ICU非计划拔管PDCA最终修改PPT参考课件

1、降低ICU非计划拔管发生率,ICU项目改善小组,P,D,C,A,1,2020/8/30,01,02,03,04,PLAN阶段,DO阶段,CHECK阶段,ACTION阶段,2,2020/8/30,02,01,非计划拔管（Unplanned Extubation,UEX）是指管道意外脱落或未经医护人员同意，患者将插管拔除的行为，也包括患者转运途中或医疗护理操作不当发生的拔管。,衡量指标,非计划拔管发生率=,监测期间各项留置管道拔管人次,监测期间各项留置管道累计总人次,100%,3,2020/8/30,P,LAN,第一部分,主题选定,现状把握,目标设定,原因分析,对策拟定,4,2020/8/30,主

2、题选定,5,2020/8/30,现状把握,2017年1-7月非计划拔管发生率=,4,281,*100%,=1.42%,2017年非计划拔管发生率调查表,6,2020/8/30,现状把握,调查对象： ICU 2016年1月1日至2017年7月31日发生的7例非计划拔管事件,7,2020/8/30,现状把握-改善前柏拉图,8,2020/8/30,原因分析,制表目的：要因分析；制表时间：2017-7-03；制表人：ICU,镇静镇痛效果差,缺乏部分约束工具使用指引,医师,部分约束工具老化,部分管道缺乏有效的固定方法,对高危管道预见性评估缺乏明确指引,人,材料,制度,拔管指征掌握不好或缺乏拔管前评估,护

3、士,方法,缺乏有成效的肢体约束,约束用具易致患者不适感,宣教不到位,护理巡视不到位,护理操作技术不当,意识不清,疼痛刺激或感觉不适,患者不适,患者,拔管风险评估不足,管道固定不当,气管插管非计划拔管,镇静镇痛评估不足,9,2020/8/30,原因分析,制表目的：要因分析；制表时间：2017-7-03；制表人：ICU,镇静药物使用不当，镇静效果差,管道维护培训引不到,医师,对高危管道预见性评估缺乏明确指引,人,材料,制度,护士,方法,缺乏有成效的肢体约束,护理操作技术不当,意识不清,疼痛刺激或感觉不适,患者不适,患者,预见性评估不足,管道固定方法不当,脑室引流管非计划拔管,缺乏部分约束工具使用指

4、引,约束不当,缺乏黏贴头部引流管稳固的固定材料,一次固定未落实好,10,2020/8/30,现状把握,调查对象： ICU 2017年8月1日至2017年8月15日40例置管患者,11,2020/8/30,现状把握,（非计划拔管真因验证）,12,2020/8/30,现状把握,13,2020/8/30,非计划拔管真因,制表目的：要因分析；制表时间：2017-8-16；制表人：ICU,镇静镇痛效果差,缺乏部分约束工具使用指引,医师,部分约束工具老化,部分管道缺乏有效的固定方法,对高危管道预见性评估缺乏明确指引,人,材料,制度,拔管指征掌握不好或缺乏拔管前评估,护士,方法,缺乏有成效的肢体约束,约束用

5、具易致患者不适,约束不当,护理巡视不到位,护理操作技术不当,意识不清,疼痛刺激或感觉不适,患者对宣教内容理解能力差,患者,拔管风险评估不足,管道固定不当,非计划拔管,镇静镇痛评估不足,透明敷料不透气，致患者瘙痒,无拔管风险评估工具,14,2020/8/30,P-目标设定（半年内目标）,改善幅度（%）=（现况值-目标值）/现况值 =（1.42%-0.74%）/1.42% =47.89%,非计划拔管发生率0%,目标值（%）=现况值-改善值 =现况值-（现况值改善重点圈能力） =1.42%-1.42% 71.43% 67.5% =0.74%,梦想,15,2020/8/30,对策拟定,16,2020/

6、8/30,对策拟定,17,2020/8/30,对策拟定,18,2020/8/30,D,O,第二部分,对策实施,19,2020/8/30,对策实施,对策一,改善前： 无直观的各类管道固定方法指引图，部分低年资护士对管道固定方法不掌握，固定混乱，形似神不似。对策内容： 1.制定各类管道固定方法可视化样板 2.培训固定方法和敷料裁剪； 3.每日组长重点质控并做好记录，使用气管插管质控自检量表对气管插管进行专项质控。,对策实施： 负责人：沈遂英、罗漪静、孟黎、彭晓婷、吴小影 实施时间：2017年8月15日2017年10月30日 实施地点：ICU病房,固定不当由改善前“10例降低到5例,对策处置： 1.

7、经由效果确认，该对策为有效对策 2.可视化样板常规放置在文物柜，便于护士查看 3.组长每班使用“气管插管质控自检量表”对责任护士气管插管固定情况进行重点质控，并签名确认,20,2020/8/30,对策一：特别关注由于呼吸机管道支架外固定时未留足活动空间，从而由于患者头部运动而导致管道牵拉而造成的管道脱出意外,21,2020/8/30,对策实施,对策二,改善前： 无约束手套使用指引；患者约束有效性差，患者很容易挣脱约束带或约束手套。 对策内容： 1.制定约束性手套使用指引； 2.培训护士学习非计划拔管手册中“保护性约束”指引； 3.每日组长/护长质控患者约束情况是否有效尤其是约束手套的使用是否正

8、确。,对策实施： 负责人：孟黎、简丽峰等 实施时间：2017年8月20日2017年10月30日 实施地点：ICU病房,约束不当由改善前“14例降低到6例,对策处置： 1.经由效果确认，该对策为有效对策 2.约束性手套使用操作流程纳入“非计划拔管手册” 3.组长每天重点质控患者约束有效性,22,2020/8/30,对策二：,23,2020/8/30,对策实施,对策三,改善前： RASS镇静评分量表在评估时评估结果不科学，不能正确反映患者实际情况，对护士指导意义不大；无疼痛评估工具； 对策内容： 1.组织学习危重患者风险评估量表如RASS镇静评分、气管插管质控自检量表）； 2.制定ICU疼痛评估量

9、表并培训,对策实施： 负责人：孟黎、简丽峰等 实施时间：2017年8月20日2017年10月30日 实施地点：ICU病房,镇静镇痛评分不当由改善前“5例降低到1例,对策处置： 1.经由效果确认，该对策为有效对策 2.启用疼痛评估表对ICU患者进行疼痛评估，并归档病例 3.组长每天检查RASS镇静评分和疼痛评估表评估是否正确。,24,2020/8/30,对策三：,各类培训 及 会议讨论 场景,25,2020/8/30,对策实施,对策四,改善前： 非计划拔管风险评估不足，不能有效识别非计划拔管高危患者； 对策内容： 拟定非计划拔管风险评估指引并组织培训,对策实施： 负责人：孟黎、简丽峰等 实施时间

10、：2017年9月30日2017年10月31日 实施地点：ICU病房,非计划拔管风险不足评估由改善前“9例降低到0例,对策处置： 1.经由效果确认，该对策为有效对策 2.非计划拔管风险评估表纳入“非计划拔管手册”。 3.组长每天质控非计划拔管风险评估表使用,26,2020/8/30,对策实施,强化细节管理 规范各个环节 加大监管力度 促进沟通协作,27,2020/8/30,C,HECK,第三部分,效果评价,28,2020/8/30,效果确认,改善中： 非计划拔管发生率=1/109 =0.92%,29,2020/8/30,效果确认（随机调查40例留置管道患者）,改善前,改善中,30,2020/8/

11、30,发现问题,问题：部分管道置管长度难以定位，出现交接盲区,问题：约束有效性,1例尿管部分脱出，没有及时发现，虽然部分已经脱出，但仍然在尿道内，所以仍然有尿液引出，且尿量无明显变化，且由于病情因素患者沟通障碍，不能表达诉求，再加上管道固定上外观上并无改变，以上均是未能及时发现的原因； 反思：尿管置管长度的观察上难以执行，因尿管本身无刻度。 暂定对策：用笔在外露5CM处标识，每班查看，间接判定置管长度，但是新一批次硅胶尿管难以用笔标识，有时候会在相应部位贴3M透明胶布，院感有无影响尚待考证和指导。（建议购买有刻度尿管）,肢体约束有效性仍存在问题：包括约束方法在执行时未按照规范落实、对患者实施约

12、束的时机选择等在实际操作中仍存在问题；,31,2020/8/30,发现问题,问题：拔管时机选择,这往往跟医生的临床判断力和临床经验有关，实际操作中存在一定难度，且护士的话语权有限。,镇静效果差往往是导致非计划拔管的重要因素之一，但在实际工作中，不能仅靠镇静评分指导调整镇静药物使用剂量来控制患者处于最佳的镇静状态，比如：很多时候医生需要停用镇静药物让患者逐渐清醒，以增加拔除气管插管的成功率，这时候是导致患者突然躁动致意外拔管的高危因素；,问题：镇静效果,32,2020/8/30,A,CTION,第四部分,标准化,长效推行机制,持续改进,33,2020/8/30,标准化,标准化流程： 约束手套使用流程 2.非计划拔管风险评估量表 3.重症患者：疼痛评估量表,附加