经典之肥胖患者的麻醉PPT参考课件

1、重度肥胖患者的麻醉,丽水市人民医院麻醉科 徐巧敏,1,产科痛,【环球网综合报道】据英国每日邮报2月28日报道，美国得克萨斯州弗兰克斯顿38岁的男子詹姆斯是一名病态肥胖症患者，体重达750磅(约340千克)。,2,何谓肥胖,肥胖这个词起源于拉丁文“obeus”意为由于饮食引起的肥胖，概言之，如果一个人的脂肪增加到与身心健康和正常生活不能相容时，那就意味着正常生理状态的结束。肥胖的开始 。,3,4,5,多数药物剂量均从正常人群的体重作为用药剂量，但肥胖人群则须考虑体重构成比与心输出量及区域血流改变对用药剂量计算的影响。为在此类特殊人群合理用药，减少个体差异， 除了总体重(totalbody wei

2、ght，TBW)外，常用于用药剂量计算尚有理想体重(ideal body weight，IBW)、体表面积(bodysurface area，BSA)及瘦体重lean body weight，LBw)。,6,Lemmens等在研究中发现，病态肥胖患者假胆碱酯酶数量与细胞外液量均增加，使去极化肌松药琥珀酰胆碱的肌松效应相对减弱，给药应以总体重计算其用药剂量，按总体重1 mg/kg给药肌松效应与插管条件，优于IBW（理想体重）。 Lemmens HJBrodsky JBThe dose of sueeinylcholine in morbid obesityAnesth Analg，2006，10

3、2(2)：438-442,7,丙泊酚具有高脂溶性，血浆分布至外周组织快，增加肥胖患者表观分布容积，并延长其消除半衰期。给肥胖患者持续静脉输注丙泊酚，随着体重的增加，表观分布容积和清除率亦随之增加 Cortinez等研究发现肥胖患者按TBW维持给药丙泊酚清除参数率优于FFM（去脂体重）、LBW等，表明丙泊酚维持给药应按TBW给药。,Cortinez LI，Anderson BJ，Penna A，et a1Influence of obesity on propofol harmaeokinetics：derivation of a pharmaeokinetie model Br J Anaes

4、tll，2010，105(4)：448456,8,结论,病态肥胖患者需要考虑多种麻醉药物的药效与药代动力学的改变，心输出量的增加、局部血流的变化及脂肪组织与瘦组织的增多均会影响麻醉药特性。此外，使阻塞性睡眠呼吸暂停的发生率增加。,9,结论,因此，病态肥胖患者给药时须考虑除了TBW以外的剂量计算方式，按TBW给药导致剂量过大，而按IBW给药则达不到治疗剂量。 为避免肌松药术后残余作用，非去极化肌松药按IBW（理想体重）给药较合适，而大多数的静脉麻醉药(包括阿片类药物)适于按LBW（瘦体重）给药。,10,各种体重计算方法,IBW（理想体重）计算公式：IBW=22xH2，H为身高cm。 FFM（无脂

5、肪体重）,11,各种体重计算方法,LBW(瘦体重)： LBW男1.10体重128(体重kg/身高cm)2； LBM女1.07体重148(体重kg/身高cm)2,12,与正常体重患者相比，接受手术的超重和中度肥胖患者的风险更低。体重过轻和病态肥胖患者死亡率和发病率最高。,13,肥胖病人的几种病理状态,14,一、诊 断 Diagnosis,实际体重与标准体重相比较 标准体重=身高(cm)100 10-15% 肥胖 15-20% 明显肥胖 20-30% 过度肥胖,15,一、诊 断 Diagnosis,体表面积指数（Body Mass Index，BMI） BMI=体重（kg ）/身高2（M2） 20

6、-25正常 25-30 低度危险 30-35中度危险 35-40高度危险 40 超高危险,16,二、肥胖分类 Classification,1、单纯性肥胖 2、继发性肥胖 3、家族性肥胖,17,三、病理生理改变,Pathophysiologic Alteration,18,肥胖主要引起的病生改变主要是,1，血流动力学改变 2，呼吸系统问题,19,血流动力学的改变,血容量 左心室 高血压 右心室 冠心病 体位,20,呼吸改变,机械变化 顺应性变化 （胸廓顺应性及肺顺应下降 ） 肺改变,21,Pickweakian 综合症（通气不足综合症）,主要表现： 紫绀、嗜睡、低换气、红细胞增多、右心肥大。

7、形成原因： 1，脂肪压迫-胸椎后突、腰椎后突-肋骨运动受限-胸部相对固定-胸廓顺应性下降。 2，脂肪堆积-膈肌上抬 上下移动范围减少,22,Pickweakian 综合症（通气不足综合症）,结果：肺活量下降，深吸气量下降，呼气出量下降，FRC下降 VA/Q比例失调导致PaO2下降，SaO2下降，（肺低换气后的过度灌注） 主要加重因素：体位 手术,23,肺改变,肺内分流增加 FRC下降 ERVC（呼气储量）下降 闭合气量下降 VA/Q比例失调 低O2血症,24,其它系统,脂肪肝 胆石症发病率升高与胆固醇代谢异常有关 对胰岛素作用有对抗性，型糖尿病发病率高,25,四、术前准备,Preoperati

8、ve preparation,26,访视 Interview,术前评价和治疗：特别上是否存在心肌缺血，阻塞型肺疾患，高血压，糖尿病 。 考虑可能出现的并发症 评估插管条件 椎管内麻醉的病人考虑到穿刺困难 强调早期下床活动的重要性,27,术前检查,血常规、Glu、肝肾功、电解质、碱性磷酸酶，凝血参数、 ECG，胸片 动脉血气分析也很有意义 肺功能检查包括坐位及仰卧位 多核细胞出现提示低O2血症,28,术前用药,术前用药：短效苯二氮卓类药物比阿片类更好，抗胆碱能药物必不可少如果清醒插管抗胆碱能药物更要加量。 给药途径：应以静脉、口服为主，皮下肌注是不可靠的 H2受体阻滞剂应用 cimitidine

9、（西米替丁）,29,体位,对于仰卧位的耐受力低 仰卧位时相对于肥胖病人氧耗量显著增加 避免压迫下腔静脉可通过手术台轻度相左倾斜或病人下面放一楔状物,30,五、麻醉处理,Anesthetic management,31,局部麻醉,还是推荐使用局部麻醉 硬膜外麻醉在一些腹部手术与全麻一起联合可用于术后镇痛 硬膜外容积以及蛛网膜下腔的容积减少,推荐使用常规用量的75%-80% 腰麻在肥胖病人平面高度难以预见,32,全身麻醉,诱导和插管 1快速去氮给氧插管 2环状软骨加压法可用来避免误吸 3气管插管困难的肥胖病人应尽可能经纤支镜或清醒盲插 4用Et co2来证明气管插管成功,33,全身麻醉,吸入麻醉药

10、 1主要危险在于吸入麻醉药物时产生高水平的血清氟离子和其它无机离子 2氟烷最好不用 3异氟醚是可选择的吸入全麻药 4七氟醚麻醉时，肥胖病人的血清氟离子浓度快速增加 5笑气,34,全身麻醉,肌松药 1琥珀胆碱:应根据体重计算 1.2-1.5mg/Kg 2卡肌宁: 按总体重给药 3维库溴铵 :按非脂肪体重给药 4潘库溴铵 :按总体重给药,35,全身麻醉,控制呼吸 1）分钟通气量可达70-80ml/Kg 2）每分通气是根据Et co2来调整 3）高通气产生低氧血症 4）低氧血症可致心肌收缩性下降，延迟术后 自发呼吸的产生。,36,术中输液,肥胖病人体内水分位正常病人的40%-60% 手术技术困难，增加了出血，延长了手术 。,37,总 结 Summary,