险性分层的决定因素，不依赖于其他标志物。 心型脂肪酸结合蛋白(H-FABP)是一种很稳定的、含量丰富的、存在于心肌细胞胞浆中的低分子量蛋白质。H-FABP升高同死亡危险性增加及重大心脏事件有关，不依赖于其他已确定的临床危险性预测指

9、征和生物标志物。,运动负荷试验,适应症： AP发作停止2448h； 静息ECG稳定； 要 求：运动后HR达100120次/分负荷量； 意 义： 低运动负荷试验耐受良好者，预后相对较好；很轻运动即诱发严重缺血，近期预后极差，应尽早做PTCA/CABG 严格掌握禁忌症！,超声心动图,常规超声心电图对帮助确诊ACS作用不大，但能提供某些鉴别诊断信息（瓣膜病变、心肌病变） 心肌缺血时超声心动图可表现为：局限性室壁运动减弱、消失，矛盾运动或收缩局部室壁不能正常增厚,核素心肌显像,休息时无缺损而运动中出现灌注缺损提示心肌缺血； 休息时出现灌注缺损而运动中仍然缺损提示先前有心肌梗死 休息时出现灌注缺损而运动

10、中无缺损提示微血管病变,冠状动脉造影ACS诊断“金指标”,冠心病诊断不确定和不能通过无创检查有足够的理由排除冠心病的患者 确定冠状动脉狭窄的存在和病变的程度 评价不同形式治疗方法的可行性与适宜性 评价治疗效果与冠脉粥样硬化的进展和转归,中国UA临床危险度分层,ACS的治疗策略,ST段抬高的ACS 开通已经闭塞的冠脉血管 避免形成Q波 溶栓或者直接PTCA ST段不抬高的ACS 避免冠脉闭塞 避免形成ST段抬高的心肌梗死 不溶栓 抗栓（抗血小板聚集+抗凝）+抗缺血+PCI,ST段抬高的ACS,尽快、充分、持续开通“罪犯”血管 挽救心肌，挽救生命 时间就是心肌，时间就是生命,ST段抬高的ACS,开

11、通“罪犯”血管的方法 1、溶栓（纤溶）药物 2、PCI 直接PCI 疗效肯定 挽救性PCI 疗效肯定 3、急诊CABG,溶栓治疗,用于ST段抬高的AMI早期（6-12小时内） 溶栓开始越早，获益越明显。 AMI发病后2h6h内，溶栓治疗每提前1h，死亡率降低1% 对于发病时间在12-24小时之间的AMI，仍有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高，仍可考虑溶栓 无溶栓禁忌症年龄75岁的老年患者，若无法立即进行机械再灌治疗，也应给予溶栓治疗（每1000例可多救活10例）,溶栓治疗不足之处 再通率为6085%且残留狭窄 再通者中达TIMI血流3级者约为5060% 再通者中达TIMI血流2级者再梗塞率高

12、临床缺少可靠再灌注指标 不是全部AMI患者都适合于溶栓（约25%） 12%出血并发症 心肌缺血发生率高（1530%） 心源性休克效果差,直接PCI,直接PCI适用于在发病12h内能被有经验的术者，在有条件的医院进行PCI的STEMI患者（证据A） 术者75例/年 医院200例PCI/年，36例直接PCI/年 有心外科支持,直接PCI的优点 成功率高，9095% 降低脑卒中的发生率 降低反复心肌缺血 减低再次住院和死亡 缩短住院时间 增加EF,非ST段抬高的ACS,抗栓不溶栓 危险分层-高危识别：反复发作；广泛ECG改变；MI史；cTnI或CK-MB；血流动力学不稳定；VT/Vf；合并糖尿病等

13、高危病人早期干预，低危病人相对保守治疗,非ST段抬高的ACS,非ST段抬高的ACS不主张进行溶栓治疗 非ST段抬高的ACS多为非完全闭塞性冠脉病变，其血栓成分多为以血小板为主的白血栓，对溶栓药物反应差 溶栓药物具有潜在的促凝作用，可能使原来尚未闭塞的血栓形成完全闭塞性血栓以阻塞血管，导致病情恶化,ACS的综合治疗,抗 栓（包括溶栓） 抗缺血 抗脂调/降脂 心脏激动剂（ ACEI ARB ） 冠脉血管重建(心肌再血管化、介入疗法) 控制ACS诱发因素,抗栓治疗,溶栓治疗 抗血小板聚集治疗 抗凝治疗,抗血小板聚集治疗,抗血小板聚集治疗是ACS治疗中最有效的方法之一 目前主要有三种抗血小板药物 环氧

14、化酶抑制剂：阿司匹林 ADP受体拮抗剂：抵克力得和氯吡格雷 血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂：替罗非班和阿昔单抗,环氧化酶抑制剂：阿司匹林,通过抑制环氧化酶来发挥抗血小板聚集作用 阿司匹林可使ACS患者的心梗发生率和死亡率明显减少 怀疑ACS但没有用过阿司匹林的患者即可嚼服300mg，以后每日75-325mg维持,一级和二级预防以75-150mg/d长期应用 禁忌症包括：高敏或不能耐受（表现为哮喘），血友病、严重的未控制的高血压、活动性或新近发生的、潜在的可能危及生命的出血（如胃肠道、脑血管、视网膜和泌尿生殖系统）,ADP受体拮抗剂-氯吡格雷,拮抗血小板表面的ADP受体而抑制其他激活剂通过

15、血小板释放ADP途径引起的血小板聚集，不影响环氧化酶的活性 由于血小板功能被不可逆抑制，其抗血小板作用强而持久通常停药后再持续7-10天。 波立维：75mg/片；泰嘉：25mg/片,ADP受体拮抗剂：氯吡格雷,通过其代谢产物起作用但起效快，在6小时达高峰 与抵克力得相比其副反应轻，骨髓毒性作用发生率低 患者耐受性好，没有阿司匹林的胃肠道副作用 可用于阿司匹林禁忌的或阿司匹林耐受的ACS出院后的替代治疗 对于高危ACS或行PCI术以后的患者应与阿司匹林合用。首剂300mg，然后75mg/d，疗程至少12个月,氯吡格雷新进展,2010年CURRENT OASIS-7研究表明：ACS拟行血管造影者，

16、给予双倍剂量的氯吡格雷与大剂量阿司匹林能显著减少PCI支架置入患者支架内血栓形成；尽管有出血机会的增加，但没有增加脑出血或致命性出血的风险。,氯吡格雷新进展,AMYDA-4 RELOAD研究提示：对于ACS患者更强的抗血小板治疗能显著减少心脏事件，而不增加出血风险，术前再次给予600 mg负荷剂量的氯吡格雷是安全有效的。,血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂：替罗非班,血小板GPIIb/IIIa受体是血小板聚集的最后共同道路 GPIIb/IIIa 受体拮抗剂可完全阻断血小板聚集 与阿司匹林和肝素单独使用相比，可使ACS患者梗死和死亡率降低25% GPIIb/IIIa受体拮抗剂价格较昂贵，目前在

17、国内已经开始应用于临床,新型抗血小板药替罗非班,目前的共识是仅在高危患者和(或)复杂病变PCI围手术期使用GPb/a受体拮抗剂,风险越大的患者,从药物中的获益也越大,如肌钙蛋白阳性的NSTEMI或STEMI、糖尿病患者等。 GPb/a受体拮抗剂在降低缺血事件的同时也会增加出血机会,临床医师在考虑GPb/a受体拮抗剂抗栓治疗的同时,还应充分权衡其出血风险,尤其对于出血高风险患者(老年患者、女性及低体重患者)。,抗血小板治疗新进展,西洛他唑为磷酸二酯酶抑制剂,它主要通过阻断血小板中的CAMP信号传导通路而发挥抗血小板作用。 鉴于西洛他唑6h起效,停药48h血小板功能恢复正常的特点,适用于近期接受外

18、科手术的PCI患者。 已有报道与氯吡格雷联用可能减少PCI术后再狭窄率。 对不能耐受氯吡格雷/ASA的副作用或对其产生“抵抗”时,西洛他唑可作为替代治疗。,ACS的抗凝治疗,普通肝素 是最常用的抗凝剂，通过激活抗凝血酶而发挥抗凝作用 静脉给药迅速产生抗凝作用，但个体差异较大 应用时需监测APTT或ACT，通常将APTT延长至50-70秒（8001000U/h） 停用肝素后出现反跳现象是普通肝素的缺陷之一 通常应用3-7日，日前尚未确定最佳的治疗时程,ACS的抗凝治疗,低分子肝素 其药效较易控制，不需监测APTT 易于用于院外患者 疗效可靠使用方便（可皮下及静脉给药） 与阿司匹林合用较单用阿司匹

19、林更为有效 目前已成为ACS患者抗凝的首选药物,抗凝治疗新进展,最新的OASIS6试验评价了ST段抬高型心梗患者应用a因子抑制剂-戊糖治疗的效果和安全性 与标准治疗方案(肝素抗凝治疗)相比，戊糖能够明显降低患者死亡或再次心梗的发生率 研究还证实，戊糖不增加患者严重出血事件的发生，显示其优越的疗效和安全性,抗凝治疗新进展,比伐卢定(bivalirudin)是一种最近应用于临床的直接凝血酶抑制剂。 研究显示，其抗凝治疗效果确切，且出血事件的发生率较低，与传统的肝素抗凝治疗相比使用更为安全。,ACS的抗缺血治疗,硝酸酯类作用机制： 扩张静脉致前负荷 LVDEV ，心肌氧耗 扩张CA，增加CA侧支循环

20、 抑制血小板聚集,ACS的抗缺血治疗,硝酸酯类 发作性心绞痛可通过舌下含服给药 持续性或反复发作患者静脉给药，根剧病情和血压调整剂量 可单独应用或与其他药物合用 持续静脉用药易产生耐药建议24-48小时改为非静脉用药,ACS的抗缺血治疗,常用制剂： 单硝基：依姆多、异舒吉、欣康 二硝基：硝酸异山梨酯(消心痛) 、 NG 三硝基：亚硝酸异戊酯，亚硝酸辛酯,ACS的抗缺血治疗,受体阻滞剂 能使心肌梗死早期死亡率降低10-15% 已作为心绞痛的常规用药，可静脉或口服给药 推荐使用无内在拟交感活性的受体阻滞剂如美托洛尔、阿替洛尔 注意副作用和禁忌症：严重AVB、支哮、ALVHF,ACS的抗缺血治疗,常

21、用制剂： 选择性： 美托洛尔（倍他乐克）、比索洛尔(康忻、博苏)、醋丁洛尔 非选择性： 普茶洛尔、纳多洛尔、吲哚洛尔、氧烯洛尔 -受体阻滞剂： 卡维地洛(达利全、络德、金洛),ACS的抗缺血治疗,钙拮抗剂作用机制： 抑制Ca+ L通道的1受体，是血管扩张剂，扩张CA，增加心肌氧供； 对AV传导，HR有明显作用； 抑制心肌收缩力，mvo2,ACS的抗缺血治疗,钙拮抗剂 可以在硝酸酯和阻断剂基础上加用钙拮抗剂 具有降低心率作用的钙拮抗剂（合心爽、异搏定）可用于阻断剂禁忌者 短效二氢吡啶类药物心痛定应避免使用：反射引起HR儿茶酚胺，血压波动大，加重心肌缺血， MI或死亡率风险，不主张单用于治疗ACS

22、。 对有心功能不全如需应用钙拮抗剂可选用氨氯地平,ACS的调脂治疗-他汀类药物,调/降脂作用 (1) 全面降脂 (2) 降脂外的作用-非降脂作用 改善内皮功能； 减少炎症反应(CRPSAA -血清淀粉样蛋白)； 稳定斑块； 抑制脂质氧化； 改善糖耐量； 减少血小板聚集；,他汀类药物应用进展,他汀类药物具有抗心律失常作用：明显减少心肌细胞钾离子外流，促进心肌复极化，使延长的心肌细胞的动作电位发生改变，增强心肌细胞的自律性 他汀类可增加心肌PGI2和PGE2水平，这些物 质可以保护胃黏膜，预防胃肠道出血,ACS的调脂治疗,他汀类： 洛伐他汀(美降之) 2040mg QN 普伐他汀(普拉固) 102

23、0mg QN 氟伐他汀(来适可) 4080mg QN 辛伐他汀 (舒降之) 2040mg QN 阿托伐他汀(立普妥，阿乐)1040mg QN 瑞舒伐他汀（可定） 1040mg QN,心脏激动剂,ACEI/ARB 作用机制包括扩张血管、抑制RAS系统、改善心室重构及心功能 明显降低心梗死亡率和再梗率 ACEI/ARB是目前ACS治疗和二级预防的重要措施之一 建议ACS患者尽早使用ACEI/ARB并宜从小剂量开始，宜长期应用,急性冠脉综合征的病理生理过程,凝血酶,纤维蛋白 凝结,纤维蛋白原,GP IIb/IIIa 受体,血小板,1.血栓形成、心肌缺血/坏死后 (-受体阻滞剂，硝酸盐等),2. 激活凝血过程 (肝素/低分子肝素),3. 血小板粘附/活化/聚集 (阿司匹林，氯吡格雷，GPIIb/IIIa抑制剂),4. 斑块破裂, 内容物胆固醇, 炎症(hs-CRP) (他汀类),ACS的血管重建治疗,1. 经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA） CA内支架安置术 CA内激光成形术，CA内旋切/磨术 CA内超声成形术 2. CABG(冠脉旁路移植术-搭桥手术),控制ACS诱发因素,控制血压(高血压) 控制血糖(糖尿病) 控制血脂(高脂血症) 控制体重(肥胖) 戒烟,健康的生活方式,ACS的预防与治疗