《胸部影像检查技术》PPT课件.ppt

1、胸部影像检查技术标准及诊断规范,平江第一人民医院放射科,影像检查技术标准,X线诊断原则和步骤,X线诊断报告是放射科医生日常较重要的工作，关于怎样写好报告现重温教授，专家的指导经验。 1 提高X线检查报告的认识 11 X线检查报告是揭示所检查部位照片上病变的存在、性质和发展等情况的重要手段之一；照片报告就是如实反映这些情况的文字(图解)记载；是对疾病诊断、治疗和预后的重要依据，对病人的安危关系很大。 12 X线检查报告是对临床申请会诊检查要求的答复，是放射科医生的职责。 13 报告单是医疗文件的重要组成部分，是“科研”技术总结的原始材料。 14 报告的书写是放射科医生的主要的工作实践，是培养训练

2、业务水平和诊断质量的重要依旧。 15 报告单还担负起法律上的责任，是文字举证的主要依据。因此，对书写照片报告，要以高度负责的服务精神，严肃认真的工作作风和实事求是的科学态度，以及谦虚谨慎的美德来写好照片报告。,2 书写照片报告应注意问题 2.1 首先要作好查对工作：片号与申请单上姓名所登记片号是否一致，所照部位体位是否符合要求，“左、右”是否准确。 22 了解照片质量是否符合诊断要求，根据临床要求片质是否能诊断。 23了解病情，所照部位的投照方式是否恰当，即能否反应需检查的目的，如：加照侧位，切线位。 24 申请单上病情介绍较简单，必要时要查看病历，亲自询问病史和查体。 25 需要透视观察者，

3、必须透视后再出报告。 26 原有照片资料或院外检查诊断意见和治疗情况，应进行比较。,3 照片报告的组成 1一般记录，姓名、性别、年龄、病室、床号、病历号(住院或门诊号)、照片号、照片日期、报告日期等，年龄不能写“成”，如：肺门肿物，儿童老、年考虑不一，痛风好发男性约占95，血友病性关节炎仅见男性。 2临床诊断。 3照片部位，投照方式，检查方法与过程，造影剂名，剂量，投照时间，胶片大小及数量，便于复查参考。 4 照片所见的描述 要求描述的内容层次清楚，突出重点，简明扼要，反映真实。 描述方式：(1)文字，(2)图文并重，(3)表格式； 描述方法(1)按解剖系统描述，(2)按异常表现集中描述。,5

4、 注意 (1)照片所见的描述必须与“诊断意见”联系起来，即先把异常发现分析认识与诊断意见考虑好后才动手描述。 (2)必须做到“全面观察”避免遗漏，特别是重要器官。 (3)描述异常，所用影像学术语，忌用病理术语或疾病名称，如：右上大片阴影，不能叙述为右上大片“渗出性病变”。左上半圆形影，不能描述为左上“囊肿”阴影。 但在某些显而易见的损伤中，如：骨折及已明确的硬结钙化灶，可直接用病名或病理术语叙述，达到简而明了。 (4)重要阳性征象不能遗漏，必要的阴性表现也要叙述，后者为针对性回答临床要求，有利于鉴别诊断而定。 (5)具体描述时，必须用词恰当，描述准确，先述静态，后述动态，如病灶大小、形态、边缘

5、、密度、部位、数量、分布以及周围情况等，心膈运动，胃肠蠕动排空等。,6 意见 即“全面观察，具体分析，结合临床，作出诊断”一般可提出两个以上的疾病可能性。 具体说，对诊断明确的可直截了当下诊断意见合某某病”，对基本明确的可用“考虑某某病”，对不太明确的可用“考虑某某病可能性大”，“怀疑某某病”或“某某病不能排除等”；切忌下“某某病”。因病情复杂，需结合多项检查，不然易造成不利影响。对疾病暴露尚不充分，诊断尚不明确者，可提出紧密观察，定期随访，或建议作其他必要的检查。对疑难病例，尚难提出肯定诊断意见者可提出几个疾病的可能性，一一加以分析讨论，探讨可能性较大者，以提供临床参考。对于几种疾病存在的，

6、要分清主要、次要、原发、继发等。对原片比较后有了病情变化与过去意见有误的，应在报告中加以说明更正。 1诊断意见明确的(肯定性诊断)：骨折、骨髓炎、肺结核、结石等。 2可能性大的疾病(可能性诊断)：肺癌、骨肉瘤、关节结核、肾囊肿等。 3可疑疾病(可疑性诊断)：肺癌、肺结核、支气管扩张、骨折等。 4不能提示什么病的：肺纹理稍增加、骨质稀疏、软组织肿胀等。 5X线无异常发现或X线照片无特殊发现。,X线诊断的原则 X线诊断是重要的临床诊断方法之一，诊断以X线影象为基础，综合X线各种病理表现，联系临床资料，进行分析推理，才可能提出比较正确的X线诊断。在诊断过程中，应根据下列原则来进行：根据正常解剖，生理

7、的基础知识，认识人体器官和组织的X线影象表现；根据病理解剖学和病理生理学的基础知识，认识人体病理改变所产生的阴影；结合临床资料，包括病史，症状，体征以及其他临床检查资料进行分析推理，作出结论。 为了正确作出X线诊断，除应参照上述原则为，还必须具有全面的X线检查程序，包括检查部位和检查方法的选择，摄片位置和暴光因素的确定等，均应根据临床需要及病人具体情况决定，临床所提出X线检查的要求，一般是为了进一步明确疾病的诊断，病变的范围和程度，或者是为排除临床上可疑之疾患。基于临床上的不同要求，在提出X线诊断意见时，则应力求作出具体回答，在分析病例时，应对所有的X线表现按照检查的程序，客观地，全面地进行观

8、察与研究，首先从常见病入手，通常情况下，常见病毕竟常见，少见病毕竟少见，罕见病毕竟罕见，作为一名称职的医生，头脑中应具有较广泛的罕，少见疾病的知识，这一点很重要，在分析过程中，可多考虑些疾病，然后根据X线影象学及相关临床资料，将其中部分疾病排除掉，提出几种可能性，原则上诊断意见不宜超过3个，并指出何种可能性最大，以便临床上参考和处理，对那种根据X线表现和临床资料能作出十分肯定X线诊断的，必须作出肯定诊断，对无法诊断或无法明确诊断的，尚可提出进一步检查的建议。,X线诊断的方法 （一）系统周密的观察 要想作出正确的诊断，必须从系统周密的观察开始，观察的要求和内容包括： 1.X线片的技术条件 阅读分

9、析X线片时，首先应注意照片的质量，是否符合诊断的要求，一张良好的照片，必须达到：位置正确，黑白对比鲜明，细微结构清晰可见，照片清洁不带污迹及其他伪影，标记鲜明无误。 2.按一定程序观察X线片 为了不致于遗漏重要X线征象，应按一定顺序，全面而系统地进行观察，如以胸片为例，应按胸廓，纵隔，膈及胸膜等逐步观察，在分析肺部的X线表现时，可从肺尖到肺底，从肺门到肺周依次进行观察，在分析骨关节片时，应依次观察骨骼，关节及软组织，在分析骨骼时，则应注意骨皮质，骨松质及骨髓等。否则很易被引人注目的部分所吸引，忽略观察其他部分，而往往这部分正是更重要而必须阅读的部分。,3.对病变观察的要点 病变的部位和分布 某

10、些病变好发于人体的一定部位，他的分布可表现出一定规律，成骨肉瘤多发生于骨干骺端，而尤文瘤多在骨干；后纵隔肿瘤多为神经源性肿瘤，而中纵隔的肿瘤则多为淋巴类肿瘤等。 病变的数目 病变的数目常于其性质有关，类风湿性关节炎常为多发性关节病变，而结核性关节炎，则多为耽搁关节病，肺内转移瘤常为多发，而原发性周围性肺癌多为单发。 病变的形状 肺内斑片状阴影多为炎症，而球形阴影多为肿瘤，有时亦可为结核球或炎性假瘤。骨囊肿往往呈现囊状透光区，而恶性骨肿瘤表现为不规则状骨破坏。 病变的大小 在肺内弥漫性病变中，急性粟粒性结核，其斑点状阴影直径为1-2mm，矽肺结节一般为2-4mm ;而转移瘤的斑点，因转移时间不一

11、，往往大小不一。 病变的边缘 肺内良性肿瘤边缘光滑锐利，恶性肿瘤边缘呈分叶状，并见细小毛刺，肺内炎症往往边缘模糊不清，又如胃的良性溃疡龛影口部边缘光整，而恶性溃疡边缘不光整，可见指压迹，裂隙征。 病变的密度 病变的密度可以较周围组织增高或减低，急性骨髓炎时以骨破坏为主，表现为密度减低；当骨质破坏转向修复时，可见骨质增生硬化，密度增高，浸润型肺结核初期病灶的密度较为浅淡，当硬结钙化时密度增高。又如2cm以下周围性肺癌，病灶往往密度不均匀，可见颗粒征，空泡征，而3cm以上病灶通常密度增加且均一一致。,器官本身的功能变化 如胃窦炎的病人，行上消化道钡餐检查时，可见胃窦部处于半收缩状态，但形态可有所变

12、化；而胃窦癌，其壁变得僵硬，蠕动消失，左心功能不全时可表现为肺淤血，甚至肺水肿，慢性支气管炎伴肺气肿病人，透视下呼吸改变时，膈移动甚小，肺野透亮度改变甚微，反映病人换气功能下降。 病变周围的组织结构 观察病变时，其周围情况也应有所了解，才能使诊断正确，全面，如中央型肺癌，早期可致外围出现阻塞性肺气肿，而后可引起阻塞性炎症，甚至出现肺不张，局部肋间隙变窄，同侧膈肌升高，更有甚者出现局部肋骨破坏，又如结核球，其周围往往可见斑点索条状阴影，即所谓卫星灶，恶性溃疡，龛影周围可见癌灶浸润所致的僵硬的环堤征，并见周围黏膜不规则，破坏等。,4.掌握临床情况 对病人的临床情况，除病例中或检查申请上记载外，根据

13、诊断需要，有时可亲自做进一步询问和必要的查体，也可与有关临床医生共同研究，以便掌握更可靠和全面的临床资料，这对完成正确X线诊断是非常重要的。 （二）客观的逻辑分析诊断 当我们通过对X线影象的观察取得了大量丰富的材料后，产生了许多印象，必须经过科学地分析和研究，才能得出正确的结论。 在进行综合分析时，如何使X线表现紧密与临床资料结合起来，这是非常重要的，以下问题值得注意： 1.性别 有些疾病的发生，与性别有一定关系。如下腹部肠道外之肿块，对女性病人应考虑为卵巢或子宫的疾病，而在男性则来自睾丸或精囊肿瘤转移的可能，再如前列腺之疾病则仅为男性所有，类风湿关节炎多发生于30岁以上的女性，而强直性脊柱炎

14、多见于青少年男性，大动脉炎多见于女性。 2.年龄 根据受检查的年龄对疾病进行分析，如儿童肺内肿块，多为良性，而老年则多为恶性，冠状动脉粥样硬化性心脏病多于40岁以上发病，而原发性心肌病发病年龄偏轻，骨肉瘤一般发病年龄在15-25岁之间，而骨巨细胞瘤多于20-40岁发病，年长者骨肿瘤以转移瘤多见。 3.体型 人的体型对心脏方面影响较明显，如瘦长者心脏多呈垂位心，而矮胖者心影多呈横位，因此，对瘦长人来说，如出现横位心时，往往提示心脏增大。,4.职业史和接触史 受检查的职业与接触史，为诊断职业病和寄生虫病的重要依据，如在诊断尘肺或放射损伤等，则均应具有特殊的职业史和接触史，在诊断肺部血吸虫病时，必须

15、询问是否有疫水接触史。 5.生活史 在诊断地方病或区域性疾病时，应详细了解受检者的生长和居住过的地区，这对确定某些疾病的性质是有决定作用的，如包虫病多发生于西北牧区，而华东地区则有血吸虫病，大骨节病又以东北多见。 6.过去史 病史对决定病变的急性与慢性有很大帮助，如位于肺底部斑片状模糊阴影，如系发病突然且伴有发热，咳嗽，胸痛者，可诊断为急性肺炎；而对病程较久，又有长期咳嗽，咯痰与咯血者，则应考虑为支气管扩张并感染的可能，如在一个局部反复出现炎症，年龄偏大，应想到阻塞性肺炎之可能。又如，当发现关节有狭窄或破坏征象时，病史短者多为化脓性病变，而结核性关节炎则往往病史较长。 7.体征 心脏病的早期或

16、心脏的X线征象改变不典型时，心脏听诊更为必要，对肺淤血，心影呈现梨形病人，胸骨左缘第二至第三肋间闻及较柔和的收缩期杂音，多为房间隔缺损，胸骨左缘第三至第四肋间闻及粗糙响亮的收缩期杂音，可扪及震颤，多为室间隔缺损；胸骨左缘第二肋间闻及滚桶样连续性杂音，则多为动脉导管未闭；听到心包摩擦音或心音遥远，应想到心包炎。小肠，大肠广泛积气，明显扩张，腹部听不到任何肠鸣音，可诊断为麻痹性肠梗阻。 8.重要的检查结果 临床检验结果，对分析病变性质和确定X线诊断也是非常重要的，如在痰中发现结核杆菌时，上肺野出现斑片状阴影，应首先考虑为肺结核；颅骨和扁骨出现斑点样破坏而尿中本-周氏蛋白阳性，可诊断为骨髓瘤。,9.

17、治疗经过 对某些X线影象一时难以确定其性质时，可通过诊断性治疗，观察病灶的变化，最终给予判断。如在肺部发现片状阴影，而临床症状轻微，经过抗感染治疗后，阴影消失，则可诊断为肺炎而不是结核。又如骨骼的广泛性囊样骨吸收，经过甲状旁腺摘除后，病情好转，则可诊断为甲状旁腺功能亢进。 应该指出，X线诊断是有价值的，但也有一定限制，传统X线检查只能分辨四种密度，如只能诊断胸腔积液，而无法区别是脓胸，血胸或胸水，有些疾病临床表现已经出现，而X线可暂时表现为阴性，有滞后现象，如大叶性肺炎，骨髓炎，右心衰竭等。 总之，X线诊断结果基本上三种情况：1.肯定性诊断，即确诊；2.否定性诊断，即经过X线检查，排除了某些疾

18、病，此种判断应慎重，因有时X线表现比临床症状与体征有滞后现象，必须跟踪观察；3.可能性诊断，即经过X线检查，发现了某些X线征象，但一时难以明确性质，可列出几种可能性，当然可能性最大者应放在首位。,一、诊断报告书写规范是诊断质量的最终反映 医学服务涉及人的生命与健康，其服务质量的重要意义是不言而喻的。为此，医学管理学就提出了质量保证与质量控制的种种规范与办法。发达国家的医学质量保证，质量控制是由政府有关部门与医学学术团体共同实施的。从我国近年来的实践看，也是由政府部门施加一定的行政影响，并组织有关的医学团体制定统一质量保证与质量控制的规范与实施办法，并加以贯彻与推广。 诊断报告书能反映医学影像的

19、诊断质量。从一份规范的诊断报告书中可以看得出使用的设备是什么，检查的操作技术或程序是怎样的，诊断者观察是否全面，以及诊断的思路是否正确等等。因此，我们认为在逐步完善医学影像学质量保证或质量控制的进程中，第一步要走的路就是诊断报告书的规范化。二、规范化医学影像学诊断报告的格式 医学影像学诊断报告书的格式是一种形式，它反映的内容必须要符合质量保证与质量控制要求。纵观现在国内、国外的诊断报告书，形式各种各样，大小与繁简程度也不一致。但是从质量保证与质量控制角度出发，我们认为医学影像学的诊断报告书的格式应包括以下5项。,1、一股资料，往往是表格式的。逐项填写： 患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区

20、、病床、门诊号、X线号、CT号、MRI 号、DSA号、X片序号、检查日期、报告日期等等。2、检查名称与检查方法或技术。3、医学影像学表现。如X线所见、CT所见、MRI所见、DSA所见等。4、医学影像学诊断。5、书写报告与审核报告医师签名。,三、规范化医学影像学诊断报告书的内容： 规范化医学影像学诊断报告书的五个项目所包括的内容各不相同，但却有一定的联系，它们与报告形式是统一的。我们将每一项目应书写的内容，建议如下。1、一般资料： 各家医院可以根据各种不同设备的医学影像学科具体情况设计各自的表格，但必须是能精简地概括识别病员的标志、检查要求、目的与简要的临床情况或诊断。报告书写者应逐一填写。我们

21、建议检查号分成几项，即X线号、CT号、MRI号与DSA号等，适用于较大医院。如该院放射科还包括超声与核素成像，也可再加上相应的编号。这是因为放射科的技术部门或某几位技师往往相对固定于几组机房。而医师分别轮转工作于几个如CT、MRI、DSA等工作室，并分别各自书写报告。而检查号则由技师统一编排。序号是从属于检查号的。 患者的姓名、送诊科室、住院号或门诊号是为了识别病员用的，对于同名同姓的患者，可根据住院号或门诊号，以及送诊科室的不同而加以识别。2、检查名称与检查方法或技术。 对于规模较小的医院放射科（指二类乙级医院以下标准的医院放射科）在影像诊断报告书中只用“检查名称”一项就可以。这类科室一股均

22、采用检查常规，一切按常规办事。或虽无书面的常规，但有科室人员相互默契的常规。例如会诊单上写“胸部摄片”就一定是胸部正侧位。会诊单上写“鼻窦摄片”就一定是water位摄片等。但对于二甲以上标准医院规模较大的放射科，在报告中须增加“检查方法”或“检查技术”一项。这类科室开展项目很多，新开展项目出现且科室主治医师以上医师较多，各人常用检查技术可能不一致，这些情况应在“检查方法”一项中有所说明。传统的检查如钡餐造影等，均按统一常规操作，其它临床医师也知道是怎么回事，故在“检查方法”项中注明为“常规”即可，否则应对“检查方法”或技术作一交代。,3、医学影像学表现 过去普通平片与较简单的造影检查，摄片数目

23、较少，多主张对其表现作较全面的描述与讨论。例如对正常胸部正位片，要求对肺野、肺门、肺段、胸膜、横隔、纵隔，所见骨骼与胸廓软组织进行较详细描述。当然也有少数医师只在医学影像学表现项下书写“心、肺、膈无异常”一句，同时在“医学影像学诊断”项下书写相同的结论，我们认为这样书写不规范。 现在不少检查项目观察内容很多，如 CT增强前、后扫描的层面往往甚多，同一层面还可采用不同的窗位进行观察，书写报吉医师不可能也无必要对所观察过的全部内容作所有阳性或阴性的叙述。根据当前的情况我们认为在“医学影像学表现”项目中应包括以下三方面的内容，而书写繁简程度可由各组室自行决定。（1）临床对医学影像学诊断所要求的内容：

24、即阐明有无临床所疑疾病的种种表现或征象，如有者则应对所出现的病变大小、形态与部位等等一加以描述，并对该疾病应该或可能出现而未出现的表现说明“未见”。此外还应对疾病定位与定性有关表现或征象说明“见到”或“未见到”。“见到”者再加以必要的描述。（2）临床要求（即临床所疑疾病）以外的阳性发现。（a）意外或偶然发现“临床所疑疾病”以外疾病的征象。如骨外伤患者所摄骨路片上偶然发现骨软骨瘤：（b）种种正常变异的表现；（c）成像的伪影的表现；（d）难以解释的不能据之作出医学影像学诊断的一些表现。对于后一种情况应在“医学影像学诊断”项下建议临床作进一步检查，以明确这些表现的意义。,（3）讨论：对于判断为正常或

25、诊断十分明确者，其诊断报告书一股无需“讨论”。对于诊断比较复杂，即有鉴别诊断的情况存在时，为了使读诊断报告的医师了解书写报告医师的思路与诊断依据，“讨论”就成为必须的内容。对于一些影像表现的病理基础，如CT所见代表脑水肿的脑内病灶周围低密度带，报告书写者可以用“讨论”的形式在“医学影像学表现”中述及。对于一些影像表现可能出现那些临床症状或是与临床症状相符，也可在“医学影像学表现”项下述及。4、医学影像学诊断：为整个医学影像这一检查的结论。不少阅读报告的临床医师只阅读这一项。报告书写者必须根据医学影像学表现恰如其分地做出这一检查结论。一股分为以下5种情况：（1）正常或未见异常；（2）病变肯定，性

26、质肯定；（3）病变肯定，性质不肯定，这种结论又可分以下二种情况：（a）以某一疾病为主但不典型，应说明不典型的理由。（b）病变表现无特征性，可有多种可能性，依次说明每种可能性，符合诊断面与不符合的另一面。（4）可疑病变，所见表现不能肯定为病变，可能为止常变异或各种原因造成假象。要说明不能肯定的原因。（5）需要病员回来补充检查，如补加增强扫描或辅加做MRI其它序列检查等等5 医师签名： 签名医师即是此份医学影像诊断报告书的责任人，如只有一名医师签名须职称为主治医师以上的医师。如书写报告者为住院医师，则他或她可在“书写报告”项下签名，而另有职称为主治医师以上医师在“审核报告医师”项下签名.,肺炎复查

27、：一个星期复查，,如第一次就诊不能决定诊断，可予约近期复查，动态观察病变情况，例如肺上部模糊片状致密影，诊断不能确定为结核或肺炎，经抗炎治疗后再复查，如病变迅速消散，则可诊断为肺炎。又如，肺内块状致密影，经抗炎抗结核治疗，长期无效，应警惕肺癌的可能性,短期复查，肺炎多在12周内吸收，而肺结核在12个月内仍难以完全吸收。,肺结核随访 1、应用有效化疗，规则服药满疗程痰菌阴转者，不必定期随访，可嘱病人若有呼吸道症状时来随访门诊。 2、痰菌虽阴转，但不能确定病人是否规则服药时，可随访12年,老年性肺结核特点,肺结核X线及CT诊断技术 1 X线检查在肺结核诊断中的重要作用和局限性 X线检查是筛查肺结核

28、病人最常用的方法。在胸片中，除一部分单纯的支气管内膜结核外，几乎都可以显示出肺部病灶形态、范围。现阶段肺结核诊断的金标准是痰菌检查阳性结果。由于肺结核的X线表现无特异性，它的所有X线形态表现都可能在其他疾病中出现。即不同疾病可有相似、类似的表现。不少情况下不能单靠X线检查去做出肯定的诊断，要靠综合分析才能做出诊断。 2 X线检查是肺结核疗效考核的重要手段之一，但不是金标准 X线检查在肺结核疗效判断中有如下局限性。,（1）病灶组织修复与结核菌杀灭时间不同步 病灶组织修复虽然有赖于杀灭结核菌，但病灶组织修复相对滞后，甚至滞后达1年之久。 （2）与病因学无必然的对等关系 虽然结核病灶是由结核菌引致，

29、但病因消除即结核菌已全部杀灭，而结核病灶很多时候仍然残留;结核菌被抑制，但未完全杀灭时，病灶也会有所吸收，甚至稳定不变。 （3）X线形态表现无特异性和确切的特征性 比如病灶恶化，可能是合并感染所致，而并非结核病进展。 （4） 读片的差异性 有资料显示低读率17.6%，过读率17%，阅片者间的误差率27%30%，阅片者自身前后误差率达19%24%。,3 关于结核病的分型、分期问题 中华结核和呼吸杂志上刊登的修订后的中国结核病分类法 4 将结核病5型，:原发型肺结核;:血行播散型肺结核;:继发型肺结核;:结核性胸膜炎;:肺外结核。继发型肺结核是肺结核中的一主要类型，包括浸润性、纤维空洞及干酪性肺炎

30、等。在型的后面可以用括号将其性质标明，如:左上肺继发型肺结核（慢纤空）、双上肺继发型肺结核（干酪性）等。 肺结核由原来5型变为4型，种新的分型方法更科学、更切合客观实际，放射学诊断也应与此相应。该分类法已取消分期，无进展期、好转期和稳定期之分。有学者对传染性肺结核患者胸片对比分析研究表明 5 ，发现初治痰阳性患者胸片检查表现以渗出浸润型为主，复治痰阳性患者胸片检查表现以纤维硬化型为主，不同组复治痰阳性患者中，复发者、初治失败者胸片都以纤维硬化型为主。放射科医生单凭病灶纤维硬结化或病灶缩小来判断肺结核是否有传染性本身是不科学、不实际的，而且还会误导临床医生。肺结核患者的胸片表现各不相同，不能单凭

31、胸片结果来判断其传染性，尤其对于复治病例痰检结果对判断病情活动更有重要意义。,4 肺结核胸部X线及CT的诊断价值 无特征性改变，要注意鉴别诊断。X线特点:（1）多发生在肺上叶尖后段、下叶背段、后基底段;（2）病变可局限也可多肺段侵犯;（3）X线影像可呈多形态表现（即同时呈现渗出、增殖、纤维和干酪性病变），也可伴有钙化;斑片状、索条状、块状。（4）可合并空洞，淋巴结肿大;（5）可伴有支气管播散灶;（6）可伴胸腔积液、胸膜增厚与粘连;（7）圆形或类圆形高密度影，可有分叶，周围可有卫星灶，内侧端可有引流支气管征，少数有裂隙或新月状;（8）病变吸收慢（1个月以内变化较小）。,胸部CT扫描对如下情况有补

32、充性诊断价值:（1）发现胸内隐匿部位病变，包括气管、支气管内的病变;（2）早期发现肺内粟粒阴影;（3）诊断有困难的肿块阴影、空洞、孤立结节和浸润阴影的鉴别诊断;（4）了解肺门、纵隔淋巴结肿大情况，鉴别纵隔淋巴结结核与肿瘤;（5）少量胸腔积液、包裹积液、叶间积液和其他胸膜病变的检出;（6）囊肿与实体肿块的鉴别;（7）活动性肺结核在HRCT中有很重要的特征表现,5 结合临床和X线的实际情况，对结核病的诊断提出以下几点问题进行探讨 （1）X线怎么诊断发生在下肺野的肺结核?不典型肺结核有哪些?（2）支气管内膜结核属于五型中的哪一型?为什么另起章节?（3）怎样鉴别支气管内膜结核引起的肺不张与肿瘤引起的肺

33、不张?（4）X线怎么鉴别肺结核复发或合并感染?（5）肺结核和一般的肺炎在X线表现上有什么不同?（6）怎么看待结核杆菌检出率（痰菌培养阳性率）,肺孤立性结节诊断手段,然而，要将孤立性肺结节诊断清楚却非常困难。由于这些结节可以小到2mm，在横轴位上类似于小血管的横断面；其次是这些结节远离主气道，支气管镜甚至是超细支气管镜也鞭长莫及。即使在CT或超声引导下的经皮肺穿刺活检，但因结节实在太小，穿刺针很难击中目标。即便是击中了目标，又有可能发生沿穿刺道播散、肺内出血等严重并发症。 当诊断不清时，如果是恶性肿瘤就有可能在短时间内大范围转移，而手术切除却可能白白丧失一叶肺。为此，我院放射科经多年的临床研究，

34、为这些患者量身打造了“三联诊断方案”联合应用细节分辨、动态增强全面观察病灶，再结合患者的流行病学资料做十步评分，为医生和患者指明治疗的方向。 细节分辨就是通过薄层靶扫描来显示病灶的细部特征，并着重显示其毛刺征、浅分叶征、胸膜凹陷征和支气管血管中断征等恶性肿瘤性征，为三联诊断方案奠定基础。传统的增强扫描会将许多血供丰富的结节误诊为恶性肿瘤。针对这一难题，研究者制定了靶位、间隔扫描方案，相当于选取45个时间点，采集注射造影剂后8分钟内病灶的密度变化。相对于传统增强扫描而言，这种以线代点的方式更能体现结节的循环学特征。根据以上细节分辨和动态增强而得到的信息，再结合患者的流行病学资料，进行十步评分，如

35、小于等于9分者，建议适时随访；而大于9分者，建议手术或进入下一步诊断程序。,患者，女，31岁。体检时发现左肺结节，CT报告“左肺肿块，有恶性可能”。后行支气管镜检及肺穿刺活检，均未成功。我院放射科对其病灶进行了薄层靶位扫描，发现病灶直径大于10mm，虽与胸膜有粘连，并有毛刺，但病灶密度均匀、边界清晰，与周围支气管血管关系并不密切。动态增强扫描显示时间密度曲线呈快起快落型，符合炎性假瘤的增强特点。十步评分确定该患者风险等级为8分。据此给出“炎性假瘤、建议随访观察”的诊断结论。可心存恐惧的患者最终还是选择了手术，术后病理诊断的确是炎性假瘤。 患者，男，50岁。查体发现肺野内可见结节状阴影，边缘光滑

36、。经多家医院会诊，均认为良性病变的可能性较大，建议观察。我院放射科对其病灶行薄层靶扫描时发现，此实性结节边缘整体看来较光滑，但在有些层面上却表现出了毛刺征，还可见叶间胸膜凹陷征。三维血管成像显示，肿瘤中部可见粗大的瘤血管。动态增强扫描显示恶性性征很明确。十步评分确定该患者风险等级远大于9分。据此给出的诊断结论是“右肺周围型肺癌，建议手术”。术后病理证实为低分化腺癌。（朱立明整理）,孤立性肺结节的处理策略,一、发现关：日本肺癌协会公布了一项CT 筛查指南，他们认为使用螺旋CT 以1 3 mm 的层厚进行常规肺癌筛查比较合适。而Shingo 等研究表明，以1 mm 的层厚对良恶性孤立性肺结节进行鉴

37、别更为准确。所以目前用10 mm 层厚进行的筛检将有大量遗漏。随着多层螺旋CT 的发展，层厚越来越薄，目前16 层CT 常规扫描的层厚已经降至1 mm，可以根据需要回顾性个性化重建。关于扫描条件，在电压不变（120 140 kV）的情况下，不同的作者报道的最佳剂量不同，从20 mA到120 mA 不等。Schoepf 等建议以120 kV 的电压，10 40 mA 的剂量（根据个人体型而调整）对整个胸部进行扫查。但Zwirewich 等比较了40 mA与400 mA 获得的图像，发现低剂量CT 虽然能在大多数病例中比较满意地显示了肺实质，但在一些病例中没能显示细微的磨玻璃征（ 20%）与气肿（

38、11%），他们提出在首次高分辨率（HRCT）扫描中使用80 90 mA，在后续的复查中使用40 50 mA的低剂量。笔者在4 层CT 机条件下比较了不同层厚和曝光剂量对结节的检出情况，推荐50 mA 用于肺结节筛查。,二、检查关 筛查或正常体检或门诊发现了结节以后，需要进一步显示结节的征象以便作出正确诊断，指导下一步的处理。用什么样的方法扫描能最大限度地显示SPN 的征象是做出正确诊断的关键，由于筛检出的结节大多比较小，征象细微，不一定出现较大肺癌的一些典型征象，所以要求扫描更加细致。笔者通过比较各种扫描方式，提出了“一靶三多”的小结节检查预案，“ 靶”既靶扫描，包含了小视野薄层螺旋容积扫描，

39、“三多”是指用多种窗位显示瘤-肺界面和内部结构、用多期相动态增强评价其血供及密度特点以及多种后处理技术并用以显示更多的征象及解剖关系。用此方法显示细微征象明显优于常规扫描，诊断准确性为95. 7%，而常规CT 只有68. 6%。 目前在检查关上的研究热点：第1 个热点是肺结节的动态CT、MRI 研究，由于影响肺结节强化的因素很多，包括结节本身的大小、位置、富血管程度，患者本身的体重、循环情况等，影响最大的当然是对比剂的剂量、流速及扫描延迟时间。鉴于以上情况，要想得到准确的研究结果，必须控制很多变量，而在临床病例的研究中是根本做不到的，所以目前的所有研究都有一定的缺陷。从目前研究的结果看，动态增

40、强可以在增强峰值、增强模式以及增强时间-密度曲线等几方面评价肺结节，多数作者认为良性肺结节大多可以同肺癌鉴别，活动性炎性结节与肺癌有重叠，但增强曲线的形态有不同。,由于活动性炎性结节与恶性结节在动态增强的时间-密度曲线上有很大的重叠，给诊断带来很大难度。而CT、MR 灌注成像可反映组织的微血管分布和血流特点，提供组织器官的血液动力学信息，为孤立性肺结节的鉴别诊断提供依据，正成为当前的研究热点。2004 年Juergen 等在研究中引入了灌注的概念，得到了最大强化率、平均强化率、增强后前30 s内的早期强化率、首过斜率、增强后前30 90 s 期间的平均廓清率5 个参数，其中早期强化率、首过斜率

41、代表了SPN 对比剂首过时的血流动力学信息。他们认为动态MR 增强能够描述良恶性肺结节在灌注上显著的动力学差异，快速廓清征象对于恶性结节的诊断有着高度特异性。张敏鸣用动态增强MRI对44 例孤立性肺结节的增强模式进行定量分析，发现恶性结节及炎性结节较结核球有更高的强化峰值和强化斜率；炎性结节在4 min 时信号强度改变率高于恶性结节。尽管如此，但与MR 灌注成像在其他部位肿瘤中的应用相比，这些尚不能称为真正意义上的灌注，因为没有考虑到体重、心输出量及患者循环状况的影响。,第2个研究热点就是计算机辅助诊断（computer assisted diagnosis，CAD）方面的研究，此项技术在多年

42、以前就被提出，只是由于不是特别实用，所以被搁置了多年，其初衷是为了弥补肉眼观察的假阳性和假阴性问题。随着计算机的飞速发展，近来又重新燃起人们的兴趣。它包括辅助检测（ computer-aided detection）和辅助诊断（ computeraided tools for diagnosis）两方面，当然如果广义上讲，目前各种机器上的工作站所做的后处理也都属于CAD 的范畴。不少作者指出，应用CAD 可以提高病灶的检出率，甚至可以将平片上早期肺癌的发现率从15%提高到60%；Shah 等把54 例经过证实的SPN 病例作了回顾性分析，由胸部的放射学专家挑出最具有代表性的19 个病例，把这些

43、病例CT 衰减值、大小和边缘特征进行oneR 分类和回归方程分析，结果oneR 分类能够获得90. 9% 的敏感性、71. 4%的特异性和83. 3% 的准确性，而后者只得出63. 6%的敏感性、52. 4% 的特异性和59. 3% 的准确性，表明oneR 这种简单的计算机辅助诊断方法较其他方法更有效。随着技术的日益成熟，诊断准确性和特异性的不断提高，CAD 在肺结节的筛查和诊断中将会发挥越来越大的作用，但它永远不能超过人的思维和判断，因此也只能作为医生检测和诊断的“帮手”或“拼写检查器”，大多是作为病变的初步筛选、计算或作出标记以便医生进行判断。,第3 个热点是分子影像学的研究。包括三方面的

44、工作：（1）分子生物学因素和肺结节征象之间关系的研究，这对理解肺癌征象的微观基础，活体判断肺癌预后等有着一定意义，但对定性目前还尚未显示出价值；（2）针对肺癌的靶向诊断研究，国内外的研究很多，采用的方法也非常多，但目前尚无非常让人兴奋的工作进展；不过随着载体和成像技术的进步，这将是一个非常有前途的领域；（3）基因治疗，影像科介入是输送药物的理想手段，但目前的关键是找到特异性高、体内不被灭活的高活性靶向药物，现在只能是动物实验或作为综合治疗的方法之一。,三、诊断关 如何认识通过一系列扫描和处理获得的肺结节的征象。SPN 的征象包括形态学、密度和增强特性，分叶、毛刺、空泡征、空气支气管征、磨玻璃征

45、、胸膜凹陷征、肺血管集中征以及明显强化征都被认为是恶性征象，但是早期的肺癌有许多特殊表现，不一定出现较大肺癌的典型征象。 首先，在形态方面，毛刺或毛糙边缘有较高的显示率，但分叶征和胸膜凹陷征等的出现率较低。我们知道，次级肺小叶结构大约1 3 cm，而分叶形成的基础首先是肺内框架结构的阻挡，较大时肿瘤分化不均也参与分叶的形成。所以肿瘤较小时如没有撑满整个小叶，不易形成分叶征。至于胸膜凹陷征，由于小结节还没有形成足够的牵引力，所以胸膜被牵拉的出现率也较低。 其次，密度是SPN 的另一基本征象，由于很多早期肺癌尚没有变密实，所以空泡征和支气管充气征的出现率较高，还有相当一部分的结节呈磨玻璃样密度（G

46、GO）。在一项肺癌普查发现的非钙化结节中，19%为GGO，其中单纯GGO 结节中18%为肺癌，复杂GGO 结节（ 即其中有小结节状密实区）中63%为肺癌，而实性结节中仅7% 被证实为肺癌，这足以说明筛检发现的结节，尤其是不均质的GGO 结节要特别引起注意。Nakata 等在43 例GGO 中发现了34 例肺癌，9 例腺瘤样增生。还有一个原因需要我们特别注意，由于表现为GGO 的肺癌都是早期病变，其倍增时间也相对较长，手术切除后100% 存活5 年以上，所以正确判断发现的GGO 对挽救病人生命至关重要,对于密实的软组织结节，可以通过增强信息辅助判断，但较小的病灶往往较难获得准确的CT 值，所以在扫描和进行CT 测量时要注意“