常见细菌耐药趋势及控制方法PPT参考课件

1、培训课件,常见细菌耐药趋势及控制方法,1,这是发生在医院中的一件很平常的事情,一离休老干部呼吸道感染住院 头孢曲松4支/日,用药3天无效 改用舒普深,用药2天无效 改用泰能,用药2天无效 做痰细菌培养,生长嗜麦芽窄食单胞菌,磺胺敏感 患者口服磺胺后症状逐步好转,2,抗菌药物耐药现状的严重性！ 抗菌药物敏感试验的重要性！,信号,3,一、细菌耐药相关知识,4,1、什么是细菌耐药性？为什么会产生耐药性？,细菌的耐药性又称抗药性，抗菌药物通过杀灭细菌发挥治疗感染的作用,细菌作为一类广泛存在的生物体，也可以通过多种形式获得对抗菌药物的抵抗作用，逃避被杀灭的危险，这种抵抗作用被称为“细菌耐药”，获得耐药能

2、力的细菌就被称为“耐药细菌”。,5,青霉素发现 头孢类抗菌药物发现 . 耐药菌进化、变异,杀灭-逃避被杀灭,相对平衡,单一耐药多种耐药-泛耐药,6,我是超级细菌！,7,由此可见！,细菌耐药是一种被人类强化的自然现象。,敏感,耐药,8,2、细菌产生耐药性的机制,产生灭活酶。 抗菌药物作用靶位改变 改变细菌胞浆膜通透性 细菌对抗菌药物的主动外排作用,9,（1）细菌产生灭活酶：,10,(2)抗菌药物作用靶位改变,降低抗菌药物与靶蛋白的亲和力，如肺链对青霉素的耐药。 产生新的靶蛋白，如MRSA（PBP2a）。 靶蛋白数量增加，如肠球菌对内酰胺类耐药,11,（3）细菌胞浆膜通透性改变,细菌接触抗菌药物后

3、，通过改变细菌外膜通道蛋白的性质和数量来降低膜的通透性,12,（4）细菌的主动流出系统-外排泵,大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和空肠弯曲杆菌等均有主动流出系统，可将药物泵出细菌体。 细菌由于加强主动流出系统外排而致耐药的抗菌药物有四环素、氯霉素、氟喹诺酮类、大环内酯类和 内酰胺类。,13,二、细菌耐药性趋势,14,由于抗菌药物的广泛使用，全球耐药情况非常严峻，应该说所有细菌都已经有耐药现象发现，对抗菌药物完全敏感的细菌几乎不存在了。耐药程度严重的，甚至可以称之为超级耐药细菌。,15,16,2010年8月11日柳叶刀杂志一篇文献报道发现产“NDM-1的肠杆菌科细菌，对绝大多数常用抗生素耐

4、药。该报道引起国内外广泛关注，媒体称之为“超级细菌”。研究发现，该细菌内存在一种-内酰胺酶基因，该基因发现者认为其起源于印度新德里，因此将其命名为“新德里金属-内酰胺酶-1”（NDM-1）基因。带有NDM-1基因的细菌，能水解内酰胺类抗菌药物（如青霉素G、氨苄西林、甲氧西林、头孢类等抗生素），因而对这些广谱抗生素具有耐药性。,17,大肠杆菌、肺炎克雷伯氏菌、阴沟肠杆菌、摩氏摩根菌、鲍曼不动杆菌、屎肠球菌等。 带有NDM-1基因的细菌对临床常用的大多数抗生素都耐药,但对多粘菌素E和替加环素这2种抗生素敏感。 印度、巴基斯坦、英国、比利时、荷兰、奥地利、法国、德国、肯尼亚、澳大利亚、日本、美国、我

5、国香港和台湾等国家和地区。,18,虽然多重耐药细菌并不属于一个新问题，并且今后也还会继续出现，但携带NDM-1基因的细菌的出现，表明细菌耐药性已成为一个日益严重的全球性公共卫生问题。世界卫生组织建议各国加强细菌耐药性监测；严格执行预防和控制措施，实施医院感染控制措施，控制多重耐药菌株的传播，同时，强化医务工作者和公众合理使用抗生素的相关政策，严格执行有关停止无处方销售抗生素的法规，减少耐药菌的产生。,WHO的建议与评估,19,临床细菌的分类,20,19401960,青霉素时代：解决了链球菌和葡萄球菌感染，但逐渐出现葡萄球菌耐药 70年代头孢菌素时代：革兰阴性菌，包括铜绿假单胞菌的耐药 90年代

6、万古霉素时代：革兰阳性菌耐药问题的再次出现，MRSA、肠球菌感染增加，静脉导管的使用也使凝固酶阴性葡萄球菌的感染增加,抗生素及耐药性变迁,21,2020/8/28,GONGLU,22,2020/8/28,22,肠球菌属 MRSA MRSE,万古霉素,VRE VRSA VRSE,使用增加,G+球菌问题,产ESBLs 克雷白菌属 大肠杆菌,碳青霉烯类,使用增加,金属酶 卡巴配能酶 绿脓杆菌耐药 不动杆菌耐药,G-杆菌问题,真菌感染,过去10年抗菌药物应用变化所带来的严重的耐药问题,？,22,细菌耐药性变异的趋势,耐甲氧西林的金葡菌（MRSA）感染率增高； 凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）引起感染增多；

7、 耐青霉素肺炎球菌（PRSP）在世界范围，包括许多国家和地区传播； 出现耐万古霉素屎肠球菌（VRE）感染； 产生超广谱-内酰胺酶（ESBL）耐药细菌变异。,近年来临床上发现的耐药细菌的变迁有以下5个主要表现,23,（1）耐甲氧西林的金葡菌(MRSA),70年代首先在欧洲出现 近年来则有高达7080的报告 对所有内酰胺类抗生素和对某些氨基糖甙类抗生素、红霉素、氯霉素、四环素和林可霉素耐药 对万古霉素和替考拉宁则极少耐药,24,MRSA特点,金黄色葡萄球菌(SA)通常寄居在皮肤或鼻腔(25%-30%) 医源性MRSA感染多发生于医院或医疗机构中，特别常见于老年人和危重患者 社区获得性MRSA感染越

8、来越受到关注，且感染菌株的基因类型与典型的医院获得性MRSA感染菌株不同 MRSA感染主要涉及肺炎、皮肤/皮肤软组织感染、血流感染及骨感染等 MRSA传播几乎总是通过直接或间接与MRSA感染患者接触所致 近几年出现了VRSA、VISA和hVISA,25,26,治疗,替考拉宁,万古霉素,利奈唑胺,米诺环素,SMZ-CO,利福霉素,耐甲氧西林金葡菌感染防治专家共识,27,（2）凝固酶阴性葡萄球菌（CoNS）,按新的细菌分类鉴定方法，如细菌产血浆凝固酶称其为凝固酶阳性葡萄球菌，主要为金葡菌；如不产血浆凝固酶，称凝固酶阴性葡萄球菌（CoNS），通常指除金葡菌外的所有葡萄球菌，以表皮葡萄球菌最常见，其他

9、还有腐生葡萄球菌、人型葡萄球菌、溶血葡萄球菌等。,28,两种：耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS) 甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌(MSCNS） MRCNS对左氧氟沙星、美罗培南、克林霉素、阿奇霉素耐药率都超过了70%。对青霉素、苯唑西林、头孢唑林、头孢呋辛、头孢哌酮/舒巴坦的耐药率都是100%。 万古霉素是首选药物，利福平、复方新诺明有一定的敏感性。,CoNS特点,29,注意！,临床治疗要分清楚是定植和致病，因为凝固酶阴性葡萄球菌大多不是致病菌，至多是条件致病菌。因此标本来源也很重要，如果是痰标本和咽拭子标本就要区别对待，有时候是定植，没有临床表现，不需要治疗。如是血培养标本，也需要分

10、析对待，表皮葡萄球菌是最常见的血培养污染菌，同时不同部位的血培养分离的同一细菌和不同时间分离到同一细菌，有临床表现才有意义。,30,（3） 耐青霉素肺炎球菌（PRSP）,不仅对内酰胺类抗生素耐药，也对红霉素、复方新诺明、四环素等多种抗生素耐药，其耐药水平也越来越高。 肺炎链球菌是引起社区获得性肺炎的重要致病菌。目前，国内PRSP的发生率在4左右，明显低于欧洲国家，在亚洲也属于中等水平，因此，在社区获得性肺部感染病原菌中，PRSP尚不构成严重威胁，青霉素类仍可作为首选治疗药物。 万古霉素和碳青霉烯类均敏感,31,（4） 耐万古霉素的屎肠球菌（VRE）,万古霉素属于多肽类抗生素。来自东方链霉菌或土

11、壤丝菌属的糖肽类抗生素。九十年代以来一直被国际抗生素专家誉为“人类对付顽固性耐药菌株的最后一道防线”。,32,肠球菌对万古霉素耐药初见于1988年，目前，肠球菌耐药率逐年增加，耐药谱愈来愈广泛，表现为高水平耐青霉素，高水平耐氨基糖甙类及耐万古霉素，屎肠球菌比粪肠球菌要严重得多. 屎肠球菌对各种抗生素的耐药率均高于粪肠球菌，但对万古霉素耐药率粪肠球菌（6.9%）高于屎肠球菌（3.3%）； 粪肠球菌对呋喃妥因多数敏感(耐药率8.4%)； 碳青霉素烯类对肠球菌属作用较差，尤其对屎肠球菌及其他肠球菌属,VRE特点,33,治疗-原则,检测细菌对所有可能获得的抗菌药物的敏感度，根据药敏情况选择敏感的抗菌药

12、物进行治疗。 不同部位感染的VRE，参考治疗方案。,耐万古霉素肠球菌感染防治专家共识,34,（5） 超广谱-内酰胺酶（ESBL）耐药细菌,细菌在持续的各种内酰胺类抗菌药物的选择压力下，被诱导产生活跃的及不断变异的内酰胺酶，扩展了其耐受头孢他啶、头孢噻肟、头孢吡肟等第代及第代头孢菌素，以及氨曲南等单环内酰胺类抗菌药物的能力，这些新的内酰胺酶被称为ESBLs。,是当前肠杆菌科细菌的重要的耐药问题,35,治疗,对产ESBLs的细菌，青霉素类和头孢菌素均耐药。即使体外试验对某些青霉素类、头孢菌素敏感，临床上也应视为耐药，原则上不选用。 对各种酶抑制剂复合制剂和碳青霉烯类抗菌药物敏感性较高。推荐使用的抗

13、菌药物包括碳青霉烯类、头霉素类、酶抑制剂复合制剂等，也可以根据药敏试验和病情选择氨基糖苷类抗菌药物、氟喹诺酮类与上述抗菌药物联合应用。,产超广谱内酰胺酶细菌感染防治专家共识,36,耐万古霉素葡萄球菌（VRSA） 耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（包括NDM-1） 多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA） 泛耐药不动杆菌（PDR-AB） 多重耐药结核杆菌（XTB） ,此外！,37,小结一下：,革兰氏阳性球菌,38,革兰氏阴性杆菌,39,问题？,近二十年，很多部位感染的病原谱和耐药状况已发生显著改变，您的临床诊疗思路和抗感染治疗策略，是否已进行相应的调整？,40,如果说抗菌药物的出现是人类第一次征服病菌,细菌

14、耐药性则是对人类智慧的又一次严峻挑战。,41,三、如何有效控制细菌的耐药性,42,R,G,P,Decrease the Antimicrobial resistance,Governments intervention,Medical staff， Avoid overuse of antibiotics,D,R&D for new antibiotics,政府-社会（药厂）-医院-感染部门-医生,43,44,44,阻断耐药性的“恶性循环”,感 染,合 理 治 疗,临 床 治 愈,细 菌 消 除,不 合 理治 疗,细 菌 未 消 除,传 播,选 择 耐 药 菌,耐 药 性增 加,44,医疗机构

15、 医务人员 群众 企业 政府,当前存在的问题？,45,（1）用不用？ 指征不严“滥” 发热、上感、其他病毒性疾病麻疹、水痘、肝炎等 昏迷、休克、慢支、中毒、心力衰竭、肿瘤、粒减等 不恰当的术前预防用药 “保险系数”?,46,幼儿氟喹诺酮类 肾功能不全患者用氨基糖苷类等。 三代头孢+左氧氟沙星 “越新越好” ?,（2）用什么？ 概念不清“乱”：,47,给药方法不当 剂量偏大 疗程偏长 “朝令夕改”,（3）怎么用？ 用法不当“粗”,48,因此！用药之前必须考虑：,要不要进行抗感染治疗？（是感染性疾病吗） 用那一类抗感染药物？（是细菌、真菌或其他病原体感染） 用哪一种抗菌药物？（是什么细菌引起的感染

16、） 细菌对所选药物敏感吗？（近期当地耐药性监测结果如何） 用药剂量足够吗？每天一次还是分次给药？（药物PK/PD） 静脉用药还是口服治疗？（药物的生物利用度） 药物能达到感染部位如肺脓肿内部吗？（药物的组织浓度） 药物作用够强大吗？（杀菌或抑菌，要联合用药吗） 病人的身体状况能承受这种药物吗？（肝肾功能等副作用） 没有更便宜但效果仍良好的药物？（药物经济学分析） 用1周就停药感染会复发吗？（用药疗程问题） 会引起二重感染吗？（对正常菌群的影响） 会出现耐药菌吗？（防细菌耐药突变浓度） ,49,根据PK/PD参数的特点将抗菌分为三大类,时间依赖性,浓度依赖性,时间依赖性且PAE较长,-内酰胺类、

17、克林和大环、四环、链、万古霉素,氨基糖苷类、喹诺酮类、甲硝唑、两性霉素B,阿奇霉素等新一代大环内酯类、链阳菌素类、碳青霉烯类糖肽类、唑类抗真菌药等,多次给药,增加每次给药剂量,可适当延长给药间隔,50,1、恰当的使用抗菌药物,有效覆盖：选择敏感的药物品种 及时给药：第一时间给予恰当治疗 优化治疗：选择合适剂量、途径、间隔 降阶梯： 根据细菌学结果调整抗生素 正确的疗程：避免过长时间使用药物,联合用药 围手术期用药 预防用药 特殊人群用药 等等,51,52,MRSA VRE ESBL ,耐药菌危害严重，我国必须制订政策，进行严格隔离！,警告标识,2、耐药菌隔离与环境消毒,52,53,预防传播 合理应用抗菌药物 有效的诊断和治疗 预防感染,12 遏制医务工作者传播,11 隔离患者,9 严格掌握万古霉素应用指证,1 接种疫苗,2 拔除导管,6 专家会诊,