（医学课件）认识鱼骨图(戴美华).pptx

1、,认识“鱼骨图”,1,鱼骨图的定义,鱼骨图的类型,鱼骨图的制作,鱼骨图案例分析,2,PART ONE 鱼骨图的定义,1,3,鱼骨图是由日本管理大师石川馨先生提出的一种把握结果（特性）与原因（影响特性的要因）的极方便而有效的方法，故又名石川图。 因其形状很像鱼骨，是一种发现问题“根本原因”的方法，是一种透过现象看本质的分析方法，也既称为“鱼骨图”或者“鱼刺图”。 问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴法找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫“特性要因图”、“因果图” 。 头脑风暴法（Brain StormingBS）：一

2、种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。,4,鱼骨图原本用于质量管理,5,PART TWO 鱼骨图的类型,2,6,整理问题型,原因型,对策型,各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成关系，对问题进行结构化的整理,鱼头在右，特性值通常以“为什么”来写。,鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善”来写。,为什么检验危急值漏登记,如何避免检验危急值漏登记,7,两种类型的特性要因图比较,8,PART THREE 鱼骨图的制作,3,9,分析问题原因/结构： 针对问题点，选择层别方法（如人机料法环等）。 按头脑风暴分别对各层别类别找出所有可能原因（因素）。 将找

3、出的各要素进行归类、整理，明确其从属关系。 分析选取重要因素。 检查各要素的描述方法，确保语法简明、意思明确。,鱼骨图的制作,10,鱼骨图的制作,头脑风暴研讨会时，尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。（所谓天马行空）。 目标集中，追求设想数量，越多越好。 主张独立思考，各抒己见。 禁止批评和评论，提倡自由发言，任意思考，知无不言，言无不尽。 与会人员一律平等，各种设想全部记录。 不强调个人成绩，不阻碍个人新观点的产生。 BS有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。,11,分析问题原因/结构： 列出问题: 划出主骨与所要讨论的主题（主题可表示“为什

4、么”开头的语句）,鱼骨图的制作,特性,主骨,画鱼骨图： 特性写在右端，用四方框圈起来。 主骨用粗线画，加箭头标志。,12,分析问题原因/结构： 大骨和要因: 针对问题点，选择层别方法。现场作业一般从“人机料法环”着手,管理类问题一般从“人事时地物”层别，应视具体情况决定；,鱼骨图的制作,画鱼骨图： 大骨上分类书写36个要因，用四方框圈起来 大要因必须用中性词描述（不说明好坏） 绘图时，应保证大骨与主骨成60 夹角，在与主骨交接的线头画上箭头,60 夹角,13,分析问题原因/结构： 中骨、小骨、孙骨: 中骨事实。（ 不从事实开始的话，要做出对策的要因的真实味就淡了。） 小骨要围绕“为什么会那样“

5、？来写。 孙骨要更进一步来追查“为什么会那样“？来写。,鱼骨图的制作,画鱼骨图： 中骨与主骨平行。 中、小骨必须使用价值判断（如不良） 中、小骨记入： “没有对策的反馈”或是 “主语谓语”“的形式比较好。 （如：没有照明、学习不足或胃管软、针头细）,14,分析问题原因/结构： 要因重点: 中要因跟特性值、小要因跟中要因间有直接的原因-问题关系，小要因应分析至可以直接下对策； 如果某种原因可同时归属于两种或两种以上因素，请以关联性最强者为准（必要时考虑三现主义：即现时到现场看现物，通过相对条件的比较，找出相关性最强的要因归类。） 选取重要原因时，不要超过7项，且应标识在最未端原因；,鱼骨图的制作,15,鱼骨图的制作,16,画鱼骨图： 常见以下错误: 没有画上箭头记号 因果关系不明确或放入无关联的原因 用词笼统含糊 小原因数量不足或中原因未加以细分成小原因 将对策当成原因 ,鱼骨图的制作,17,PART FOUR 鱼骨图案例,4,18,降低门诊药房调剂内部差错件数,19,2