右美托咪定在ICU中的应用.ppt

1、右美托咪定在ICU镇静镇痛中的应用 湘雅医院重症医学科 刘志勇,镇静镇痛在ICU的地位,推荐意见：镇静镇痛治疗应作为ICU治疗的重要组成部分。（B级）,镇静同时可唤醒,兼有镇痛 抗焦虑作用,无蓄积,无呼吸抑制 血流动力学稳定,不引起恶心 呕吐和便秘,右美托咪定是目前唯一最接近上述要求的镇静药,ICU的理想镇静剂应有的特性,兴奋肾上腺素能受体,a1,b1,平滑肌,突触前,平滑肌,心脏,a2,b2,舒张,HR CO,收缩,抑制NE释放,突触前的受体-自身受体,肾上腺素能受体 调节神经介质的释放 激活后降低去甲肾上腺素释放 调节交感神经反应 “负反馈环” 与2受体结合抑制交感介质的进一步外流,2 激

2、动剂,可乐宁 选择性: 2:1 200:1 t1/2 10 min t1/2 8 hrs PO, 帖片, 硬膜外 抗高血压药 辅助镇痛,右美托咪定 选择性: 2:1 1620:1 t1/2 6 min t1/2 2 hrs 静脉 镇静-镇痛 主要是镇静,a2-受体激动药效,剂量依赖性镇静和抗焦虑（脑和蓝斑核） 镇痛 （脊髓和脊髓上部位） 减少血浆儿茶酚胺浓度 中枢性降压和减慢心率 利尿（抑制ADH分泌和拮抗ADH肾小管作用） 抑制涎腺分泌,最安全的镇静药,激动中枢蓝斑2A肾上腺能受体而产生镇静作用,2 ：1=1620：1 为可乐定的8倍,作用在蓝斑核，产生类似非动眼睡眠的镇静，患者可唤醒，体现

3、更好的合作性,激动脊髓等部位2c受体亚型产生镇痛效应,分布半衰期6 min 消除半衰期2 h,有效降低机体的应激反应 而无呼吸抑制,镇静,镇痛,高选择性,起效快,无呼吸抑制,可唤醒,抗焦虑,FDA 1999: ICU气管插管机械通气患者24h镇静 2008:非插管患者术前和术中或检查时镇静 SFDA 2009:用于行全身麻醉的手术患者气管插 管和机械通气时的镇静,适应症,负荷剂量1 g/kg ，静脉泵注10 min 继而以0.2 0.7 g/kg/hr的速度维持 滴定至药效,临床用法用量,如50Kg患者： 负荷剂量:1 g /kg/10min =50Kg 1 g /kg/10min =50 g

4、4g/ml =12.5ml 设定：10min， 12.5ml,维持量： 0.6g.kg.-1.h.-1 = 50Kg 0.6g.kg.-1.h.-1=30 g/h =30 g/hg4 g/ml =7.5ml/h 设定：1h，7.5ml或2h，15ml,2ml右美+48ml生理盐水= 4g/ml右美稀释液,1. 镇静、镇痛、抗焦虑 * 2. 独有的无呼吸抑制 3. 可以唤醒 4.减少谵妄的发生 5. 具有器官保护作用,右美托咪定在ICU中的优势,ICU常用镇静药物的不足,2,ICU中应用右美托咪定,2,Arain等的研究也显示DEX组吗啡的用量明显小于单纯使用吗啡组,Venn等丙泊酚组对照实验表

5、明，使用DEX吗啡用量减少50%,镇 痛,医学综述, 2008,(12):1898-1900.,临床应用DEX减少阿片类用量,镇静、镇痛、抗焦虑,临床应用 DEX的抗焦虑作用 多项研究表明右美托咪定通过抑制应激状态下交感神经过度兴奋，有效防止心肌缺血 对冠脉狭窄犬模型研究表明右美托咪定可降低血浆去甲肾上腺素浓度(7l)、心率(8)和心输出量(30)；升高平均动脉压(23)；减少心肌非缺血区血流(16)，提高缺血区非缺血区血流比率；不改变心肌氧耗但降低心肌氧需，从而减少心肌氧债(由1.47molkg-1min-1降至0.29molkg-1min-1,镇静、镇痛、抗焦虑,国际麻醉学与复苏杂志, 2

6、007,(27):542-544,配对t检验与用药前比较：P0.05；：P0.01,配对t检验与用药前比较：P0.01,1. 镇静、镇痛、抗焦虑 2. 独有的无呼吸抑制 * 3. 可以唤醒 4.减少谵妄的发生 5. 具有器官保护作用,右美托咪定在ICU中的优势,FDA正式批准DEX作为唯一可以用于重症患者拔管后持续输注的镇静药,独有的无呼吸抑制,DEX没有呼吸抑制,对健康志愿者给予剂量达到治疗范围0.20.7gkg-1h-1上限的13倍，受试者的呼吸频率、氧饱和均在正常范围,右美托咪定,配对t检验与用药前比较：P0.01,1. 镇静、镇痛、抗焦虑 2. 独有的无呼吸抑制 3. 可以唤醒 * 4

7、.减少谵妄的发生 5. 具有器官保护作用,右美托咪定在ICU中的优势,DEX产生“可唤醒”的镇静状态，有学者认为DEX诱导了自然睡眠或产生与自然睡眠相似的“药物睡眠”。这种“可唤醒”的镇静状态极大方便了ICU中的护理工作 对颈椎前后路、融合手术后，机械通气的患者，分别给予丙泊酚和DEX，结果采用DEX镇静的患者，更容易被唤醒，以配合进行各种操作及神经学评估,可唤醒的镇静镇痛,1. 镇静、镇痛、抗焦虑 2. 独有的无呼吸抑制 3. 可以唤醒 4. 减少谵妄的发生* 5. 具有器官保护作用,右美托咪定在ICU中的优势,自然、拟睡眠状态的镇静,多中心、前瞻性、双盲、随机、对照,机械通气时间缩短谵妄、

8、高血压和心动过速减少,右美托咪定组患者谵妄发生率为 54%，而咪达唑仑组为76.6%（P0.001） 右美托咪定组患者的平均拔管时间较咪达唑仑组短1.9天（P=0.01）,Riker等，共纳入全球5个国家共68个医学中心的375例需进行机械通气时间24小时的ICU患者，使用RASS镇静评分和谵妄评定方法评价患者的镇静水平和发生谵妄的情况,自然、拟睡眠状态的镇静,临床应用7DEX减少谵妄的发生率,医学综述, 2008,(12):1898-1900.,1. 镇静、镇痛、抗焦虑 2. 独有的无呼吸抑制 3. 可以唤醒 4. 减少谵妄的发生 5. 具有器官保护作用 *,右美托咪定在ICU中的优势,DE

9、X对中枢神经系统的保护作用 NICU患者的镇静目的是克服焦虑和疼痛，耐受机械通气，同时可随时进行神经学评估，且不引起颅内压、脑灌注压波动。DEX能提供恰当的镇静、镇痛、不影响通气、易唤醒 DEX作为NICU的一种镇静、镇痛药，已证明可减少其他镇静剂和镇痛剂的需要量，维持血流动力学的稳定并对呼吸功能无影响，易被唤醒进行神经学检查，同时可以与医生交流，这些特征是当前其他镇静药难以完成的 DEX具有抗伤害性、减少麻醉药用量、增强围术期心血管稳定性等作用，是唯一容易唤醒合作而无呼吸抑制的镇静剂，其可减少脑血流，不增加颅内压，改善麻醉恢复过程,DEX的器官保护作用,右美 VS 咪达唑仑 VS 异丙酚,三种镇静药物的性价比,咪唑安定：10mg/23.85元 3+50*0.05*24=63mg 合计：7支约160元 丙泊酚：200mg/98.6元 50*1+50*2*24=2450mg 合