身材矮小诊疗指南.ppt

1、省二院,关注身高 成就未来,身材矮小症,身高重要性,社会现状： 目前多地公务员考试（公、检、法等部门）对身高均有 要求：男：170cm或以上，女160cm或以上。其他：如飞 行员、军校招生均有一定的身高要求。 (备注：中国人平均身高：男性：约170cm 女性: 约160cm) 约50%人群被拒之门外！,性格偏内向、情绪不稳定； 出现交往不良、社交退缩；,身材矮小对 性格影响,社会适应性差 对婚姻、择业的影响,如何及时发现孩子生长缓慢的信号,儿童的生长速度3岁前小于7cm/年 3岁到青春期小于5cm/年 青春期小于6cm/年,遗传身高,通过双亲的身高计算。 CMH(the Corrected M

2、idparental Height)法: Y(靶身高)=(父身高+母身高13)/2 5(cm) FPH(the Final Height for Parental Height)法: 男孩:Y (耙身高)=45.99+0.78父母平均身高5.29(cm) 女孩:Y (耙身高)=37.85+0.75父母平均身高5.29(cm),成年身高预测,当时测得的骨龄/生长潜能的百分位数，男孩2.7cm，女孩2.6cm,骨龄愈大生长潜势愈小 骨龄（X线）为骨成熟、生长板老化标志,骨龄与生长潜势关系(上海地区）,身材矮小的定义,在相似生活环境下，同种族、同性别和同年龄的个体身高低于正常人群平均身高2个标准差者

3、（-2 SD），或低于第3百分位数（-1.88 SD）,身高,营养,遗传,母孕情况,环境,疾病,生理,影响身高的因素,矮小症的病因,病因分类,生长激素神经分泌功能障碍、神经传递缺陷,垂体解剖缺陷、生长激素基因突变、 脑损伤、特发性,GH 抗体、GHBP 增多、GHR 缺陷、 存在抗GHR 抗体、GH 受体后缺陷,IGF-1受体数量减少 IGF-1 受体缺陷 IGF-1 抗体 IGF-1 受体后缺陷,大脑皮质功能障碍,下丘脑性GHD,IGF-1 产生部位缺陷 IGFBP3变化 IGFBP3 抗体出现,炎症性、产伤、外伤、浸润性、激素诱导 (糖皮质激素或性激素)、 肿瘤 (淋巴瘤、白血病或转移肿瘤

4、),垂体性 GHD,GH 不敏感 (GH 分泌后疾病),IGF-1 合成缺陷,IGF-1 不敏感 (IGF-1 分泌后缺陷),GH 分泌障碍,GH-IGF-IGFBP 轴病病因分类,GHD,ISS，SGA, Laron 综合征，,Turner 综合征,ISS,病史询问,体格检查,体格检查注意事项,身高的测量时机：每天的同一时间 身高的测量： 3岁以下，量身长 使用量床，仰卧位测量，测量时小儿头顶与头板接触，双耳在同一水平，双膝和下肢并拢紧贴底板，测量时测定板紧贴足跟和足底 3岁以上者，量身高 取正位测量，测量时枕部、臀部及双足跟均紧贴尺板，双足跟靠拢，两足尖成45度，稍收下颏，使耳屏上缘与眼眶

5、下缘的连线平行于地面,上下部量的定义和测量,上部量 代表脊柱长度 耻骨联合上缘到头顶 下部量 代表下肢长度 耻骨联合上缘到足底,实验室常规检查,特殊检查项目,骨龄测定 GH激发试验 IGF-I、IGFBP3 水平测定 IGF-I 生成试验 染色体核型分析 鞍区MRI：蝶鞍容积大小，垂体前、后叶大小等 其他激素：血ACTH、皮质醇、血糖、性激素、PRL,进行特殊检查的指征,身高低于正常参考值-2SD（或低于第3百分位数） 骨龄低于实际年龄 2 岁以上者 身高增长率在第25百分位（按骨龄计）以下者 2 岁： 7 cm/年 4.5岁至青春期开始： 5 cm/年 青春期： 6 cm/年 临床有内分泌紊

6、乱症状或畸形综合症表现者 有慢性疾病史（肝、肾疾病） 其他原因需进行垂体功能检查者,骨龄,骨龄（BA）代表发育年龄，根据X线的特定图像确定，比实际年龄（CA）更能反映人体骨骼的成熟度 BA通过观察各骨化中心出现的时间、面积大小，判断骨骼实际发育程度 通过骨龄可预测成年终身高：CHN法与B-P法, TW2 和TW3 法,对左手腕、掌、指骨正位X片 G-P法、TW3 法 按BA发育速度可分为： BA正常：BA-CA 在-1+1岁之间 BA提前：BA-CA 1岁 BA落后：BA-CA -1岁,GH 缺乏试验,原理：空腹时进行运动试验诱发低血糖状态，低血糖刺激GH 释放 操作流程： 空腹4小时以上采血

7、2ml后开始运动,先快走15分钟，接着快跑5分钟，一般心率达120140次/分以上时即可，再次采血2ml 运动激发试验的评价： 8090%正常儿童运动后GH峰值6ng/ml GH 峰值5ng/ml提示GH缺乏,运动试验,深睡眠试验,原理：监测自然情况下的GH 脉冲数和/或GH 浓度 操作流程： 在脑电图监视下,于睡眠第三、四期取血，深睡眠后30、60、90分钟各采血 2ml；或在睡眠后每2030分钟采血一次测GH，共历时12小时，计算平均GH浓度 试验结果判断 6070%正常儿童入睡后GH峰值超过10ng/ml。GH峰值低于3ng/ml常提示有GH分泌不足 GH脉冲频数少或幅度低，提示GH分泌

8、不足 12小时平均GH浓度测定对于GH神经分泌功能紊乱（GHND）所致生长迟缓有诊断意义,GH 缺乏确诊试验,刺激试验药物: 胰岛素、精氨酸、可乐定、左旋多巴 (L-多巴)及生长激素释放激素 (GHRH, 用于鉴别诊断） 作用原理： 抑制生长抑素释放：胰岛素、精氨酸 促进GHRH释放激素：可乐定、左旋多巴 两种不同作用方式的药物试验，如胰岛素和可乐定，或胰岛素和左旋多巴 结果判断： 只要有一项试验 GH 峰值10 ng/ml，即排除GHD 完全性GHD ：GH 峰值 5 ng/ml 部分性GHD ：59.9 ng/ml,注：GH 的测定方法为放射免疫法，简称放免法,准备工作： 受试者从晚12点

9、起禁食、禁水。幼童在试验前一日睡前应加餐一次 记录受试者的身高、体重，以便准确计算药物剂量 为避免静脉穿刺对试验的影响，需提前留置静脉针头,GH 缺乏确诊试验,GH 缺乏确诊试验,IGF- I 生成试验,GH 抵抗时，基础血浆GH 水平升高或正常，IGF-I、IGFBP3 和GHBP 降低；GH 释放刺激试验中，GH 浓度增高、IGF-I 水平降低 指征： 疑存在GH抵抗，测定GH受体功能，如Laron 综合征 方法: 空腹6小时后，于第一天上午采血一次，测定IGF-1及 IGFBP-3的基础值 当日、第2、3、4日下午4-7时，皮下注射 0.1 g/kg 于第5日晨8-10时，再次采血测上述

10、指标 结果分析： 正常人IGF-I 增幅20%，Laron 综合征矮身材的IGF-I 浓度仍为低水平,染色体核型分析,染色体核型分析：矮身材女性均应做染色体核型分析 Turner 综合征的确诊依赖于染色体核型分析 染色体核型分析： 一般取外周血淋巴细胞检测 若患者外周血淋巴细胞核型分析正常，但患儿出现难以解释的生长落后、性发育迟缓，临床高度怀疑Turner 综合征，则有必要进行皮肤成纤维细胞的培养以排除嵌合体的情况,影像学检查和激素检测,下丘脑、垂体的影像学检查 一般矮身材儿童均应进行颅部的MRI检查，以排除先天发育异常或肿瘤的可能性 其他内分泌激素的检测： 依据患儿的临床表现，可视需要对患儿

11、的其他激素选择进行检测 (如： ACTH、促甲状腺素释放激素、促性腺激素释放激素),身高低于同龄、同性别正常均值-2SD 骨龄落后实际年龄2岁以上 两种药物GH激发试验，GH峰值均10ng/ml 身高增长速率4cm/y 智能正常 身材匀称、幼稚、皮脂丰满 出生时可能伴有难产或缺氧史，婴儿期低血糖史 部分患儿可伴有尿崩症或甲低 头颅MRI显示垂体前叶缩小,生长激素缺乏症的诊断要点,身高低于同性别、同年龄、同种族儿童正常均值-2SD以上 生长速率正常或偏慢，一般生长速率10 ng/ml，血IGF-I正常或偏低或升高 骨龄正常或稍落后 出生时身长、体重正常，身材匀称 无慢性器质性疾病 (肝、肾、心、

12、肺和骨骼畸形) 无心理疾病或严重情感障碍，摄食正常 也包括家族性矮身材和体质性青春发育延迟,特发性矮身材诊断要点,家族性身材矮小,父母身材矮小 骨龄正常 生长速率4cm/yr 智力和性发育正常 生长激素浓度正常 体态大多匀称，少数有轻度不匀称 X线可见管状骨改变，包括第5掌骨缩短、第5指(趾)骨缩短、手臂和肢体有不成比例短小,体质性青春发育延迟,临床特征： 男孩发生率高于女孩 生长速率4cm/yr 矮身材，但身高与骨龄常相吻合；上下部量比例正常 GH 水平常低下，甚至可达到GHD 水平，当摄入小剂量性激素后可恢复到正常 骨龄、促性腺激素和性激素水平与年龄不相称，低于相应年龄的正常值 青春期延迟

13、诊断标准：女孩于14周岁以后，男孩于15周岁以后尚完全第二性征出现(男性睾丸增大、女性乳房增大等) ；或女孩18周岁仍无月经初潮,Turner 综合征,临床特征： 身材矮小 (-2.5 SDS 以下)子宫 表现为与性腺发育不全有关的躯体异常：幼稚型或发育不良、条索状卵巢、外阴部呈幼女型 青春期延迟伴血浆促性腺激素水平升高 青春期无第二性征出现，原发性或继发性闭经 新生儿颈璞或先天性淋巴水肿 多种躯体畸形 染色体核型提示异常，常见如45 X, 45X/46XX,45X/47XXX Turner 综合征的诊断应结合临床症状和染色体核型，而染色体核型是确诊的依据,小于胎龄儿 (SGA)矮身材,小于胎

14、龄儿又称为宫内生长发育迟缓 (IUGR)，或小样儿 出生体重低于同胎龄、同性别婴儿体重的第10百分位以下或低于平均体重2SD 以上；或出生身长在标准化生长表中对应胎龄的第3-10百分位 临床体征：出生时消瘦、皮下脂肪薄、皮肤干燥和营养不良 ；低血糖；宫内缺氧症状；宫内感染症状等 身高低于同性别、同年龄、同种族儿童正常均值-2SD以上 GH 激发试验提示GH 峰浓度10g/L 染色体检查排除Turner 综合征等,Prader-Willi 综合征,Prader-Willi 综合征( PWS) 是基因组印迹缺陷疾病 母孕期：胎动减少 新生儿期：严重肌张力低下, 喂养困难, 阴囊发育不良，隐睾 生长

15、迟缓、身材矮小、手足过小 幼儿期：肌张力、食欲随年龄增长逐渐改善, 开始肥胖，尤其是下腹部、臀部和股部。10%-20% 可伴糖尿病 青春期：中枢性性发育低下, 性腺发育不全、小阴茎、隐睾；可能有行为问题, 如脾气暴躁、偷吃 特殊面容：额高而窄，小鱼际肌萎缩，杏仁眼，三角形嘴 智力低下：智商在20-80 之间 垂体MRI 可提示垂体发育不良,先天性甲状腺功能低下,又称为呆小症，克汀病 主要临床特征：生长迟缓、智能发育迟滞、全身器官代谢低下 实验室检查： 先天性甲低中 90% TSH 显著升高，75% T4 降低 TSH 升高 (原发性甲减)、TSH 正常或降低 (继发性) T4 降低 T3，rT

16、3 对甲低的诊断实际意义有限,先天性软骨发育不良,软骨发育不良时最常见的遗传性身材不成比例的骨骺发育不良，属常染色体显性遗传，男女两性均可发病 诊断要点：头大，前额突出，躯干大小正常而四肢短小，三叉手，腹部前突，臀部后翘等,肾小管酸中毒矮身材,病因：慢性酸中毒导致GH释放减少 肾小管酸中毒是一组由不同原因引起的肾小管排泌氢离子和回吸收碳酸氢离子发生障碍使尿酸化受损，以高氯性酸中毒为主要临床表现的疾病 临床特征：酸中毒症状，如恶心、呕吐、厌食；明显生长落后；低血钾致肌肉无力；低血钙致手足搐愵等 诊断：除临床症状外，主要根据有慢性代谢性酸中毒情况，且酸中毒程度与尿pH值不成比例,小 结,生长激素缺

17、乏症诊断要点 身高低于同龄、同性别正常均值-2SD 骨龄落后实际年龄2岁以上 两种药物GH激发试验，GH峰值均10 g/L，血IGF-I正常或偏低或升高 骨龄正常或稍落后,Turner 综合征确诊依赖于染色体核型分析异常 45X, 或45X/46XX，或45X/47XXX 小于胎龄儿矮身材诊断要点 符合小于胎龄儿定义 身高低于同性别、同年龄、同种族儿童正常均值-2SD以上 GH 激发试验提示GH 峰浓度10g/L 染色体检查排除Turner 综合征等 主要需鉴别的其他矮身材疾病 先天性甲状腺功能低下 软骨发育不良 肾小管酸中毒,小 结,矮身材的治疗,矮身材儿童的治疗措施取决于其病因 生长激素治

18、疗FDA批准的GH治疗常见适应症 1985年 GHD 1993年 慢性肾功能衰竭 1996年 Turner 综合征 2000年 Prader-Willi综合症 2001年 小于胎龄儿 2003年 特发性矮身材 2006年 Shox 基因缺乏 2008 年 Noonan 综合征 生长激素治疗SFDA 批准赛增 治疗适应症 1998 年 GHD,生长激素的治疗,国内可供选择的有GH粉剂和水剂两种，水剂的促生长效应较好 剂量根据需要和观察到的疗效进行个体化调整 GHD 常用剂量： 0.230.35 mg/(kg .wk)，即0.10.15 IU/(kg.d) 青春发育期GHD、Turner综合症、小于胎龄儿、特发性矮身材和某些部分性生长激素缺乏症患儿，剂量应为0.350.46 mg/(kg .wk) , 即0.150.20 IU/(kg.d) 疗程 推荐治疗至达到终身高 疗程视需要而定，通常12年以上 亦可根据疗效和家庭经济状况而定,注：WHO标准生长激素比活性 1 mg=3.0 U,合理饮食,1：多饮用牛奶300-500ml或更多、每日1-2个鸡蛋、 多食动物骨头汤等； 2：建议食用：虾皮等、注意糖、脂肪、蛋白质、含 钙和其他微量元素摄取等，适量食用瓜果蔬菜 3：不偏食，少食用：零食、烧烤、反季节瓜果； 4：不要盲目应