止凝血本7版.ppt

1、病例： 女性 30岁 症状：反复发作皮肤瘀点，鼻出血 选做试验？,第三章 血栓与止血检测,大理学院临床学院 检验诊断学教研室 附属医院检验科 主讲：张群智教授,止血与凝血障碍检查的目的,1.创伤性出血或病理性出血 判定病人的止血与凝血机制的情况,对创伤性出血或病理性出血提出诊断依据和治疗措施。 2.血栓形成性疾病 了解血凝亢进的状态,为血栓形成性疾病提供诊断依据和预防,治疗措施。 3.作为抗凝药物临床应用的控制指标。,止血、凝血、纤溶机制,二 、凝血机制 凝血因子的几个特点: 1.因子(加速素)是激活的第因子(故凝血因子仅有12个)。 2.除钙离子外都是蛋白质,以无活性的酶原形式存在。,3.除

2、组织因子(因子)存在于组织中外,其他都存在于血液中。 4.这些因子大部分在肝脏合成,依赖Vitk的因子是、 、 ,若遇肝脏疾病的患者要考虑这些因子缺乏的可能。,三、抗凝系统的作用(自学) 四、纤维蛋白溶解(纤溶)系统的作用(自学) 五、血液流变学的改变(自学),常用的血栓与止血检验项目,一.毛细血管壁与血小板相互作用的检验 1.毛细血管抵抗力试验 (capillary resistance test,CRT) 又称毛细血管脆性试验或束臂试验。,参考值 5cm直径圆圈内新出血点的数目,男性少于5个,女性及儿童少于10个。,临床意义 1、毛细血管脆性增加的病理情况见于： 1)毛细血管壁有异常,见于

3、过敏性紫癜等。 2)血小板减少,见于原发性血小板减少性紫癜等。 3)血小板功能不良,见于血小板无力症等。 4)血管性血友病等。,2、生理性波动 1)性别:男女差别,女性脆性稍高。 2)年龄:年龄越大,毛细血管脆性增高。,1、出血时间测定( bleeding time BT ),定义 刺破皮肤毛细血管后，从血液自然流出到自然停止所需的时间，称为出血时间。, 参考值 Duke 法： 13min(目前已被弃用) 出血时间测定器 6.92.1min , 超过9min为异常。,临床意义 BT延长见于： 1)血小板数量减少,见于原发性血小板减少性紫癜。 2)血小板质量异常,见于血小板无力症。 3)血管性血

4、友病。 4)全身性疾病,DIC等。 5)抗凝药物应用(肝素,口服抗凝剂)。,二、血小板有关检验,（一）筛选试验 血小板计数 ,血小板功能检验,血块退缩试验(clot retraction test,CRT) 参考值 正常人血凝后1/2-1小时开始退缩,24小时完全退缩。,临床意义血块退缩减低见于： 1)血小板减少 2)血小板功能异常 3)纤维蛋白原减少 4)凝血因子异常,如因子缺乏症等,血小板功能检验,二、诊断试验 血小板粘附试验 (platelet adhesion test,PADT) 血小板聚集试验 (Platelet aggregation test,PAGT),三.凝血因子检测,凝血

5、时间测定 Clotting time CT 定义： 凝血时间是指一定条件下,离体血液在异物表面接触到血液凝固所需要的时间。,参考值 玻片法2-5分钟, 试管法4-12分钟 玻片法缺点: 不敏感,不准确。 无条件地区用全血凝固时间(CT,试管法)测定替代，有条件地区用活化部分凝血活酶时间(APTT)。,三.凝血因子检测,活化部分凝血活酶时间 (activated partial throwboplastin time,APTT) 本试验是反映内源性凝血系统各凝血因子有无异常。 参考值 手工法32-43秒,较正常对照延长10秒以上为异常。,临床意义APTT延长： 1)凡参与血浆凝血活酶生成的任何因

6、子有缺陷时,APTT延长，尤其见于、因子含量减少所致的甲、乙型血友病，因子缺乏症。,2)重型肝炎所致的凝血酶原严重减少 3)血液中抗凝血素增加,见于肝素治疗 4)DIC后期,纤溶亢进 5)纤维蛋白原严重减少,三、凝血因子检测, 血浆凝血酶原时间测定 (Prothrombin time ;PT) 本试验主要检测外源性凝血系统各凝血因子有无异常。 参考值 1.凝血酶原时间 11-13秒超过正常对照3秒为异常。,2.凝血酶原对比值 （prothrombin ratio PTR) PTR=被检血浆的凝血酶原时间（S）/正常血浆的凝血酶原时间（S）,参考值为1.00.05。,3.国际标准化比值 （int

7、ernational normalized ratio INR).即PTRISI 参考值为1.0 0.1。 ISI（international sensitivity index)为国际敏感度指数，ISI越小（2.0），组织凝血活酶的敏感性越高。,三、凝血因子检测,临床意义PT延长见于： 1先天性凝血因子、 、缺乏。 2.VitK不足： 1）吸收障碍见于肠道疾患如阻塞性黄疸。 2）合成障碍见于菌群失调。,3.新生儿出血症： 因肠内细菌发育不足或肝功能不健全所致。 4.纤维蛋白原的缺乏。 5.DIC。,PT缩短见于DIC早期，心肌梗塞等。 INR是监测口服抗凝剂的首选指标，国人以 INR2.03

8、.0为宜。, 【血浆凝血酶时间】 （thormbin time TT) 原理 受检血浆中加入“标准化”凝血酶溶液，测定开始出现纤维蛋白丝所需的时间，即为血浆凝血酶时间。,三、凝血因子检测, 血浆纤维蛋白原测定 参考值 24g/L 临床意义纤维蛋白原减少见于： 1.先天性纤维蛋白原减少症。 2.严重肝损伤。 3.DIC等。,纤维蛋白原增高： 见于糖尿病，大手术后，急性感染等血栓前状态。,四 、纤溶活性检测, 【血浆D 二聚体测定】 (D-dlimer ,DD) 参考值 乳胶凝集法 阴性 ELISA法 200微克/升,临床意义 1.D-二聚体测定是鉴别原发性纤溶和继发性纤溶的关键性指标。 1）阳性

9、或增高见于继发行纤溶症（DIC) 2)阴性或不增高见于原发性纤溶症。 2.证实DIC的重要试验。,六 、检测项目的选择和应用,（一）一期止血缺陷的筛选,血小板计数,减少,正常,增多,血小板减少,血小板功能缺陷,某些凝血因子缺陷,血小板增多,原发和继发PLt减少性,原发和继发性血小板增多,血管性血友病,低(无)纤维蛋白原症DIC,出血时间延长,MPV,增高,MPV,正常,BM增生不良,血小板无力症,血小板粘附、聚集,正常,减低,（二）二期止血缺陷的筛选,APTT、PT筛选实验及应用,40,APTT，PT结果的分析,因子 缺乏,因子 缺陷,外源途径缺陷,因子 定性阳性,因子,缺乏,有出血,内源途径

10、缺陷,无出血,因子PK缺乏,出血,共同途径,抗凝物质,缺陷,APTT(N)PT(N),APTT(N)PT(A),APTT(A)PT(A),APTT(A)PT(N),卫生部2000412号文件中指出: 1、出血时间不能废除,但Duke 法出血时间应淘汰,以出血时间测定器法替代。 临床怀疑血管异常所致出血性疾病（如血管性血友病、单纯性紫癜、过敏性紫癜等）可使用出血时间测定器检测出血时间,但不作为常规检查。,2、停止使用凝血时间测定玻片法，无条件地区用全血凝固时间(CT,试管法)测定替代，有条件地区用活化部分凝血活酶时间(APTT)。 3、手术前做PLT、APTT、PT、TT、纤维蛋白原测定。,小结： 1掌握止血与凝血障碍检查常用试验临床意义。