呼吸机的准备及使用.ppt

1、呼吸机的准备及使用,什么是呼吸机?理性的认识,呼吸机是一种能将含氧气的空气送入肺部，将含二氧化碳的气体排出体外，帮助呼吸系统完成通气的装置生理学的定义 呼吸机是一种能代替、控制或改变人的正常生理呼吸，增加肺通气量，改善呼吸功能，减轻呼吸功消耗，节约心脏储备能力的装置力学的定义,什么是呼吸机?,靠自身动力和控制能力来实现呼吸功能的机器。 精密的电子气泵！,呼吸机（respirator）的基本构造原理和种类,由于呼吸机的主要功能是辅助通气，而对气体交换的影响相对较少，因而称为通气机（ventilator）更符合实际情况。本文沿用习惯叫法，称ventilator为呼吸机。 呼吸机本质上是一种气体开关

2、，控制系统通过对气体流向的控制而完成辅助通气的功能。 呼吸机的种类1.依工作动力不同：手动、气动（以压缩气体为动力）、电动（以电为动力）。2.仍吸-呼切换方式不同：定压（压力切换）、定容（容量切换）、定时（时间切换）。3.依调控方式不同：简单、微电脑控制。,机械通气能解决什么问题？,机械通气是支持呼吸的一种手段，能缓解严重的低氧血症与高碳酸血症，为抢救呼吸衰竭的基础疾病及诱发因素争取时间及条件，最终目的是要使病人恢复有效的自主呼吸。,适应症,急性呼吸衰竭 1脊髓灰质炎、重症肌无力、多发性神经根炎、毒蛇咬伤等所致的呼吸肌麻痹者。 2电击、溺水、窒息、药物中毒；中枢病变如脑炎、脑血管意外引致呼吸停

3、止。 3肺部病变引起急性呼吸衰竭如呼吸窘迫综合征（ARDS）。 慢性呼吸衰竭 1.慢性呼吸衰竭经抗感染、解痉、祛痰呼吸兴奋药等一系 列治疗效果欠佳者 2.重症急性肺水肿药物治疗效果差者。 3.严重呼吸肌疲劳，用以呼吸肌休息治疗。 心肺复苏,禁忌症,自发性气胸未建立胸腔引流前或合并纵隔气肿者；肺大泡病人呼吸衰竭者。 出血性休克未补充血容量前。 大咯血或严重活动性肺结核。 多发性肋骨骨折，断端未确实固定者。,小 结,丰富的通气经验和实践已打破多项所谓的禁忌症，禁忌只是相对的。,通气方式的选择, 吸气相关性方式 1.控制通气（CMV） （1）容积控制通气（VCV） （2）压力控制通气（PCV） 2.

4、同步（辅助）控制通气（ACMV） 3.间歇强制通气（IMV）/同步间歇强制通气（SIMV） 4.压力支持通气（PSV） 5.指令（最小）分钟通气（MVV） 6.压力调节容量控制通气（PRVCV） 7.容量支持通气（VSV） 8.比例辅助通气（PAV）, 吸-呼切换方式 常见的方式有压力切换、容量切换、时间切换和流速切换 呼气末状态调定 1.呼气末正压（PEEP） 2.呼气末负压（NEEP） 双相状态调定1.持续气道正压（CPAP） 2.气道压力释放通气（APRV） 3.双相间隙正压气道通气（BIPAP）,在实际工作中，又可从不同的角度将通气模式进行分类： （1）按所提供的呼吸功是否全部或部分替

5、代自主呼吸可分为： A、完全支持通气 B、部分支持通气 （2）按通气目标可分为： A、压力目标通气：如PCV、PSV、BIPAP等 B、容积目标通气：如VCV、IMV等。,对机械通气模式来说，临床上最常应用的仍然是A/C、SIMV和PSV。,定压通气和定容通气的比较与选择,正压通气的两大基本类型 正压通气可分为“定压”和“定容”两大类 定压型通气以气道压来管理通气 定压型通气时，气道压是独立参数，而通气容积是从属变化的，与肺顺应性和气道阻力相关 许多通气模式如PCV、PA-CV、PC-IRV、APRV、PSIMV、PSV、PSIMV+PSV等，都是在定压通气基础上改进的，故统称为压力预设通气,

6、定容通气预设通气量和流速限制（正弦波、减速或恒速波型），呼吸机送气达预设容积后停止送气，依靠肺胸的弹性回缩力被动呼气 定容通气时，气道压和肺泡内压是从属变化的，故应监测气道压并设置报警限 定容通气构成了VCV、VA-CV、IMV和SIMV的基础，故可将它们统称为容积预设通气,定压型通气的优点,减速波型较为符合生理需要 气体进入肺泡较快， 改善肺泡内气体分布、通气血流比和氧合 相对较低的吸气峰压,定压型通气的缺点,输出的潮气量是一变量，依病人肺功能的改变而变化,定容型通气的优点,潮气量保证，不会因肺功能改变而发生变化,定容型通气的缺点,可致高气道峰压发生气压伤 所设定的吸气流速可能会不能满足病人

7、所需 吸气流速的不协调增加了病人呼吸肌的做功，可导致： 病人不舒适 气体交换受影响,使用呼吸机的基本步骤,1.确定是否有机械通气的指征。 2.判断是否有机械通气的相对禁忌症， 进行必 要的处理。 3.确定控制呼吸或辅助呼吸。 4.确定机械通气方式（IPPV、IMV、 CPAP、PSV、PEEP 、 ASV）。 5.确定机械通气的分钟通气量(MV）,一般为10-12ml/kg。,6.确定补充机械通气MV 所需的频率（f）、潮气量（TV）和吸气时间 (IT)。 7.确定FiO2 ：一般从0.3开始，根据PaO2 的变化渐增加。长时间通气时不超过0.5。 8.确定PEEP：当FiO20.6而PaO2

8、仍小于60mmHg，应加用PEEP,并将FiO2降至0.5以下。PEEP的调节原则为从小渐增，达到最好的气体交换和最小的循环影响。,PEEP的作用,是呼吸机中对呼吸生理最有影响的一种功能. 它可增加FRC量,使萎陷的肺泡复张减少肺内未经氧合的血流量. 可使用在任何一种模式中. 在COPD(慢阻肺病)中PEEP不宜大于6cmH2O,9.确定报警限和气道安全阀。不同呼吸机的报警参数不同，参照说明书调节。气道压安全阀或压力限制一般调在维持正压通气峰压之上5-10cmH2O。 10.调节温化、湿化器。一般湿化器的温度应调至34-36摄氏度。 11.调节同步触发灵敏度。根据病人自主吸气力量的大小调整。一

9、般为-2-4cmH2O或0.1L/S。,呼吸机参数的调定,1.FiO2：50%时需警惕氧中毒。原则是在保证氧合的情况下，尽可能使用较低的FiO2。一般机器氧浓度从21100%可调。既要纠正低氧血症，又要防止氧中毒。一般不宜超过0.50.6，如超过0.6时间应小于24小时。目标：以最低的吸氧浓度使动脉血PaO2大于60毫米汞柱（8.0Kpa）。如给氧后紫绀不能缓解可加用PEEP。复苏时可用1.0氧气，不必顾及氧中毒。2.VT:一般为615ml/kg，生理潮气量为610ml/kg，而呼吸机的潮气输出量可达1015ml/kg，往往是生理潮气量的12倍实际应用时诮根据血气和呼吸力学等监测指标不断调整。

10、近来的研究发现：过大的VT使肺泡过度扩张，并且，随呼吸周期的反复牵拉会导致严重的气压伤，直接影响患者的预后。因此，目前对VT的调节是以避免气道压过高为原则，即使平台压不超过3050cmH2O；而对于肺有效通气容积减少的疾病（如ARDS），应采用小潮气量（68mm/kg）通气。PSV的水平一般不超过2530 cmH2O，若在此水平仍不能满足通气要求，应考虑改用其它通气方式。,3.RR:新生儿4050次/分，婴儿3040次/分，年长儿2030次/分，成人1620次/分 （1）应与VT相配合，以保证一定的MV；（2）应根据原发病而定：慢频率通气有利于呼气，般为1220次/分；而在ARDS等限制性通气

11、障碍的疾病以较快的频率辅以较小的潮气量通气，有利于减少克服弹性阻力所做的功和对心血管系统的不良影响；（3）应根据自主呼吸能力而定；如采用SIMV时，可随着自主呼吸能力的不断加强而逐渐下调SIMV的辅助频率。4.I/E：一般为1：1.52 。采用较小I/E，可延长呼气时间，有利于呼气，在COPD和哮喘常用，一般可小于1/2。在ARDS可适当增大I/E，甚至采用反比通气（I/E1）,使吸气时间延长，平均气道压升高，甚至使PEEPi也增加，有利于改善气体分布和氧合。但过高的平均气道压往往会对血流动力学产生较大的不利影响，并且人机配合难以协调，有时需使用镇静剂或肌松剂。,5.PEEP：目前推荐“最佳P

12、EEP（best PEEP）”的概念：（1）最佳氧合状态；（2）最大氧运输量（DO2）；（3）最好顺应性；（4）最低肺血管阻力；（5）最低Q S/Q T；(6)达到上述要求的最小PEEP。但在实际操作时，可根据病情和监测条件进行，一般从低水平开始，逐渐上调，待病情好转，再逐渐下调。6.同步触发灵敏度（trigger）：可分为压力和流速触发两种。一般认为，吸气开始到呼吸机开始送气时间越短越好。压力触发很难低于110120ms，而流速触发可低于100ms，一般认为后者的呼吸功耗小于前者。触发灵敏度的设置原则为：在避免假触发的情况下尽可能小。一般置于-1-3 cmH2O或12L/min。,7. 压力

13、：一般指气道峰压（PIP），当肺部顺应性正常时，吸气压力峰值一般为1020厘米水柱，肺部病变轻度：2025厘米水柱；中度：2530毫米水柱；重度：30厘米水柱以上，ARDS、肺出血时可达60厘米水柱以上。但一般在30以下，新生儿较上述压力低5厘米水柱。,报警参数的設置(每个新病人需重新设置),1.高压报警:以峰压10cmH2O为限,为了预防气压伤. 2.低压报警:以呼气末压力5cmH2O,为了预防管道脱落或呼吸回路有泄漏. 3.低潮气量报警:解剖死腔量为150ml,故应设置为 250ml为宜. 4.低每分钟通气量报警:以4升/分为宜,否则会发生通气不足,导致CO2蓄积. 5.高呼吸频率报警:以

14、35次/分为宜,大于35宜用镇静剂. 6.高潮气量报警:以800ml/分为宜,预防高容积伤. 7.低PEEP报警:以最低PEEP要求设置,呼吸机撤离,1 Vt 6 7 ml/kg 2 RR15 ml/kg 4 pH 7.35 7.45 PO2 75mmHg Pco2 45mmHg 5 咳嗽 吞咽恢复 肌张力恢复 6 原发疾病好转,呼吸机治疗的策略,1 呼吸力学正常 气体交换正常的病人 A/C Vt 10 -12 ml/kg f 10 -12 次/min PEEP 5 cm/H2O Fio 0.5 2 气道狭窄 严重气流阻塞的病人 A/C Vt 5 - 7 ml/kg f 10 -18 次/mi

15、n PEEP 0 cm/H2O Fio 0.5 3 COPD 急性发作的病人 A/C Vt 5 - 7 ml/kg f 24 次/min PEEP 3-4 cm/H2O Fio 0.5 4 I型呼吸衰竭的病人 A/C Vt 5 - 7 ml/kg f 24 次/min PEEP 10 - 15cm/H2O Fio 0.5 5 胸廓运动受到限制的病人 A/C Vt 5 - 7 ml/kg f 20 次/min PEEP 5 cm/H2O Fio 0.5,根据血气分析进一步调节：首先要检查呼吸道是否通畅、气管导管的位置、两肺进气是否良好、呼吸机是否正常送气、有无漏气。 调节方法： 1. PaO2过低时：（1）提高吸氧浓度（2）增加PEEP值（3）如通气不足可增加每