糖尿病肾病诊断与治疗.ppt

1、糖尿病肾病的诊断和治疗,北京友谊医院 肾内科 姜群,糖尿病肾病患病率,中国医学会糖尿病学会慢性并发症研究组 全国30个省市自治区，24000余例住院糖尿病患者 早期肾病18.0 % 临床肾病13.2 % 肾功能不全5.3 % 尿毒症1.2 % 肾脏病变总计33.6 %,慢性肾衰的主要病因,70年代：1. 慢性肾炎2. 慢性间质性肾炎3. 糖尿病肾病4. 其它 90年代：1. 糖尿病肾病(USA 40%)2. 高血压肾病(USA 33%)3. 慢性肾炎(USA 约10%) 4. 慢性间质性肾炎5. 缺血性肾病6. 其它：多囊性肾病,糖尿病肾病的危险因素,血糖控制不良 糖尿病病程 高蛋白摄入 增高

2、的尿白蛋白排泄量 高血压 高血压的家族史 心血管疾病的家族史 血脂异常,高血糖,细胞外液,血浆和系膜蛋白糖基化,膜选择性,肾血流量,增生,水份(细胞间液),基底膜增厚,微量白蛋白尿,超滤过,肾脏超负荷,高血糖致肾病的机理,箭头代表各阶段之间的转换，向回的箭头表示患者可以停留在此阶段一段较长的时间。 指向死亡的箭头的宽度代表在此糖尿病肾病阶段患者发生死亡的可能性。,糖尿病肾病的发展过程,正常、微量大量白蛋白尿的界限,糖尿病肾病的分期,正常肾脏,糖尿病肾病,DN的筛查,下述患者需每年进行微量白蛋白尿筛查: -1型糖尿病患者, 病程5年 -所有确诊的2型糖尿病患者 分类 24小时尿白蛋白 分时段检测

3、 点检测 (蛋白/肌酐比值) (mg/24h) (g/min) (g/mg 肌酐) 正常 30 20 30 微量白蛋白尿 30299 20199 30299 临床蛋白尿 300 200 300 *要求：连续两次结果/ 6 个月内，排除其他因素（感染、运动、高血压、酸中毒）,糖尿病肾病的治疗,饮食治疗 血压控制 血糖控制 透析治疗 肾脏移植,饮食治疗-限制蛋白质摄入量,益处：减轻高滤过，减少尿白蛋白排泄， 减慢GFR下降，延缓肾功能恶化 正常蛋白尿患者：1.01.2 g/kgday 早期DN患者： 0.8 1.0 g/kgday 临床DN患者： 0.6 0.8 g/kgday DN尿毒症者： 0

4、.6 g/kgday 蛋白质种类：以动物蛋白为宜，应占50%,低蛋白饮食减慢肾病进展,限制饮食蛋白显著减少GFR或肌酐清除率下降的危险性,1,2,5,10,0.5,0.2,0.1,普通饮食有益,低蛋白饮食有益,文献 病例数 (n),Ciavarella et al. (1987) 16,Zeller et al. (1991) 35,Barsotti et al. (1988) 8,Dullaart et al. (1993) 30,Walkers et al. (1989) 19,总计 108,风险率,(PEDRINI et al. 1996),荟萃分析,降低血压,高血压是糖尿病肾病进展的最

5、危险因素 T1DM 高血压发生率：10年时5%，20年30%，40年70%， T2DM 被诊断时40%伴高血压,血压与肾功能减退关系,1型糖尿病 收缩压140mmHg，肾功能下降速度 6% / 年 140mmHg,，肾功能下降速度 13.5% / 年 140mmHg, 1% / 年,降压药物选择,血管紧张素II受体拮抗剂（ARB） 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 钙离子拮抗剂(CCB) -受体阻滞剂 -受体阻滞剂 利尿剂 复方制剂,ADA最新指南-治疗蛋白尿/肾病，ACEI和ARB的选择如下,1型DM患者伴微量白蛋白尿或临床蛋白尿,不论有无高血压，应首选ACEI治疗 2型DM高血压患者伴微

6、量白蛋白尿或临床蛋白尿，应首选ARB治疗,降压目标： 一般糖尿病患者的降压目标是130/80mmHg； 老年或伴严重冠心病的糖尿病患者血压目标是140/90mmHg 药物选择 首先考虑使用ACEI或ARB，对肾脏有保护作用，且有改善糖、脂代谢的好处； 当需要联合用药时，也应当以其中之一为基础。,关注糖尿病高血压患者推荐ACEI/ARB是首选和基础降压药物,合并高血压CKD患者需联合用药使血压达标,强调首选药物的降压观念已经过时，因为大多数 患者都需要2种或更多的药物使血压达标 慢性肾病高血压患者， 为了达到目标血压(130/80mmHg)，需要联合使用多种降压药物,需要联合用药方案,2009E

7、SC/ESH高血压指南,K/DOQI 慢性肾病 高血压和降压药物指南,Am J Kidney Dis 2004;43(5 Suppl 1):S1-290. Journal of Hypertension 2009, 25:11051187.,收缩压(mm Hg),平均使用的降压药物个数,1,UKPDS144,ABCD132,MDRD127,HOT139,AASK127,研 究,2,3,4,IDNT 140,*,Abbott K et al. J Clin Pharmacol. 2004;44:431-438 Lewis EJ et al. N Engl J Med. 2001;345:851-

8、860.,(N=758),(N=237),(N=432),(N=6262),(N=1146),(N=540),大型临床研究显示：CKD高血压患者降压达标常需2种以上降压药物联合,* 不包括研究药物,最新中国高血压防治指南推荐： CKD合并高血压患者，更应关注血压平稳达标,中国高血压指南防治修订委员会. 中华心血管病杂志,2011;39(7):579-616.,应及时将血压降低到目标血压水平，但并非越快越好，应在数周至数月将血压降至目标水平,优先应用长效制剂：尽可能使用1次/d给药而有持续24h降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压，更有效预防心脑血管并发症,抗高血压治疗包括非药物和药

9、物两种方法，大多数患者需要长期、甚至终生坚持治疗。定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性、尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压,替米沙坦对终末靶器官保护的研究,10 项临床研究, 6,500 例患者, 32 个国家,血压晨峰替米沙坦vs 雷米普利,老年收缩期高血压美卡素 + HCTZ vs 氨氯地平 + HCTZ,糖尿病肥胖替米沙坦+ HCTZ vs 缬沙坦 + HCTZ,血压晨峰替米沙坦+ HCTZ vs 氯沙坦 + HCTZ,糖尿病肾病替米沙坦 vs 缬沙坦,糖尿病肾病替米沙坦 vs 氯沙坦,糖尿病肾病替米沙坦 vs 安慰剂,肾脏内皮功能障碍替米沙坦 vs 雷米普利,糖尿病肾病替

10、米沙坦 vs 依那普利,5项肾脏保护研究,控制血压和蛋白尿是延缓DN进展及减少心血管事件与死亡的关键 血管紧张素II在肾脏事件链发生发展中起到重要作用 ARB通过改善肾小球内高压，以及改善肾小球滤过膜选择通透性及减少蛋白尿起到保护肾功能的作用 替米沙坦，DN治疗中理想的ARB -超越降压，有效保护肾功能，安全更耐受,控制血糖,可以选用的药物 糖适平（首选） - 口服吸收快而完全；95%肝、胆代谢；剂量范围广 诺和龙 -餐时血糖调节剂，92%肝、胆代谢 拜糖平 -作用于胃肠道，很少吸收入血，对肾脏无不良作用 美比达 -代谢产物无活性 慎用药物 -优降糖、达美康、双胍类药物,降糖治疗2-合理使用胰

11、岛素,一旦出现肾功能衰竭，原则上不用口服降糖药，而采用胰岛素治疗 一般不用长效胰岛素，用短效胰岛素 注意肾功能不全时胰岛素酌情减量 血糖控制目标 FBG6mmol/L PBG8mmol/L GHbA1c7%,其他治疗,抗血小板药物 调脂药物,终末期糖尿病肾病的治疗,透析：分长期血透和不卧床持续腹膜透析(CAPD)。时机的选择宜稍早于非糖尿病病人，一般在肌酐清除率为1520ml/min时开始透析。 肾或胰肾联合移植：单纯肾移植并不能防止糖尿病肾病再发生，也不能使其它糖尿病合并症改善，现主张可能的条件下尽量进行胰肾双器官联合移植。,糖尿病肾病诊疗流程图(肾功能衰竭发生之前),微量白 蛋白尿,血压(

12、每月) 尿白蛋白测定 尿素氮、肌酐及电解质 血糖水平 血脂水平,使血压正常化 达到良好的血糖控制 治疗心血管病变的危险因素 血脂异常 吸烟,大量白 蛋白尿,除了上述监测外： 肾小球滤过率(每6-12个月) 心脏超声波检查(每6个月) 心电图 心脏X线检查 自主神经功能检查 躯体感觉检查 常规的眼底镜检查 如果有指征，进行冠脉及周围血管的血管造影,考虑低蛋白饮食 一段时间后，对患者所采取的治疗及出现的并发症进行回顾： 心脏 周围血管 足(足病专家) 眼,糖尿病肾病诊疗流程图(肾功能不全发生之后),血清肌酐 250mol/L,由肾病专家会诊 停用口服降糖药，开始胰岛素治疗,患者适合使用肾脏移植吗？

13、,继续上述诊治 过程，患者开始 采用低蛋白饮食,患者适合作 肾脏移植吗？,是,否,组织配型 寻求正常供者,是否合适接 受腹膜透淅？,是,否,肾脏移植 胰肾联合移植,腹膜透析,血管造瘘,饮食及系统治疗,血液透淅,外周血管状态 规律地检查循环系统 足部护理：经常检查足部(至少每3个月)；足部专家检查 规律地继续眼底镜检查(每3 - 6个月),血清肌酐水平 500mol/l,追踪,临床病例分享,糖尿病肾病合并肾功能不全,病例摘要,老年男性 17年发现血糖高，未控制饮食和规律治疗 10年前出现视力下降，眼底有渗出，近来视力急剧下降 9年前出现尿中泡沫增多，尿蛋白（+）；4年前加重伴肾区痛，下肢和眼睑浮

14、肿，尿蛋白（+）；2个月前尿蛋白（+），尿蛋白5.66 克/24h，Scr 166.9 mol/L，Ccr 62.93 ml/min,病历摘要,2年前手足麻木 9年前发现尿蛋白后改用皮下胰岛素治疗，近一年用胰岛素泵总量83u/日（基础量41u/日，三餐前各追加14u） 父母均患糖尿病 既往：脂肪肝20年，高血压2年,体格检查,一般检查：BP 160/85 mmHg BH 175cm BW 70Kg BMI 22.86Kg/m2 心、肺、腹（-） 四肢皮肤痛觉减退，足背动脉搏动减弱 下肢浮肿（+）,一般检查尿液检查,尿常规 尿Pr300mg/dl，镜检 RBC 03/Hp, WBC 05/Hp，

15、颗粒管型 01/HP 尿蛋白 定量3.23g/24h，UAER 3222.9g/min,一般检查血液检查,血Rt：Hb128g/dl 生化：FBG 5.63mmol/L , GHbA1c 6.7% 肝：TP 56.8 g/L(60-82) ，ALB 31.7 g/L (35-50) ， PA 145 mg /L(170-420) 肾： Scr 156 ummo /L(44-133) ，Ccr 53.63 ml/min ，UA 459 umol/L(150-420) ， UREA 12.60 mmol/L(1.8-7.1),辅助检查 眼部：眼底右眼糖尿病视网膜病变2期，右眼白内障 四肢血管超声：动脉粥样硬化 肾动态：双肾功能受损,诊断,2型 糖尿病 糖尿病肾病4期 糖尿病视网膜病变，白内障 糖尿病神经病变 糖尿病周围血管病变 高血压病 高血脂症,糖尿病肾病饮食治疗,患者身高175cm 标准体重70Kg 实际体重70Kg 25Kcal/kg.d 总热量1750Kcal 蛋白质0.6g/Kg/d 蛋白质总量42g/d,糖尿病肾病治疗,降糖治疗：继续使用