机械通气过程中的雾化治疗.ppt

1、1,机械通气过程中的雾化吸入治疗,中南大学湘雅医院呼吸ICU 潘频华,2,主要内容,雾化吸入治疗概述 机械通气过程中如何实施雾化治疗 布地奈德混悬液雾化吸入治疗AECOPD,3,概述,雾化吸入治疗：又称气溶胶吸入治疗，指把药物制成微小的液体或固体颗粒，经吸入直接到下呼吸道和肺而达到治疗目的。 雾化吸入疗法的优点： （1）作用部位直接，起效快 （2）给药剂量低，进入血循环少，全身副作用少,4,概述,机械通气患者雾化治疗的适应症： （1）有肯定疗效的：COPD，哮喘等，主要吸入药物包括糖皮质激素、Beta受体激动剂、抗胆碱能药物、化痰药物； （2）可能有效：ARDS吸入表面活性物质、病毒感染吸入利

2、巴韦林，肺部感染吸入抗菌素；肺动脉高压吸入前列环素等。,5,概述,机械通气雾化治疗的影响因素 （1）呼吸机相关因素：通气模式、TV、R、Ti、吸气波形、呼吸触发机制； （2）药物因素：剂量、剂型（MDI)、气溶胶颗粒大小（1-5um最理想）； （3）病人相关因素：气道阻塞程度、动态过度充气的存在； （4）呼吸机回路相关因素：贮雾器以其在回路中的位置、气管导管的管径、吸入气体湿度和密度；,6,机械通气过程中如何实施雾化治疗,MDI气雾剂直接连接到呼吸机回路上,7,机械通气过程中如何实施雾化治疗,有些呼吸机有专门的雾化接口,8,机械通气过程中如何实施雾化治疗,空气或氧气驱动喷射雾化器连接到呼吸机回

3、路上,9,机械通气过程中如何实施雾化治疗,气切面罩专用雾化器加接于气切面罩回路,10,机械通气过程中如何实施雾化治疗,将雾化器安置于呼吸机吸气回路距气管导管30CM的距离比将它安置于Y型管与气管导管之间更有效； MDI气雾剂通过贮雾器连接于气管导管比直接连接有效 雾化时增加潮气量和吸气时间有利于气溶胶输送到下气道；,11,巨噬细胞,TNF-,IL-8,LTB4,细菌 病毒 非感染性污染物,上皮细胞,氧化应激,中性粒细胞,AECOPD的炎症反应,气道炎症反应进一步放大,Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of

4、COPD (Update 2007),布地奈德混悬液雾化吸入治疗AECOPD,12,COPD局部和全身炎症,leptin 增加 IL-6及TNF-a水平升高 CRP及fibrinogen升高 外周血中性粒细胞活性 外周血淋巴细胞活性和凋亡增加,血液,T淋巴细胞和巨噬细胞侵犯气道壁 细胞因子如 TNF-a, IL-8 增加 IL-10 下降 急性加重期IL-6增加 GRO-a 升高 HDAC降低和HAT升高,肺,Proc Am Thorac Soc Vol 5. pp 506512, 2008,13,COPD急性加重发作的治疗,持续氧疗 支气管扩张剂的使用： 使用储物罐或空气压缩雾化治疗 全身和

5、局部糖皮质激素治疗 茶碱 抗生素 机械通气 监测体液平衡和营养支持,2006 GOLD,14,全身激素治疗的不良反应高血糖症,一项对10项随机、对照试验的Meta分析，研究口服和静脉皮质激素对AECOPD患者的疗效和安全性1 口服和静脉皮质激素(相对于安慰剂): 危险性 药物相关副作用 (OR: 2.29)1 高血糖症 (OR: 5.48)1 体重增加2 食欲增加2 失眠2,1. Wood-Baker et al. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2005;1:CD001288 2. Aaron SD, et al. N Engl J Med.

6、 2003;2618-25.,15,全身糖皮质激素的副作用,满月脸,16,全身使用激素副作用大,局部雾化吸入激素治疗能否替代全身使用激素？,17,雾化吸入布地奈德治疗AECOPD的疗效一项与静脉用激素比较的临床研究,Eur Respir J. 2007 Apr;29(4):660-7,18,目 的,比较雾化吸入布地奈德混悬液和全身用皮质激素 对需要住院的COPD急性加重患者的治疗作用，评 估其疗效和安全性,Eur Respir J. 2007 Apr;29(4):660-7.,19,研究设计,随机单盲的前瞻性试验 入选患者： 159例确诊AECOPD的患者，急性加重为II级，住院10天 入选前

7、一个月内无COPD急性加重，且未使用全身皮质激素 给药方案： 单用支气管舒张剂组（单用BD组，n=53） 雾化沙丁胺醇（2.5 mg qid）和溴化异丙托品 （0.5 mg qid） 支气管舒张剂全身皮质激素组（BD+PRED组，n=53） BD+静脉注射甲基强的松龙（PRED）（40 mg） 支气管舒张剂吸入皮质激素组（BD+BUD组，n=53） BD+雾化吸入布地奈德（BUD）（1500 g qid）,Eur Respir J. 2007 Apr;29(4):660-7,20,研究设计（续）,疗效评估 肺功能检测 动脉血气分析 安全性分析 全血细胞计数 延迟出院情况 (15 天) 出院后1

8、 月内（含1月）的急性加重发生率 出院后1 月内（含1月）的再入院率,Eur Respir J. 2007 Nov;30(5):907-13.,21,研究结果：雾化吸入布地奈德组和全身用皮质激素组的患者出院率和再入院率相似,BD, 支气管舒张剂; BUD, 布地奈德; PRED, 强的松龙.,Eur Respir J. 2007 Apr;29(4):660-7,22,研究结果：雾化吸入布地奈德和全身用皮质激素均能显著改善患者肺功能,BD, 支气管舒张剂; BUD, 布地奈德; PRED, 强的松龙.,Eur Respir J. 2007 Apr;29(4):660-7,三组患者治疗前后的FEV

9、1 时间曲线,23,研究结果：雾化吸入布地奈德和全身用皮质激素均能显著改善患者的血氧分压,BD, 支气管舒张剂; BUD, 布地奈德; PRED, 强的松龙.,Eur Respir J. 2007 Apr;29(4):660-7,三组患者治疗前后的PaO2 时间曲线,24,研究结果：雾化吸入布地奈德不会引起患者血糖水平升高，而全身用皮质激素使血糖水平急剧上升,BD, 支气管舒张剂; BUD, 布地奈德; PRED, 强的松龙.,Eur Respir J. 2007 Apr;29(4):660-7,三组患者治疗前后的血糖 时间曲线,25,研究结论,雾化吸入布地奈德（普米克令舒 ）对AECOPD的

10、治疗作用，与使用全身糖皮质激素相当 肺功能和动脉血气分析参数 使用全身皮质激素组和雾化吸入皮质激素组之间无差异 使用皮质激素组较单用支气管舒张剂组有显著改善 雾化吸入布地奈德的高血糖发生率低于静脉用强的松龙 使用全身皮质激素的患者血糖呈现上升趋势 雾化吸入布地奈德可替代静脉用激素治疗AECOPD,Eur Respir J. 2007 Apr;29(4):660-7,26,雾化吸入,气雾剂,气雾剂 + 储雾罐,吸入治疗的肺内沉积,27,全身激素与雾化吸入激素等效剂量换算,雾化吸入激素 疗效相近，安全性更佳！,全身用激素 疗效肯定，但不良反应常见！,泼尼松龙40mg 雾化吸入布地奈德 ? mg,2

11、8,雾化吸入激素治疗AECOPD的研究,BUD 4mg/d（2mg bid 雾化吸入）vs 口服泼尼松龙 30mg/d（30mg qd po） Morice AH et al, Clinical Pharmacology 23:55-62. BUD 6mg/d（1500ug qid 雾化吸入） vs 静脉泼尼松龙 40mg/d（40mg iv qd） Gunen H, et al. Eur Respir J. 2007, 29: 660-667.,多项临床研究表明 雾化吸入布地奈德 8mg 全身泼尼松龙40mg,29,AECOPD治疗流程图,氧疗；抗生素抗感染,止咳、化痰等对症治疗；必要时机械通气治疗,非酸中毒性AECOPD,