破伤风护理查房

1、破伤风,Reporter:许婷婷 2013.11,疾病介绍,破伤风是破伤风杆菌侵入人体伤口、生长繁殖、产生毒素引起的一种急性特异性感染。破伤风是一种历史较悠久的梭状芽胞杆菌感染，破伤风杆菌及其毒素不能侵入正常的皮肤和粘膜，故破伤风都发生在伤后。一切开放性损伤，均有发生破伤风的可能。,病因,破伤风(tetanus)是常和创伤相关联的一种特异性感染。除了可能发生在各种创伤后，还可能发生于不洁条件下分娩的产妇和新生儿。 病菌是破伤风梭菌，为专性厌氧，革兰染色阳性。平时存在于人畜的肠道，随粪便排出体外，以芽胞状态分布于自然界，尤以土壤中为常见。此菌对环境有很强的抗力，能耐煮沸。,染率很高，战场中污染率

2、可达25 %80%。但破伤风发病率只占污染者的12，提示发病必须具有其他因素，主要因素就是缺氧环境。 创伤时，破伤风梭菌可污染深部组织（如盲管外伤、深部刺伤等创伤伤口的感）。如果伤口外口较小，伤口内有坏死组织、血块充塞，或填塞过紧、局 部缺血等，就形成了一个适合该菌生长繁殖的缺氧环境。如果同时存在需氧菌感染，后者将消耗伤口内残留的氧气，使本病更易于发生。,病理生理,在缺氧环境中，破伤风梭菌的芽胞发育为增殖体，迅速繁殖并产生大量外毒素主要是痉挛毒素引致病人一系列临床症状和体征。 菌体及其外毒素，在局部并不引起明显的病理改变，伤口甚至无明显急性炎症或可能愈合。但痉挛毒素吸收至脊髓、脑干等处，与联络

3、神经细胞的突触相结合，抑制突触释放抑制性传递介质。运动神经元因失去中枢抑制而兴奋性增强，致使随意肌紧张与痉挛。破伤风毒素还可阻断脊髓对交感神经的抑制，致使交感神经过度兴奋，引起血压升高、心率增快、体温升高、自汗等。,临床特点,典型表现为肌肉持续性强直收缩及阵发性痉挛。 肌肉持续性僵直 逐渐蔓延的肌肉群最后造成呼吸肌的僵直 肌肉阵发性痉挛 重者可致喉头痉挛窒息 其他 酸中毒 ，脱水，心衰，肺部感染，营养不良，压疮，舌咬伤等。,临床表现,潜伏期 平均6-10天，潜伏期越短，病情越重。潜伏期长短可能和病灶离中枢神经系统距离、细菌数量、病灶处理有关。 前驱期 一般12-24小时，乏力、头晕、头痛、咀嚼

4、无力、反射亢进、发燥不安、局部疼痛、肌肉牵拉、抽搐及强直，下颌紧张，张口不便。,临床表现,发作期 1肌肉持续性收缩 蔓延：咀嚼肌面肌颈项肌背腹肌四肢肌膈肌、肋肌 表现：张口困难牙关紧闭苦笑面容劲项强直角弓反张四肢抽搐 呼吸困难、窒息,并发症,除可发生骨折、尿潴留和呼吸停止外尚可发生以下并发症： 窒息：由于喉头呼吸肌持续性痉挛和粘痰堵塞气管所致； 肺部感染：喉头痉挛、呼吸道不畅、支气管分泌物郁积、不能经常翻身等都是导致肺炎肺不张的原因；,并发症,酸中毒：呼吸不畅、换气不足而致呼吸性酸中毒，肌强烈收缩、禁食后体内脂肪不全分解，使酸性代谢产物增加造成代谢性酸中毒； 循环衰竭：由于缺氧、中毒，可发生心

5、动过速，时间过长后可形成心力衰竭，甚至发生休克或心搏骤停。这些并发症往往是造成病人死亡的重要原因，应加强防治。,治疗原则,清除毒素来源 彻底清创，开放引流，药液湿敷 中和血中游离毒素 破伤风抗毒血清25万单位静滴，重复使用至症状消失 镇静解痉（最主要的治疗手段） 控制解除痉挛：病室应安静，防止声、光刺激。病情较轻者，可用镇静剂及安眠药，例如安定口服或静注。较重者用人工冬眠。有严重抽搐者，可用硫喷妥钠肌注或肌松剂,病情简介,李道兰 女性 47岁 患者因”牙齿脱落后三月后张口困难一天于 6-30急诊入院 入院时神志清楚 苦笑面容 角弓反张 T36.5 P83次/分 R18次/分 BP130/80m

6、mHg 治疗主要以抗感染 大剂量破伤风抗毒素及免疫球蛋白应用 制酸补液维持水电解平衡 保持安静,治疗经过,7-01 全身强直 间断抽搐 丙泊酚泵入 停胃 肠减压 鼻饲流质 7-03 spo280% 经口气管插管呼吸机辅助呼吸 7-04 右锁骨下静脉置管 卡文泵入 7-05 停丙泊酚泵入 7-07 停呼吸机辅助呼吸 7-13 拔除气管插管 7-16 拔除胃管 深静脉置管,2,实验室检查,7-02 总蛋白60.8 白蛋白29.8 7-04 总蛋白48.8 白蛋白22.4 白细胞8.0109 7-21 总蛋白65.8 白蛋白31.1 白细胞4.4109,有窒息的危险 与喉头痉挛 气道分泌物多有关（6

7、-30）护理目标 气道保持通畅 不发生窒息,1 控制抽搐 防止喉头痉挛 2 给与有效氧气吸入 及时排除气道分泌物 必要时吸痰 3 抽出频繁时 禁止经口进食 4 床边备急救包 必要时建立人工气道 行机械通气 评价 （7-03）予气管插管 行机械通气 spo290%以上,呼吸模式改变 与气管插管行呼吸机辅助通气有关（7-03 ）,护理目标、病人呼吸得到有效支持、避免并发症 （）妥善固定气管插管，每班记录插管深度。正确安置呼吸机管道于悬臂支架上。 （）保持呼吸道通畅。定时湿化气道，湿化液每日ml，及时吸 痰，观察记录痰液的色、质、量，确保气道通畅。 （）依病情调节呼吸机参数，每班记录，及时解决呼吸机

8、报警。 （）密切观察神志，生命体征，观察呼吸机通气效果，呼吸频率、节 律、胸廓起伏及人机同步情况，定时监测血气分析。 （）床头抬高3040度 （ 6 ）呼吸机管道如有污染，应及时更换。 （ 7 ）控制探视人员，医务人员严格执行消毒隔离制度。 （ 8 ）控制室温，湿度。 评价 （7-07） 患者呼吸得到有效支持 未发生机械通气相关并发症 顺利脱机,清理呼吸道无效 与使用镇静剂 咳嗽无力有关（7-03 ）,护理目标 1 气道保持通畅 不发生堵管 2拔管后能有效排痰 1 使用呼吸机是，注意做好气道湿化 及时清除呼吸道及口腔分泌物 2 每2小时协助病人翻身拍背 3 遵医嘱予物化吸入 促进痰液排出 4

9、保证液体摄入量 预防因脱水使痰液粘稠 5 拔管后向病人说明咳嗽咳痰的意义 并给予有效指导和协助 6 注意观察病人呼吸 肺部体征及血气分析情况 综合判断有无缺氧 及时处理肺部并发症 评价（7-13） 患者气管插管期间气道通畅 拔管后能有效咳嗽排痰,有体液不足的危险 与痉挛性消耗 大量出汗有关（7-01）,护理目标 保证病人足够的液体摄入量 1 准确记录出入量 2 评估病人皮肤黏膜是否干燥 末梢血运 生命体征 判断病人是否存在体液不足的现象 3 保持静脉输液通路通畅 根据病人情况合理决定补液速度 评价（7-18）病人获得足够的液体,体温过高 与频繁抽搐 感染相关（7-03 ）,护理目标： 体温控制

10、在正常范围 避免高热并发症 1 保持室内空气新鲜，温湿度适宜，温度1822度，湿度 60-70%。 以利降温。 2 密切观察体温，观察热型及伴随症状。每四小时测量一次体温，并记录。 3 高热时予冰袋冷敷 温水擦浴 必要时可使用冰毯 观察降温效果，及时正确排除仪器报警。 4 口腔护理每日次，保持口腔卫生。 5 做好皮肤护理，及时擦干汗液，更换干净衣服。 6 遵医嘱补液 及时补充因发热丢失的水分及电解质 评价（7-04） 体温控制在正常范围 未发生高热并发症,有受伤的危险 与强烈肌痉挛有关（7-01）,护理目标 病人未发生舌咬伤 骨折 坠床等 1 密切观察病情 注意抽搐前兆 及时控制抽搐 2 床边

11、备开口器 选择合适牙垫防止舌咬伤 3 使用有床栏的病床 合理使用约束带 4 关节处垫软枕 防止肌腱断裂 5 病人抽搐时 应用镇静剂或肌松剂 不得强行按压病人 防止骨折 评价（7-24） 病人未发生意外伤害,营养失调 低于机体需要量 与抽搐 和不能进食有关（06-30）,目标 患者获得完全 充足的营养素 预防肠内营养 全胃肠外营养并发症护理 护理措施： 1 绝对卧床休息 控制体温 减少消耗 2 予肠内营养 全胃肠外营养作为辅助 供给人体 完全充 足的营养素 3 长期应用胃肠外营养选择中心静脉 4 输液速度应均匀并注意血糖监测 以免引起糖代谢的紊乱 5 监测胃肠道功能 防止发生胃渚留 评价（7-16) 患者获得足够营养支持 未发生全胃肠外营养并发症 拔除胃管 经口进食,排尿模式改变 与留置导尿有关(6-30),护理目标：留置尿管期间不发生泌尿系统感染 护理措施： （）妥善固定导尿管，避免管道受压、折叠，引流袋位置 不得高于床面水平，以防尿液倒流，及时倾倒尿液。 （）观察引流液的颜色、性状、量，发现异常及时汇报， 必要时遵医嘱行膀胱冲洗。 （）每日1次会阴擦洗，观察尿道口分泌物颜色、性状。 （）翻身时先固定好引流管，防止牵拉导尿管。 （）每周更换抗返流引流袋一次。 （）每月更换导尿管。 （）遵医嘱摄入足够水分。 评价(7-20) 患者留置导尿期间未发生泌尿系统感染 拔除导尿管后