安全经验分享新编.ppt

1、,安全经验分享,事故案例1,辽河油田“12.3” 井口爆炸亡人事故,一、事故经过 2009年11月28日，辽河油田浅海石油开发公司对滩海陆岸海南23 -21井（完钻井深2522.37米，1998年9月28日投产）进行调层作业，由辽河油田欢喜岭工程技术处XO6262作业队负责施工。在经过管线清水试压、反洗井、起抽油杆、安装FZ18-21手动防喷器、起原井管柱、通井刮管、下注灰管柱、注灰、起油管后，关井候凝。12月2日试压合格。,事发前的海南23-21井,12月3日12时开始气举降液面，从套管反打压，压力升至13MPa，共举出液体23方，估算液面为1200米，然后开始液面测试。19时50分，测试过

2、程中突然发生井口爆炸事故，将井口采油树崩飞，造成3人死亡(其中浅海公司测试队2人，作业队1人)、1人重伤、4人轻伤，井口采油树完全损坏。,事发后的爆炸碎片和采油井口,从爆炸碎片到井口的距离可以想象爆炸的威力,事发后的油管、油管挂、套管法兰,爆炸后油管,二、原因分析 （一）直接原因 油气井采用气举降液面和空爆弹作为声源测液面的联合作业，井筒内不应有天然气，但在本井设计中未考虑到补贴套管技术参数不能满足气密封的要求，在负压状态下，套管外游离天然气进入套管内，在空爆弹击发时发生爆炸。,（二）间接原因 1、方案设计存在严重缺陷。该井方案设计时，井史资料收集不全，未考虑井下生产环境的复杂性及有套管补贴和

3、邻井天然气上窜的可能性；施工过程中发现有套管补贴，变更设计时没有考虑套管补贴段有天然气进入井筒的可能性，没有考虑到组合工艺系统的安全性；设计、审核、审批层层把关不严。,2、风险识别不到位。该滩海丛式井平台油气井密集、生产时间长、作业频繁、安全风险性高，该井组织施工未开展有效工艺危害分析，对本井套管补贴段可能产生天然气渗入和空气气举排液、回声仪测液面空爆弹击发时产生火花的安全性没有开展风险识别。,3、现场施工监管不力。负责该井施工的作业监督没有对现场风险进行识别、风险提示和控制；负责该采油平台的管理人员未能对进入自己所管辖现场的作业施工、测试施工进行有效监管，未要求修井作业人员远离现场，没有落实

4、属地管理责任。 4、现场施工人员安全意识薄弱、思想麻痹。未进行测试作业场所危害识别；在本队气举作业完成后，未及时离开作业危险区域，致使伤亡人数增多。,三、事故教训 1、各级领导人员要进一步提高安全意识，真正落实“有感领导”理念。特别是在安全生产形势相对较好的情况下，要杜绝“重生产、轻安全，重成本、轻安全”的现象，把“有感领导”的理念真正落实到每一个工作环节，真抓实干，不存有如何的侥幸心理。,2、严把方案设计关，从源头上根除事故隐患。设计人员要加强责任心，收集齐相关资料，开展全方位的风险识别，严格执行相关的技术标准，制定科学合理的技术措施。设计审核、审批人员 要严格落实“直线责任”，认真审查方案

5、设计，从源头上把住安全关口。 3 、强化风险识别，高度重视风险管理 。施工单位要从地面环境条件、井筒状况、本井或邻井地质油藏特点以及施工人员素质等方面综合考虑，进行系统且有针对性的安全风险评估和识别，在此基础上制定和落实相应的风险削减和控制措施。,4、加强对施工现场的监管，真正落实“属地管理”责任。油气建设（生产）单位要加深对属地管理的认识与理解，对进入所管辖现场的施工队伍进行有效监管，不能出现管理过程的空位或缺位，甚至出现生产与安全管理的脱节。 5、克服经验主义，加强对部分现用技术的适应性评估。技术管理人员要与时俱进，对多个单项成熟技术的组合应用要进行适应性评估，并开展工艺危害分析，综合考虑

6、组合工艺系统的安全。,四、公司所做的主要工作 1、及时传达了中油集团公司安全环保部于2009年12月4日下发的关于进一步加强当前安全生产工作的通知（安全【2009】700号）。同时结合公司的实际，及时转发了油田公司关于进一步加强诱喷作业施工安全的通知 （石油港井筒字【2009】22号），并提出了有针对性的六条具体要求。,2、结合中油集团勘探与生产分公司于2009年12月11日下发的关于汲取辽河“1 2 .3”采油井爆炸亡人事故教训并加强当前安全生产工作的紧急通知（油勘【2009】147号）要求。及时参加了油田公司组织各有关单位主管领导召开了座谈会，对该起事故原因进行了认真剖析，对紧急通知的要求

7、组织了学习，统一了认识，并对严格落实上级有关要求提出了具体意见。结合公司实际，开展了持续不断的以井控为主的安全大检查活动，及时完善了违章行为清单并强化执行，确保安全生产。,事故案例2,西南油气田“2.8” 带压换井口阀门亡人事故,一、事故经过 2010 年1 月31 日，西南油气田公司川中油气矿潼南作业区磨208 井因地震造成2 号阀门与大四通连接处泄漏，由于泄漏部位为井口装置无控部位，井口压力高，存在较大安全隐患。2月4日，潼南作业区和施工单位泸州川油钻具公司有关人员到现场制定了隐患治理方案。,2月8日，川中油气矿有关人员和施工单位人员共同召开了作业前技术交底会，随即开展放空泄压等施工前准备

8、工作。15时30分，油压和套压分别降至15MPa和18MPa 。然后川中油气矿人员撤离至警戒区外，施工单位开始带压换阀作业。16时22分，当施工作业人员在拆卸2号阀门时，突然发生套管堵塞器和2号阀门冲出，造成施工作业人员3人死亡、3人受伤。,二、原因分析 （一）直接原因 堵塞器座封没有到位，两片卡瓦牙未锚定卡牢；拆卸2 号阀操作不平稳，导致堵塞器失效，被高压气体冲出；施工作业人员违章作业、站位不当且未采取必要的防护措施，导致高压气流致人伤亡。,（二）间接原因 1、事发油气田基础管理存在薄弱环节。其基层单位风险意识不强，对新工艺、新技术可能给安全生产带来的潜在影响和后果认识不足、分析不够，生产和

9、作业受控管理存在缺陷，将井口无控部分带压更换阀门这类高危作业视为常规作业进行管理，没有按照集团公司规定落实特殊时段生产作业升级管理要求。,2、事发单位对承包商管理没有执行统一的安全生产规定。存在着“以包代管”的现象，没有把好承包商的单位资质关、HSE业绩关、队伍素质关、施工监督关、现场管理关等“五关”，缺乏对承包商施工作业过程的有效监管。 3、承包商对井口作业的安全风险缺乏足够认识。作业人员思想麻痹大意，存在侥幸心理，仅凭经验和习惯作业，施工方案存在缺陷。,4、施工作业人员安全意识淡薄，违反安全管理规定及施工方案要求。采用肩抬的原始方式拆卸阀门，作业人员正对井口作业，两人用扁担抬着闸门，装堵头

10、的人正对着堵头，飞出的堵头把装堵头的人射出40余米，抬扁担的人被带出去20来米。 5、带压换阀工艺不完善，堵塞器设计上存在缺陷。没有安全连锁机构，无法有效验证卡瓦牙是否锚定挂牢，工具座封状态本身缺乏检验手段，操作规程不严谨，部分关键工序缺乏操作技术指导和操作注意事项等。,三、事故教训 1、加强风险评估与识别。认真梳理高风险作业，严格执行作业许可制度，提高高风险作业的管理等级。 2、加强对承包商的管理。杜绝“以包代管”情况的发生，对承包商从结果考核向过程监控转变，督促其提高安全意识，克服侥幸心理，严防违章操作，提升安全管理水平。,3、加强高风险作业施工方案的审核论证。克服经验主义，杜绝实施存在缺

11、陷的方案，不使用存在安全隐患的不成熟工艺，严把施工方案审查关。 4、转变观念，加强属地管理。油气建设（生产）单位在思想认识上要真正高度重视安全环保责任主体的地位，提高对属地管理的重视程度。,几点要求,1、强化公司及上级机关关于安全生产的文件精神的学习宣贯。近段时间国家遭受罕见的自然灾害，南方的干旱、青海的地震，给人民的生命财产造成重大的损失。中石油内部的安全生产事故频发，在社会上也造成了很大的负面影响。为深刻汲取各类事故教训，我们要强化上级各类文件精神的学习宣贯，统一思想，强化落实和执行，确保公司在世博会举办期间的安全生产，为公司实现全年的HSE工作目标打好基础。,2、强化基础管理，做好“三抓

12、”工作。按照公司年度HSE工作的总体部署，要高质量、高速度的完成体系文件的制修订及“两书一表”的修订工作，并尽快发布执行，用以指导公司基础的安全管理工作。为保障公司现场水平的持续提高、员工的安全素质持续提升，确保公司安全生产的平稳运行，各单位和相关科室要做好“抓违章、抓隐患和抓预案”的“三抓”工作。从基础抓起，从源头控制，严格落实反违章“六条禁令”；强化排查，制定措施，确保隐患治理工作落到实处；超前预测，周密部署，确保应急工作“处难不惊、应变有序” 。,3、强化学习和调研，积极构建具有井下作业公司特色的安全文化。小企业是人管人，中型企业是用制度约束人，大型企业是用文化感化人。我们要积极学习和借

13、鉴杜邦公司等先进大企业安全管理的经验，汲取其安全管理的精髓，构建公司的安全文化。目前公司的安全管理已经脱离了“自然本能”的管理阶段，正处于“严格监督”与“自主管理”的过渡阶段，通过努力我们要以更快的速度向“团体管理”迈进，真正实现人人珍惜集体荣誉、关心帮助他人，最终实现本质安全生产。,4、强化执行，确保安全经验分享工作落到实处。为践行有感领导、推行属地管理、落实直线责任，各责任部门及其它各类检查进行了以安全经验分享为主的安全宣讲。按照文件要求，公司每周一领导办公会都安排公司领导或科室长进行安全经验分享，各分公司每周也要结合班子例会、生产会等时机组织进行安全经验分享，基层队每周安全例会和班前班后

14、会在进行事故案例教育的同时，组织职工分享安全经验。通过长期坚持开展安全经验分享，激发全员积极参与HSE管理，自觉纠正不安全习惯和行为，形成良好的安全文化氛围。,5、强化过程监控，确保特殊危险作业可控、在控。各相关科室及各基层单位要严格按照要求进行网上审批，确保特殊危险作业项目的安全、可控、平稳运行。同时，各级安全管理部门要加强对特殊危险作业的过程监控，二、三级特殊危险作业项目由相关管理部门派驻专人进行过程监控，四级特殊危险作业项目由基层队主要负责人进行过程监控，全力保障公司安全生产工作的平稳运行。,6、强化换季教育和雨季到来前安全生产的各项准备工作 。为结合中石油关于西南油气田公司“2.8”较

15、大亡人事故的通报等事故案例的宣贯学习，积极开展换季教育和雨季来临前的各项安全生产准备工作，确保安全生产。一是针对春季的特点，坚决执行公司下发的春季“八防”工作要求，各单位结合本单位实际，及时制定有针对性的措施并加强宣贯学习。二是结合油田公司的要求，强化用电设备设施的春检工作，对防雷避电、漏保等强检设备设施必须按照检测周期在雨季到来之前检测完毕；同时强化应急工作的准备情况，提升职工的应急意识。三是根据油田公司2010年投资计划，积极进行隐患治理工作，对于未列入投资计划不能及时整改的隐患，制定措施、确定监控人进行挂牌管理。,7、强化春季交通安全管理 及消防管理工作。为组织开展好对职业司机的换季安全教育工作、“春季交通安全专项检