河北省沧州中西医结合医院 “三好一满意”活动考核评分细则

1、河北省沧州中西医结合医院 “三好一满意”活动考核评分细则责任分解序号考核项目编号考核指标扣分值加分值考核方法目标要求计分方法扣（加）分责任人主管院长一医院环境 （扣分值100分）1诊室环境10现场查看整齐、洁净、安静、舒适、一人一诊室、私密性良好（超声科钼钯室必查）分为好、中、差，其中好为合格不扣分，中扣5分，差扣10分。刘海胜杨文妹李培新林斌2病房环境10整齐、洁净、安静、舒适、温馨、私密性良好、床上用品清洁刘海胜李培新3候诊环境10整齐、洁净、安静、舒适、温馨刘海胜杨文妹李培新林斌4办公室环境10整齐、洁净、安静、舒适、美观、高雅李国强李国强5后勤环境10整齐、洁净、无尘，仓库储物无异味、

2、有序、消防安全规范刘海胜李培新6食堂环境10整齐、洁净、无尘、无异味，不在食堂和病房配餐间以外区域用餐刘海胜李培新7值班室环境10整齐、洁净、无尘、无异味、床上用品清洁王淑芳王淑芳8厕所环境10整齐、洁净、无尘、无异味、防滑刘海胜李培新9庭院环境10整齐、洁净、美观、高雅、院区绿化优良，停车有序刘海胜马国强李培新10引导标识10统一、规范、清楚、醒目、易懂、无乱张贴现象徐福琴李国强序号考核项目编号考核指标扣分值加分值考核方法目标要求 计分方法扣（加）分责任人主管院长二医疗流程（扣分值120分，加分值30分） 11预约挂号 2020现场查看预约挂号系统普通门诊和专家门诊开通4种以上预约挂号方式（

3、其中社区预约挂号方式必须开通）；预约挂号数占专家挂号数30%；社区预约挂号数占预约挂号数20%未开通扣20分，少1种预约方式扣5分，专家预约挂号率每减少2%扣5分，扣完为止，社区预约挂号率每增加2%加2.5分，最高加20分。杨文妹林斌12叫号系统20现场查看设自助挂号系统；收费、候诊、发药、检查等窗口等候排队叫号系统完善；挂号、收费、发药、检查窗口患者等候时间10分钟未设自助挂号系统扣20分；叫号系统一处未设置扣10分，每发现1例患者等候时间超过5分钟扣10分，扣完为止。杨文妹林斌13简化出入院手续20查看具体措施，现场查看提供预约出院结算服务和分时段办理出院手续的措施；采用信息化手段办理出入

4、院手续；患者出院结算等候时间不超过10分钟未提供预约结算服务措施扣5分，未分时段扣5分；未采用信息化手段办理出入院手续扣5分；每发现1例患者出院结算等候时间超过10分钟扣5分，扣完为止。刘芳菲王立新14门急诊会诊2010实情或模拟检查设置院内多科联合门诊；急会诊在10分钟内达到设置院内多科联合门诊加10分。每发现一起急会诊超过10分钟扣20分。康西忠王元松15检查检验报告及时性20暗查5名患者大型医用设备检查项目自开具检查申请单到出具结果不超过48小时；24小时提供急诊检查检验服务，急诊检验结果回报时间：临检30分钟、生化60分钟。发现1例不达标扣5分，扣完为止。杨文妹林斌16检查检验报告自助

5、服务20模拟患者检查提供自助服务系统和网上查询系统未提供扣20分，系统不完善扣10分。杨文妹林斌序号考核项目编号考核指标扣分值加分值考核方法目标要求 计分方法扣（加）分责任人主管院长三医疗质量（扣分值200分） 17医疗事故与医疗纠纷发生率30查医学会鉴定文件和理赔中心赔款记录医疗纠纷数（事故数）低于出院人数的1.0；因医疗纠纷争议发生的赔、补偿款每年不超过业务收入的2，无私下赔款医疗纠纷数（事故数）和赔款数超标的各扣15分；发现私下赔款扣30分。康西忠韩洪奎 18病历质量20抽查归档病历20份（其中内、外科死亡病历各2份），运行病历20份甲级病历率95%每减少2.5%扣5分，扣完为止。康西忠

6、王元松19合理使用抗菌药物30查阅制度，抽查运行病历10份实施抗菌药物用量动态监测及超常预警及公示制度，开展耐药菌监测未实施抗菌药物用量动态监测、未实施超常预警、未建立公示制度、未开展耐药菌监测、无分级管理制度、无各级医师使用权限、无围手术期预防性用药规范、无特殊使用管理、无预警干预的发现一处扣5分，扣完为止。肖莉韩洪奎 20抗菌药物占药品消耗比例20通过HIS系统实时查药品分类账中抗菌药物占药品消耗金额比例抗菌药物占药品消耗比例23%每增加1%扣5分，扣完为止。肖莉韩洪奎21合理临床用血20查阅医院临床用血统计表和输血科发血记录统计自体输血率20%（综合医院）和15%（专科医院），成分输血9

7、5，红细胞使用率90自体输血率每减少1%，成分输血和红细胞使用率每减少5%扣5分，扣完为止。郭继同林斌22护理、护工管理30抽查10个普通患者和4个普通病房，查看资料和现场查看基础护理合格率90%，50%病区开展规范化护工管理或推行优质护理服务示范工程基础护理合格率每减少10%扣10分，开展病区每减少10%扣5分，扣完为止。王淑芳王淑芳23处方管理20查看处方点评制度，抽查50份处方开展处方点评，处方合格率95%未开展点评扣10分，处方合格率每减少2%扣5分，扣完为止。杨文妹林斌24医疗质量和医疗安全核心制度落实30抽查4个科室的病历和疑难危重病例讨论记录本、死亡病例讨论记录本、交接班记录讨论

8、记录与病历记录相一致，讨论记录详实、符合要求讨论记录与病历记录不符发现一处扣5分，记录不详或记录内容质量不符合要求扣5分。康西忠王元松序号考核项目编号考核指标扣分值加分值考核方法目标要求 计分方法扣（加）分责任人主管院长四医疗水平（扣分值60分、加分值120分） 25科研成果 60查获奖文件和获奖证书获得市厅级和省部级奖励获市厅级一等奖每项得30分，二等奖得20分，三等奖得10分；获省部级一等奖每项得40分，二等奖得35分，三等奖得30分，最高得60分。王红梅王元松26继续医学教育10查立项文件承担国家级和省级继续医学教育项目均3项以上不达到不扣分，国家级和省级继续医学教育项目每增加1项分别加

9、5分和3分，最高得10分。王红梅王元松27科研论文 20查论文原件在国家一级期刊上发表论文和SCI收录论文不达到不扣分，国家一级期刊每5篇和SCI收录论文每1篇分别加2分和3分，最高得20分。王红梅王元松28技术指标6030从医院病案统计室、医院信息系统调取当年及前一年相关数据，根据需要进行现场病历核对三甲医院须18个达标，专科医院达标数须比省同等级专科医院标准多2个为达标每减少1个技术指标扣20分，扣完为止；每增加1个专科加15分，最高得30分。康西忠赵雪晴王元松李国强序号考核项目编号考核指标扣分值加分值考核方法目标要求 计分方法扣（加）分责任人主管院长五服务态度（扣分值30分） 29医患关

10、系办公室5现场查看设立医患关系办公室（病员服务中心）或指定部门统一承担医院投诉管理工作未设立或未指定扣5分。康西忠韩洪奎30患者投诉处理制度10查看制度，现场查看建立医患沟通制度，公布投诉电话、信箱，指定专（兼）职人员负责接待投诉，投诉渠道畅通，投诉有反馈未建立制度扣5分，制度不完善扣2.5分，未公布投诉电话或信箱扣5分，投诉渠道不畅通或未反馈扣5分，未指定人员扣5分，扣完为止。徐福琴李国强31信访接待15询问市卫生局信访部门到卫生局或其他信访部门、机关投诉例数（仅指当年首次信访）比上年减少30%每增加5%扣10分，扣完为止。徐福琴李国强六工作效率（扣分值30分、加分值40分） 32平均住院日

11、20查医院业务报表综合医院11天；妇儿医院8.2天；中医院15天；康宁医院60天（干部病房、康复病房和老年病房除外） 综合医院每减少0.2天、妇儿医院每减少0.1天、中医院每减少1天、康宁医院每减少2天加10分，最高得20分。 康西忠赵雪晴王元松李国强33平均每床出院人次2020查医院业务报表和财务报表按实际开放床位计算，平均每床出院人次35人次每减少0.2人次扣5分，扣完为止。每增加0.2人次加5分，最高加20分。康西忠赵雪晴王元松李国强34手术人次10查医院统计报表比上年度增加5%每减少1%扣10分，扣完为止。康西忠赵雪晴王元松李国强序号考核项目编号考核指标扣分值加分值考核方法目标要求 计

12、分方法扣（加）分责任人主管院长七医药费用 控制（扣分值90、加分值70分） 35药品收入占业务收入比例3030查医院财务报表药品收入占业务收入比例48%（中医院不含中药饮片）每增加1%扣10分，扣完为止。每减少1%加10分，最高得30分。刘芳菲王立新36出院者均次医药费用2020查医院财务报表增长率为零每增加（减少）0.2%扣（加）10分。刘芳菲王立新37门诊均次医药费用2020查医院财务报表增长率为零每增加（减少）0.2%扣（加）10分。刘芳菲王立新38廉价药物使用比例20查医院财务报表按关于下达2011年度市级医院使用廉价药物控制指标的通知每减少1%扣5分。刘芳菲肖莉王立新韩洪奎八实行电子病历和临床路径（扣分值60分、加分值50分）39电子病历20现场查看全面推行电子病历未推行扣20分，1/3病区推行扣15分，2/3及以上病区推行扣10分。赵雪晴李国强40临床路径2020查看临床路径分析评估资料及病历综合医院实施30个以上、妇儿医院、中医院均实施15个以上病种的临床路径管理,每个病种30例以上（康宁不作要求）病种数每减少1个扣10分，病例数每减少1例扣5分，扣完为止；病种数每增加1个加10分，最高得20分。康西忠王