外科学1、五年制外科病人的体液和酸碱平衡失调.ppt

1、外科学课件1、五年制-外科病人的体液和酸碱平衡失调-刘长安,第一节 概述,一、体液的组成与分布,体液量（占体重） 男性：60 女性：50 新生儿：80 体液 细胞内液：占体重35 40 细胞外液：占体重20，其中 组织间液 15 血浆 5 总结：男的水多，女的水少，人越小，水越多， 越是胖子水越少，胖人对缺水的耐受性差。,二、体液间隙,第一间隙：容纳的是细胞内液 第二间隙：组织间液和血浆 第三间隙：包括胸腔液、心包液、腹腔液、脑脊液、 滑膜液和前房水 无功能细胞外液对体液平衡作用小 结缔组织液 脑脊液 关节液 消化液 消化液大量丢失，会使体液发生明显变化,三、体液的化学成分、渗透压,离子成分

2、细胞外液 细胞内液 阳离子 Na+ K+ Mg2+ 阴离子 Cl- HCO3- 蛋白质 HPO42+ 蛋白质 血浆渗透压290310 mOsm / L,四、体液平衡及渗透压的调节,1.体液渗透压的稳定 神经内分泌系统 2.血容量的恢复和维持 肾素醛固酮系统 存在双重失调时 优先保持和恢复血容量,第二节 体液代谢失调,分类： 1、容量失调 2、浓度失调 3、成分失调 此外，还有容量过多(水中毒),一、水和钠的代谢紊乱,（一）等渗性缺水 （二）低渗性缺水 （三）高渗性脱水,（一）等渗性缺水,(isotonic dehydration)又称急性缺水，混合性缺水 外科常见 消化液急性大量丢失（瘘、吐）

3、 细胞外液（包括循环血量）迅速减少 容量不足、休克，代谢性碱中毒 血Na+ 正常,消除病因 平衡盐溶液、等渗盐水 iv gtt 平衡液更合理 监测 P BP CVP PAWP,（二）低渗性缺水,又称慢性缺水或继发性缺水 （hypotonic dehydration）；失钠 缺水 外科常见 长期胃肠减压引流；大创面渗液 临床表现随缺水程度加重而显著 神经精神症状、容量不足、休克 血Na+ 降低,临床特点小结 1. 尿钠减少 2. 早期尿多 3. 血钾升高 4. 出现休克早，容易发生直立性昏倒称低钠性休克。,根据缺钠程度，低渗性缺水可分三度： 轻度缺钠：血清钠浓度135mmol/L 中度缺钠：血钠

4、130mmol/L以下 重度缺钠：血清钠浓度在120mmol/L以下,低渗性缺水的小结 轻度：直立性昏倒，尿氯化钠减少。 中度：三陷二低 (眼球下陷，静脉萎陷，皮肤瘪陷; 脉压低、尿钠低） 重度：休克，尿中几乎无氯化钠。,病因治疗 含盐溶液、胶体液 iv gtt 补钠的计算公式实用价值小 (血钠正常值血钠测得值) 体重(kg) 0.6(0.5) 兼顾治疗 代谢性酸中毒：NaHCO3 ivgtt 低钾：尿量 40ml / h 之后,（三）高渗性脱水,又称原发性缺水 (hypertonic dehydration) ；缺水 失钠 外科常见 食管癌吞咽困难； 大面积烧伤创面； 大汗,高渗性缺水的小结

5、 轻度：口渴 中度：三少一高： 唾液少（烦渴、口干） 皮肤蒸发少（皮肤干燥） 尿少 尿比重高 重度：口渴，三少一高，高烧， 精神症状（幻觉、谵妄、昏迷等）,病因治疗 葡萄糖溶液、等渗（低渗）液 iv gtt 补液计算公式（ml）实用价值小 (血钠测得值血钠正常值) 体重(kg) 4 输液原则 当天给予 1 / 2 ，次日再补 后阶段仍需适量补充 Na+ 及 K+,三种脱水类型的主要区别点,HCT：细细胞压积 MCV：平均红细胞体积 MCHC：平均红细胞血红蛋白浓度,（四）水中毒,又称释释性低血钠 (water intoxiction) 稀释性低血钠 抗利尿激素分泌过多；肾功能不全；摄水过多 急

6、性水中毒的表现 脑细胞肿胀、颅内压升高所致 各值均降低 RBC; Hb; Hct;,停止水分摄入 利尿 病因治疗 疼痛 失血 抗利尿激素分泌 休克 大手术,二、体内钾的异常,（一） 低钾血症(hypokalemia) （二） 高钾血症（Hyperkalemia）,（一） 低钾血症(hypokalemia),血K+ 3.5 mmol / L 常见原因 长期摄入不足 利尿剂 肾衰 长期静脉输液中不含K+ K+向细胞内转移 临床表现 厌食、腹胀、肠蠕动、心传导阻滞、碱中毒 ECG改变 症状概括为was w=general weakness全身乏力 a=anorexia 厌食 s=silent abd

7、omen 安静腹,病因治疗 静脉补钾三原则 浓度：（KCl） 40 ml / h 之后再开始补钾 伴休克者 予晶、胶体恢复血容量,补钾注意事项 1.见尿补钾。 2.能口服者尽量口服。 3.严禁静脉推注。 4.静滴不过快，一般每小时不超过20mmol， 输入过快摄取能力时,多余的钾仍由肾排 出，另外尚须了解肾功能。 5.浓度不过高，每1000ml水中不超过3克； 6.补钾不过量，一般成人每天不超过3-6g。,补钾注意事项 7.严重缺K+时尚应限制钠的摄入量，否则会排钾增加； 8.一旦严重低钾的危险性已过去，即应改为低浓度缓慢静滴； 9.除非有心电图监护，否则创伤后第一个24小时内或在少尿的情况下

8、不要补钾； 10.成人补钾24h内最大限量9-12克； 11.酸中毒时，先不给K+。,(二) 高钾血症（Hyperkalemia）,血K+ 5.5 mmol / L 常见原因 摄入过多 肾衰 细胞内K+移出 临床表现 神志改变 心率、心律变化 ECG改变 心搏骤停,高钾血症典型ECG改变,From Sabiston Textbook of Surgery, 17th ed,停用含K+物质 促K+转入细胞内 NaHCO3 葡萄糖 + 胰岛素 iv gtt (葡萄糖酸钙 + 乳酸钠 + 葡萄糖 + 胰岛素) iv gtt 阳离子交换树脂；透析 抗心律失常 葡萄糖酸钙,三、体内钙异常,(一) 低钙血

9、症 (Hypocalcemia） （二) 高钙血症 （hypercalcemia）,（一）低钙血症 （hypocalcemia）,血Ca2+ 2 mmol / L 常见原因 库血快速输注 急性重症胰腺炎 肾衰竭 消化道瘘 甲状旁腺功能 神经肌肉兴奋性 激动 手足抽搐 腱反射亢进 Chvostec征阳性,纠治原发病 钙剂（iv） 10葡萄糖酸钙 5氯化钙 长期患者 口服钙片 + vit D,（二）高钙血症（hypercalcemia）,血Ca2+ 3.0 mmol / L 常见原因 甲状旁腺功能亢进（增生、肿瘤） 骨转移癌 临床表现 神经肌肉症状 多发性病理性骨折,病因治疗 甲状旁腺亢进：手术切

10、除 骨转移 低钙饮食 降钙素,三、体内镁的异常,(一) 镁缺乏（magnesium deficiency） (二) 镁过多（magnesium excess）,(一)镁缺乏（magnesium deficiency）,常见原因 吸收障碍综合征 长期消化液丧失 长期无镁TPN 急性胰腺炎 临床表现 神经肌肉、中枢神经功能亢进 手足抽搐、Chvotic征 诊断镁缺乏时，血Mg2+浓度不一定降低 “排除法” 镁负荷试验有诊断价值,常伴有K+和Ca2+缺乏，可先予补充（排除法） MgCl2 、 iv gtt 正常需要量：0.25 mmol / kg.d 严重缺乏：1 mmol / kg.d （25 M

11、gSO4 1 ml = Mg2+ 1 mmol ） 控制iv速度 太快可致镁中毒，甚至心脏骤停！ 总结：镁缺乏与缺钙是一样的症状 对镁缺乏者 一般总是先补钾 不改善时再给钙，还不缓解再补镁。,（二）镁过多（magnesium excess）,Mg2+ 3 mmol / L 常见原因 肾功能不全 子痫时用硫酸镁治疗 临床表现 乏力 腱反射消失 血压下降 心传导功能障碍,停用含Mg2+物质 10葡萄糖酸钙 10 20 ml iv gtt 纠正酸中毒、缺水 透析,第三节 酸碱平衡的失调（acid-base disturbance）,第三节 酸碱平衡的失调（acid-base disturbance）

12、,（一）代谢性酸中毒（metabolic acidosis） （二）代谢性碱中毒（metabolic alkalosis） （三）呼吸性酸中毒（respiratory acidosis） （四）呼吸性碱中毒（respiratory alkalosis）,（一）代谢性酸中毒（metabolic acidosis）,酸性物质积聚过多、HCO3-丢失过多 主要病因 碱性物质丢失：腹泻、肠瘘、胰瘘 酸性物质产生：休克、组织缺氧 肾功能不全 代偿 呼吸 CO2排出 PaCO2 肾：增加H+ 及NH3 NH4+合成 H+排出,临床表现 疲乏、迟钝； 面色潮红 呼吸深而快； 呼出气有酮味 缺水 心率、血压

13、Kuss mall(德国人)呼吸，中医称抬肩呼吸。 诊断 病史； 呼吸率 血气：pH、HCO3- 代偿期 pH正常 但HCO3-、BE、PaCO2 均下降,病因治疗 轻症输液、输血补充血容量后能纠正 重症5NaHCO3 iv gtt 机制 NaHCO3 Na+ HCO3- HCO3- H+ H2CO3 H2O CO2 CO2 排出 pH恢复正常 边治疗、边观察，逐步纠正,（二）代谢性碱中毒（metabolic alkalosis）,体内H+丢失过多、HCO3-减少 主要病因 胃液丧失：呕吐、长期胃肠减压 碱性物质摄入：碱性药物 缺钾； 利尿剂 代偿 呼吸中枢抑制 CO2排出 PaCO2 肾：减

14、少H+ 及NH3 H+排出,临床表现 精神神经症状 呼吸变慢 诊断 病史 血气：pH 、HCO3- ,病因治疗 0.9%NaCl 、5%GNS iv gtt 中心静脉缓慢滴注 1 mmol 盐酸 150 ml + 生理盐水 1000 ml 边治疗、边观察，逐步纠正,（三）呼吸性酸中毒（respiratory acidosis）,肺泡通气、换气功能障碍 主要病因 全身麻醉过深 中枢神经系统损伤 慢性阻塞性肺疾病 呼吸机使用不当 代偿 H2CO3+ Na2HPO4 NaHCO3 + NaH2PO4 后者排出 肾：H+ 及NH3增加 NH4+合成 H+排出,临床表现 胸闷、呼吸困难 缺氧：头痛、发绀

15、、脑水肿、脑疝 心率、血压 诊断 病史； 呼吸率 血气：pH、PaCO2 、HCO3-可正常,原发病的积极治疗 改善通气 气管插管 气管切开 机械通气 调节潮气量、呼吸频率 控制感染、扩张小支气管,（四）呼吸性碱中毒（respiratory alkalosis）,肺泡通气过度，CO2排出过多 主要病因 癔病 疼痛 创伤发热 中枢神经系统疾病 低氧血症 呼吸机过度通气 代偿 呼吸抑制 CO2排出 PaCO2（作用有限） 肾：泌H+ 及HCO3- 再吸收 并排出,临床表现 呼吸急促 手足、口周麻木 肌震颤、手足搐搦 诊断 病史 呼吸率 血气：pH 、PaCO2 ,应特别重视原发病的治疗 纸袋罩住口

16、鼻 调节呼吸机参数,第四节 体液失衡综合防治,1血容量补充优先 2解除病因为主 3注意额外丢失 4遵循半量试探 5注意先后次序 6体液失调的纠正 7电解质紊乱的纠正 8酸碱紊乱的纠正,1血容量补充优先 首要问题是纠正血容量， 保证良好 的循环状态。 2解除病因为主 把握手术时机，及时胆道引流、 坏死肠段切除等。,3 注意额外丢失 补充其每日需要量外，尚应考虑治疗中的额外丢失。 4遵循半量试探 在实际操作时，必须遵循“半量试探”的原则，而不是一系列的精确计算，公式化的治疗必将造成新的不平衡。,5注意先后次序 补液次序一般为水、钠、钾及酸碱问题， 但有时却有谁先谁后的问题，安排不当，也会导致严重后

17、果。 至于酸中毒病人不忙补钾；碱中毒病人应及早补钾等已成惯例。,6体液失调的纠正 首先判断缺水的类型，高渗性脱水可补充5%糖水，低渗性缺水可给等渗盐水，等渗性缺水可给糖盐水。 为快速判断缺水类型，可将HCO3-值（27mmol）+CL-（103mmol）=130mmol/L，如大于135mmol为高渗性失水，如小于120mmol为低渗性缺水。 输液量应包括三个方面： A 已经丢失量 B 当日需要量 C 额外丢失量,A 已经丢失量,一般将失水为分三度： 轻度：2% （相当于体重丢失） 中度：6% 重度：10% 但补充时不可过快过多，以免破坏 机体的代偿机制，只可按轻度2%， 中度4%，重度6%计

18、算，而且当天只能给一半，其余一半在以后的2天内给予。,B 当日需要量,一般按2000ml计（40ml/kg） 其中： 1500ml为糖水， 500ml为糖盐水 （每天糖100-1500克，NaCl4-5克） KCL 3-4克,C 额外丢失量,1. 体温每增加1，应增加当日需要量的10%（200ml），给糖水。 2. 室温32以上每增加1，也增加当日需要量的10%，出汗多时一半给盐水。 3. 呼吸加快或气管切开者，每天从肺部蒸发的水分可增加2-3倍，正常350ml/天，因此可增至700-1050ml，用糖水补充。 4. 胃肠液的丢失，如呕吐、腹泻、胃肠减压、瘘等均应根据实际丢失量给予补充，并根据各种消化液的特点补充电解质。 5. 体表与体温渗出液，只能根据估计给予补充，还要适当地补充一些胶体液。,三种量之和即为每天需要的输液量，补液量最好能保证每小时有