问诊及病历书写.ppt

1、三基三严培训问诊及病历书写,商丘市第三人民医院 医务科,问题一： 如何才能写好一份病历？,问题二： 如何问病史？,个人准备,仪表：整洁、得体、自信、从容 表情：和善、可信、自然 态度：关切、镇静、有同情心 语气：亲切、急缓有度、声音适中,诊室环境,整洁、安静、隐私保证、符合院感要求、 通风、洗手消毒设施、必备的检查器械,问诊目的,情感交流 获得病史资料 问诊开始既是治疗开始,问诊方法,充分利用自己的感官： 眼：善于观察 耳：听，打开病人的话匣子，让病人 充分自然描述 口：语气、坚定、关切，详细询问每 一个问题 手：记录、查体,问诊步骤,自我介绍 初步询问病史 阅读教科书中所涉及问题的有关章节

2、补充询问 形成病历,问诊内容,主诉 现病史 既往史 个人史 月经生育史 婚姻史 家族史,问题四： 何为“主诉”？,主 诉,主要痛苦加持续时间 头痛 腹痛 胸痛 发热 消瘦 腹泻 . .,问题五： “现病史”包括 哪些内容？,现病史,围绕症状的七大条： 1、 起病时的状态，病因和诱因（什么情况下发生） 2、 症状开始的时间及其经过 3、部位，包括放射部位 4、性质； 5、量（或程度） 6、加重和缓解的因素 7、伴发的征象 诊疗经过 体重变化 一般情况：睡眠、进食、情绪、大小便,头 痛,病因：1、颅脑病变：感染、血管病变、占位性病变、颅脑外伤、其他。 2、颅外病变：颅骨、颈部、神经痛、其他。 3、

3、全身性疾病：急性感染、心血管疾病、中毒、其他。 4、神经症,头 痛,围绕症状的七大条： 1、 症状开始的时间及其经过 2、部位，包括放射部位 3、性质；4、 量（或程度） 5、背景：什么情况下发作（诱因） 6、加重和缓解的因素 7、伴发的征象 诊疗经过 体重变化 一般情况：睡眠、进食、情绪、大小便,诊断：思路 1、继发性或原发性； 占位性 脑血管病：SAH、脑出血 感染性疾病、颞动脉炎 颅脑损伤后头痛 2、原发性头痛： 偏头痛 神经痛：三叉神经痛、枕神经痛 肌紧张性头痛 神经症 3、头部器官及其邻近组织病变： 青光眼、鼻窦炎、牙病等,胸 痛,病因： 1、胸壁疾病：带、肋、. 2、心血管疾病：冠

4、、夹、肺、. 3、呼吸系统疾病：炎、气、瘤、. 4、纵膈疾病：炎、气肿、瘤、. 5、食管疾病：炎、癌、疝、.,胸 痛,围绕症状的七大条： 1、 症状开始的时间及其经过 2、部位，包括放射部位 3、性质；4、 量（或程度） 5、背景：什么情况下发作（诱因） 6、加重和缓解的因素 7、伴发的征象 诊疗经过 体重变化 一般情况：睡眠、进食、情绪、大小便,诊断思路： 1、急性胸痛； 内脏疾病或胸壁疾病 是否有危及生命的严重急症： 急性冠脉综合征、肺栓塞、主动脉夹层、气胸 急性肺炎、急性胰腺炎、. 2、其他胸痛： 带状疱疹 肋间神经炎 纵膈炎、. 过度通气综合征 肺癌 反流性食管炎,腹痛,病因：,举例,

5、同学练习：,脑子里一定有相关 症状的疾病谱！,诊断疾病的原则,1、一元化原则 2、常见病、多发病原则 3、器质性疾病与功能性疾病原则 4、预后不良与预后良好疾病原则,医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并 进行归纳、分析、整理形成。,病历是什么,病历书写的基本要求： 第三条 病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、 完整、规范的原则，要求使用医学术语、文字工整、字迹 清晰、语句通顺、标点符号正确。,河南省病历书写基本规范实施细则（试行）豫卫医2011107号,是指记录患者症状、生命体征、病史的病历

6、资料。指门诊病历、住院记录、体温单、 医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手 术 及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。根 据医疗事故处理条例第十条规定：患者有权复制这些病历资料。,客观性病历,住院病历书写内容及要求,病历书写规范：种类、时间；医疗事故处理条例：,主观性病历,是指医疗机构的医务人员对病情观察、对病史的了解和掌握进行的综合分析所做的记 录，指的是死亡病历讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、病程记录等。根据 医疗事故处理条例第十六条规定，发生 医疗纠纷后，这部分病历应当在医患双方 在场的情况下封存和启封。但

7、不许患者及家属查阅、摘录及复印，但在医疗事故技术 鉴定过程中，主观性病历作为提交给医学会的材料之一供专家、鉴定委员考察医务人 员的诊断治疗、护理思路时参考。,第三章 住院病历书写内容及要求,第一节住院病历内容 第四十八条 住院病历内容包括入院记录、病程记录、手术同意书、 麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病 危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资 料、病理资料、住院病案首页等。,第二节入院记录,第四十九条 入院记录指患者入院后，由经治医师或值班医师通过问诊、查体、 辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、 再次

8、或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。 第五十条 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24 小时内入出院记录应于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应于患者 死亡后24小时内完成。,1,2,3,4,患者姓名、年龄等应与证明身份的证件一致。,年龄在1月以内者记录至天，在1岁以下者记录至 月或几个月零几天，7岁以内者记录至岁或几岁 零几个月，7岁以上者记录为岁。,入院情况分为一般、急诊、危重,入院时间与病史采集时间应准确到分钟。,住院病历书写内容及要求,第五十一条 入院记录要求及内容：,(一) 患者一般情况包括姓名、性别、 年龄、民族、婚

9、姻状况、籍贯、职业、身 份证明号、住址、工作单位、联系电话、 入院情况、入院时间、病史采集时间、病 史陈述者、联系人、联系人与患者关系、 联系人电话、住院病历号等。 注意：患者姓名应当尊重，不得随意、擅自更 改，否则会引发不必要的纠纷和麻烦。,住院病历书写内容及要求,第五十一条 入院记录要求及内容： (二) 入院记录首行，居中书写患者入住的科室及第几次入院。 (三) 主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间，字数不应超 过20个，能导出第一诊断。主诉症状多于一项时，应按发生时间先后顺序分 别列出，原则上不能用诊断名称代替主诉。特殊情况下，例如疾病已明确诊 断，为了进行某项特殊治疗住院时，

10、可用疾病名称作为主诉；另一些无症状 、无体征的辅助检查异常者，检查结果也可作为主诉。,1,2,3,发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、 前驱症状、可能的原因或诱因。,伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状 与主要症状之间的相互关系。,住院病历书写内容及要求,第五十一条 入院记录要求及内容：,(四) 现病史指患者本次疾病的发生、 演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间 顺序书写。内容包括发病情况、主要症状 特点及其发展变化情况、伴随症状、发病 后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情 况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或 阴性资料等。,主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先 后顺序描述主要症状的

11、部位、性 质、持续时 间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情 况。,5,4,6,发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接 受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需 加双引号（“”）以示区别。,发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、 大便、小便、体重等情况。,其他情况：与本次疾病虽无紧密关系、但仍需 治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以 记录。,住院病历书写内容及要求,第五十一条 入院记录要求及内容： (五) 既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、 疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史

12、、食物或药物过敏史等。,按时间顺序写,住院病历书写内容及要求,第五十一条 入院记录要求及内容：,(七) 体格检查应按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般 情况，皮肤、黏膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、 血管），腹部（肝、脾等），直肠，肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。,住院病历书写内容及要求,第五十一条 入院记录要求及内容： (九) 辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果。应分类、按检查时间 顺序记录检查日期及检查结果；如系在其他医疗机构所作检查，还应写明该机构名称、检查 号。入院前未做相应检查者应注明“无”。 (十)入院

13、记录中的诊断部分统一书写为“初步诊断”。初步诊断为多项时，应主次分 明。诊断不明确时在可能性较大的病名后加“？”；查不清病因又难以确定形态和功能 方面改变的疾病，可写为“某某原因待查”，并在其下注明可能的病名。,住院病历书写内容及要求,第五十二条再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机 构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。 (一)主诉指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间，字数不应超过20个。 (二)现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后书写本次入 院的现病史。 (三)既往史书写同首次入院记录。 (四)半年内再次入院者，个人史、婚育史、月

14、经史、家族史、输血史如果没有变化，可 以写“同上次入院记录”。超过半年者按首次入院处理。,指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录 患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、 医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告 知的重要事项等,第四章病程记录,第一节首次病程记录,第五十六条首次病程记录指患者入院后，由本医疗机构注册的经治医师或注册的值班 医师书写的第一次病程记录。进修医务人员由本医疗机构根据其胜任工作的实际情况，经医 院正式书面认定后方可书写首次病程记录。 第五十七条首次病程记录应在患者入院8小时内完

15、成。 第五十八条记录内容主要包括病例特点、拟诊讨论和诊疗计划，放在同一段落中书写。 第五十九条不允许拷贝入院记录作为首次病程记录。,第一节首次病程记录,拟诊讨论：根据病例特点，提出初步诊 断，写出对诊断的分析思考过程并依次 列出诊断依据；然后针对第一诊断的疾 病做相应鉴别诊断并进行分析，必要时 对下一步诊治措施进行讨论。,病例特点：应当在对病史、体格检查 和辅助检查进行全面分析、归纳和整 理后写出本病例特征，包括阳性发现 和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体 征等。,总结提炼 归类概括 避免罗列 注意异常,问题六： 如何提炼病例特点？,归类概括,总结提炼,女性，岁青年女性 男性，岁老年男性 腹痛小

16、时急性腹痛 T39.5高热,与疾病相关、与并发症相关、与治疗相关 起病特点急慢、病程特点长短 主要疾病特点（主要疾病合并症）： 主要的阳性阴性症状 主要的阳性阴性体征 主要的阳性阴性化验检查,归类概括,补充（既往个人月经婚育家族史） 与主要诊断其他诊断治疗等相关 高血压烟酒嗜好次要诊断 过敏史糖尿病用药注意 肿瘤家族史助诊肿瘤 病源疫区接触史感传染性疾病,举例1,女性，岁,主因年来间断双手关节疼痛入院 患者年来间断双手关节疼痛，不伴红肿，活动不受限 查体：T37.5，Bp120/80mmHg，神志清楚，无贫血貌 及黄疸，无皮疹，浅表淋巴结不大，双肺清，心界不大， 心率80次分，律齐，腹软无压痛

17、，肝脾未及，四肢关 节无异常。 WBC，HGB，PLT，尿便常规（）， ESR35mm/1hr,炼 后,提,青年女性 双手关节痛年，活动不受限 体检：低热，余无阳性体征 生化检查：血沉增快，余正常,举例2,女性，34岁，售货员。21天来食欲下降，乏力，时有夜间盗汗，4天前出现咯血，为整口鲜 血，共咯血10ml左右。随即到某县医院就诊，给予口服抗生素（具体不详）及云南白药等治 疗2天，仍间断咯血，咯少量白痰，自觉发热，未测，体重无明显变化，大、小便及睡眠正 常。既往体健。 体检：T 38.0，P 88/min，R 18/min，BP 115/70mmHg。 神志清楚，自动体位，浅表淋巴结未及。右

18、上肺叩诊浊音， 语颤增强，可闻及细湿罗音，心率88/min，律齐。腹软， 肝脾未触及，四肢及脊柱正常。 辅助检查：血常规正常。ESR40mm/h。,胸片：右上肺野可见大片状密度增高阴影，其间可见透光 区,水平裂上移。痰查抗酸杆菌（）。,炼,后,提,青年女性，病程短 以咯血、低热、纳差、乏力、夜间盗汗为主要表 现 体检：低热，右上肺叩诊浊音，语颤增强，可闻 及细湿罗音，余（）。 胸片示右上叶浸润型肺结核。 痰查结核菌（），余化验检查正常。,(三) 诊疗计划：提出具体的检查和治疗措施，例如使用何种药物或安排何种检查；通过诊治计划体现出对患者的整体诊治思路。不得使用“进 一步完善检查”、“择期手术”、“详见医嘱”等一类套话。,首次病程记录中，“病 历特点”和“诊断依据” 完全复制粘贴。,不同患者诊疗计划完 全一样，模板化、形 式化