床边系统评估.ppt

1、床边系统评估,胡凤慧,课堂目标 正确运用系统评估的基本方法和技巧； 根据评估所见区分正常与异常体征； 系统地收集病人的主、客观资料； 根据所收集的资料制定护理计划；,评估流程,1、核对病人（腕带、床头卡） 2、自我介绍 3、询问体位是否舒适，是否需要入厕,面容与表情是评价个体情绪状态的重要指标；某些疾病可出现一些特征性的面容和表情。 1.急性发热面容 2.慢性面容 3.甲状腺功能亢进面容 4.粘液性水肿面容 5.二尖瓣面容 6.贫血面容 7.肝病面容 8.肾病面容 9.病危面容,甲亢面容,二尖瓣面容,慢性病容,贫血面容,体位 指患者身体在卧位时所处的状态。 某些疾病可出现一些特征性体位。 1.

2、自主体位 2.被动体位 3.强迫体位,皮 肤,1、颜色 异常1.苍白 2.发红 3.发绀 4. 黄染 5.色素沉着,皮 肤,2、弹性 检查方法 异常 弹性减弱 见于长期消耗性疾病或严重脱水者。 3、水肿 异常1. 凹陷性水肿 2. 非凹陷性水肿,皮 肤,水肿程度 1.轻度：仅见于眼睑、胫骨前及踝部皮下组织，指压后轻度凹陷，平复较快。 2.中度：全身组织均可见明显水肿，指压后出现较深凹陷，平复缓慢。 3.重度：全身组织严重水肿，身体低垂部位皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出，可伴有胸、腹腔积液，外阴部也可有明显水肿。,4、询问夜间睡眠情况，顺势看十指毛细血管充盈 5、眼结膜有无充血，巩膜有无黄染（双眼

3、往上额看） 瞳孔对光反射情况（双眼看天花板）,6、触摸有无淋巴结肿大（耳前，下颌处） 顺序耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上窝。,浅表淋巴结,检查方法 检查部位充分放松，4指并拢紧贴检查部位，由浅入深按一定顺序滑动触诊。 1. 头面部淋巴结 2. 颈部淋巴结 3. 锁骨上淋巴结,7、口腔黏膜是否完整，有无溃疡（用压舌板撑开双颊部，使用手电筒查看） 8、*如有颈部留置针，注意查看刻度，固定和穿刺处有无发红，并询问病人有否不适。,9、询问有无咳嗽，咳痰，痰的性状，能否自主咳痰，有无胸闷、气急等。听诊肺部呼吸音，前胸和背部对称听诊六个象限。让患者配合深呼吸,肺部听诊,听诊顺序：自肺尖部

4、始、前胸、侧胸、背部。 前胸：锁骨中线和腋前线； 侧胸：腋中线、腋后线； 背部：肩胛线。,（三）啰音 1湿啰音 特点：吸气明显、部位恒定、性质不易变。 分类：响亮、非响亮；大、中、小及捻发音。 2干啰音 特点：呼气明显、易变。 分类：高调干啰音，多发生于较小支气管或细支气管。 低调干啰音，多发生于气管或主支气管。,10、听诊心率，脉搏，时间均30秒。如有心律不齐，需听诊1分钟。 心脏听诊顺序 （1）二尖瓣区在心尖部。 （2）主动脉瓣区在胸骨右2肋间，或左3、4肋间。 （3）肺动脉瓣区在胸骨左2肋间。 （4）三尖瓣区在剑突下端稍偏右处。,腹部分区四区法,左上腹,左下腹,右上腹,右下腹,二、腹部评

5、估方法,注意点,腹部检查按,顺序进行.,视,听,叩,触,（一） 腹 部 视 诊,2、评 估 内 容,腹部外形 腹部呼吸运动 腹壁静脉 胃肠型和蠕动波 脐部和腹壁皮肤,（二） 腹 部 听 诊,2、评 估 内 容,肠鸣音 振水音 血管杂音,1. 肠鸣音,（3）正常肠鸣音：45次/分,（4）异常肠鸣音及临床意义,肠鸣音 活跃,肠鸣音 亢进,肠鸣音 减弱,肠鸣音 消失,（2）听诊部位、方法 评估内容：次数、性质,振水音,（1）概念,（2）听诊方法,（3）正常现象,（4）异常现象 及临床意义,空腹或餐后6-8小时 仍闻及振水音 (幽门梗阻、胃扩张),点击后播放,方法： 直接叩诊法 间接叩诊法：常用,叩

6、诊,间接叩诊法正误图,浊音区,仰卧位,侧卧位,3. 移动性浊音,8.腹部触诊法 方法 （1）病人仰卧、头枕高、两下肢屈曲略分开。 （2）嘱病人张口作腹式呼吸运动，必要时可以和病人谈话以分散注意力。 顺序 从健康部位病变区域，一般从左下 腹沿逆时针方向将腹部各区依次进行。,1. 腹壁紧张度, 腹壁柔软,（2）异常,腹壁紧张度 增加,全腹 紧张度增加,局部腹壁 紧张度增加,腹壁紧张度 减弱,（1）正常,板状腹,揉面感,腹膜炎症刺激 引起腹肌痉挛,11、腹部情况：（视诊）有无明显膨隆，*伤口敷料和伤口情况。 （听诊）四个象限肠鸣音。可以顺或逆时针，如未闻及肠鸣音，至少听诊3-5分钟。 （触诊）腹肌紧张度，有无明显压痛，反跳痛触诊时让患者曲起双腿，腹肌放松。（同时作好疼痛评分） 询问患者进食情况和两便情况。,12、*如有引流管，检查各个引流管是否固定、通畅、引流物性状等。 *如有导尿管，检查导尿管是否固定，尿液情况，触摸膀胱有无明显充盈。,13、背部及骶尾部皮肤情况。 14、检查双下肢有无明显水肿。 15、检查足背动脉搏动情况。,16、检查四肢肌力。双上肢握力；