（优质医学）CRRT期间病人的液体管理.ppt

1、CRRT期间病人的液体管理,1,1977年Kramer首先应用连续性动静脉血液滤过（CAVH）治疗急性肾功能衰竭。此法设备简单。利用动静脉之间的压力递度差使血液通过滤器产生一定的超滤液，从而达到清除水分与溶质的目的。CAVH需补充一定量的置换液。不需要血泵。此后派生出许多治疗方法，统称为CRRT。,2,CRRT包括的各种治疗方法,CAVH或CVVH 连续动（静）静脉血液滤过 CAVHD或CVVHD 连续动（静）静脉血液透析 CAVHDF或CVVHDF 连续动（静）静脉血液透析滤过 SCUF 缓慢连续超滤 CPFA 联合血浆滤过吸附 HVHF 大容量血液滤过,3,“C”指治疗是连续的非间断的 “

2、AV或VV”指血液的驱动是由动脉至静脉还是静脉至静脉 “H、HD或HDF”指透析方式,4,血流动力学稳定 容易根据需要控制液体量 个体化的置换液补充 持续而平稳地控制氮质血症 平稳地纠正酸碱紊乱 清除炎性介质 创造了良好的营养支持条件,CRRT的优点,5,CRRT的指征,复杂的急性肾衰 心血管不稳定 严重容量负荷过度 脑水肿 高分解代谢,非肾衰病人 SIRS和败血症 ARDS 心肺旁路 挤压综合征 乳酸酸中毒 慢性心衰 严重电解质紊乱,6,概念的更新,80年代的文献认为高于正常的心排血量、氧的运送和利用可提高外科术后危重病人的存活率，为此积极进行液体复苏，并不惜病人出现轻度水肿。 重要器官的水

3、肿（心、肺、肠道）损害其功能并使局部缺血。 液体过度负荷是ICU病人死亡率高的独立危险因素。水平正平衡20%，死亡率100%（Crit care Med 1990；18：728） 水肿主要是在第三间隙及各个器官，这些部位水分不易回到血循环自肾脏排泄,7,CRRT处理危重病人时的液体平衡,ICU中ARF病人液体平衡是治疗中的重要组成部分 CRRT比IRRT在维持液体平衡中有更大的优越性 治疗中必须了解影响液体平衡的因素和应用CRRT处理液体平衡的原则,8,液体管理目标,清除液体，但不影响心输出量 补偿液体，增加有效循环血量 不影响肾小球滤过,9,一级水平 二级水平 三级水平,液体管理分级,10,

4、一级水平,超滤量仅限于达到预计液体平衡的需要量。首先估计8-24h内应清除的液体量，然后计算超滤率。适用于病情稳定、额外补充液体量较少的患者。,11,二级水平,调节每小时的超滤率大于每小时的液体输入量，利用出入量统计表计算出达到液体平衡所需置换液的量。这种方法临床运用广泛，能达到预计液体平衡。,12,三级水平,通过调节每小时的净平衡，从而达到特定的血流动力学特性，如中心静脉压（CVP）、肺动脉契压（PAWP）或平均动脉压（MAP）。适用于病情危重需精确调节超滤量的病人。,13,液体管理内容,液体平衡目标的制定 置换液和透析液 液体平衡的方法 液体管理中实际问题,14,液体平衡目标的制定,出超

5、“0”平衡 入超 首先必须对患者的容量状况进行正确评估，（包括机体总水量、循环量及细胞外液量）,15,置换液常用配方,林格乳酸盐配方 Kaplan配方 Port配方 南总配方,16,南总配方,0.9%NaCl 3000ml 5%GS 1000ml 10%CaCl2 10ml 50%MgSO4 1.6ml Na 143(110) mmol/L Cl 116(110) mmol/L HCO3 34 mmol/L Ca2 2.07 mmol/L Mg2 1.56 mmol/L 视血钾情况加入10%KCl CBP-B液 5%NaHCO3 250ml,CBP-A液,17,A液与B液用同一通道同步输入，但

6、B液不能加入A液，以免离子沉淀。,18,南总配方,枸橼酸A液 4000ml 优点：延长透析时间，体外抗凝 最终离子浓度： Na 110mmol/L Cl 110mmol/L Glu 11.1mmol/L,19,南总配方,枸橼酸B液 枸橼酸钠 用量根据医嘱和治疗目的来定 NaHCO3应加入A液中 枸橼酸C液 Ca2,20,液体平衡的方法,第一步：准确评估单位时间内患者液体的出入量 第二步：准确记录及计算单位时间内的液体平衡 第三步：准确设置置换液、透析液及超滤液的速 度，并能够及时纠正偏差,21,22,液体管理的并发症,液体平衡问题导致低容量或容量负荷过多； 液体配制或使用错误导致电解质、酸碱失

7、衡； 由于配制或使用过程中液体污染而导致细菌感染； 使用未经加热的置换液或透析液可能导致患者体温过低或出现寒战,23,液体管理中的监测,检测液体的配方以及测定正确的输入路径 液体的配方及配置过程也需严密监控 液体挂在正确的位置，确保透析液、置换液以及其他静滴液体不相互混淆,24,液体管理中医护配合问题,1. 配方一定要准确 脱水计划执行应均匀、缓慢，随病人病情改变而改变 正确决定出超滤 输入液量 由医生决定 预计脱水量 由医生决定 出量 根据病人实际情况 CRRT出超 由护士执行,25,液体管理中医护配合问题,4. NaHCO3在整个治疗中均匀补充，逐渐纠正酸中毒 5. 置换液温度37-40，应根据病人情况调节 6. 静脉营养液、血制品应以泵后输入 7. 透析液及置换液应分别放置并明确标识 8. 应根据治疗方案的变更及时统计剩余液体量,26,在CRRT中实施液体管理时必须透彻地理解液体清除及液体平衡的原理，这似乎与IHD相似，但实质上仍有显