COPD的现代概念及稳定期治疗.ppt

1、COPD的现代概念及其稳定期的治疗,结核COPD哮喘儿童呼吸疾病CFDILARDSINFECTIONMECHANICAL VENTILATION,COPD 哮喘 CAP SAS 肺功能 肺栓塞 抗生素合理应用,一、COPD的现代概念 二、COPD的稳定期的治疗 三、COPD面临的问题,慢性支气管炎、肺气肿及COPD的认识过程,1958年Ciba基金来宾研讨会（Ciba Foundation Guest Symposium) 1962年美国胸科学会关于肺气肿、慢性支气管炎定义 1976年美国胸科医师协会与美国胸科学会定义COPD 1995年美国、欧洲等COPD诊治指南 2001年GOLD （WH

2、O） 2003年 GOLD , ATS/ERS 2004年 GOLD , ATS/ERS,Percent Change in Age-Adjusted Death Rates, U.S., 1965-1998,0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,Proportion of 1965 Rate,1965 - 1998,1965 - 1998,1965 - 1998,1965 - 1998,1965 - 1998,59%,64%,35%,+163%,7%,Coronary Heart Disease,Stroke,Other CVD,COPD,All Other Causes,我国

3、前10位死亡原因（ 2001 ）,城 市 农 村,1.恶性肿瘤24.93（%） 1.呼吸系统疾病（COPD）22.46（%） 2.脑血管疾病20.41 2.脑血管疾病18.95 3.心血管疾病17.61 3.恶性肿瘤17.73 4.呼吸系统疾病（COPD）13.36 4.心血管疾病13.08 5.外伤与中毒5.87 5.外伤与中毒10.72 6.消化系统疾病3.16 6.消化系统疾病4.06 7.内分泌与代谢疾病3.14 7.泌尿生殖系统疾病1.53 8.泌尿生殖系统疾病1.57 8.新生儿疾病1.26 9.精神性疾病0.99 9.结核病1.24 10.神经系统疾病0.96 10.感染性疾病（

4、非Tb）1.11,不同地区15岁以上人群COPD患病率,地区间有差别，男女间有差别,引自程显声等，中华结核和呼吸杂志，1998。21：749,我国近年部分地区40岁以上 人群COPD患病率的调查,地区 患病率 COPD数/流调人数 北京(延庆县) 9.11% 148/1624 广东(韶关、广州） 9.40% 309/3286 天津市 10.52% 119/1131 总体 9.53% 576/6041,（中华医学会第六次全国呼吸病学术会议论文集。 2004.9 沈阳）,关于COPD,在美国，COPD是第四位的死亡原因（ 仅次于心脏疾病、癌症和脑血管疾病）。 2000年，WHO估计全世界有274万

5、人 死于COPD。 1990年，COPD在疾病造成的负担中位 居第12位，预计到2020年将达到第五位。,世界慢性阻塞性肺疾病日,是由全球慢性阻塞性肺疾病防治创议(GOLD) 在世界范围内首次发起。 主要目的：改善全球慢性阻塞性肺疾病的知晓和诊断。 这一行动将鼓励公众和卫生工作者一起努力，减少 慢性阻塞性肺疾病的负担。 ,COPD是“沉默的疾病”,COPD的发病初期患者常无明显不适 当患者求医时，常常疾病已经进展到中度以上 肺功能检查有助于早期诊断COPD,DEFINITION,COPD is a disease state characterized by airflow limitatio

6、n that is not fully reversible. The airflow limitation is usually both progressive and associated with an abnormal inflammatory response of the lungs to noxious particles or gases.,COPD ：气流受限 不能完全可逆、进行性发展 肺对各种有害物或气体的炎症反应 没有气流受限的慢性支气管炎或肺气肿、哮喘不属于COPD 已知病因或具有特异病理表现并有气流受限的一些疾病如：囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎等也不属于COPD,

7、COPD 现代概念,支扩、囊性纤维化、结核,COPD的发病机制,1.气道炎症假说 炎症细胞 炎症介质 巨噬细胞 TNF-、IL-8 上皮细胞 IL-8、GM-CSF、ICAM-1、LTB4 T淋巴细胞 IFN- （CD8+T） 内皮细胞 PAF、 E-selectin、GM-CSF、 ICAM-1、 VCAM-1 中性粒细胞 L-selectin、LFA-1、VLA-4、 LTB4、蛋白酶（NE） 中性粒细胞持续性气道的存在、活化是COPD发病中的一个重要环节,蛋白酶,蛋白酶抑制剂,？,CD8+ 淋巴细胞,吸烟 O2 / H2O2 / HO,肺泡巨噬细胞 嗜中性粒细胞化学趋动因子 白介素 （I

8、L-8） 介质（LTB4）,嗜中性粒细胞,嗜中性细胞弹性蛋白酶 组织蛋白酶 基质金属蛋白酶,-抗胰蛋白酶 SLP1 TIMPS,肺泡壁破坏 （肺气肿）,粘液分泌亢进 （慢性支气管炎）,COPD气道炎症机制,2.氧化损伤假说 氧化剂的来源 - 香烟（1016氧化物/每口烟雾） - PMN - 污染的空气 氧化损伤机制 - 促进蛋白酶介导的肺间质降解 - 破坏作用 - 激活核因子NF-kB，介导AM、IL-8等的转录 - 使1- AT、支气管粘膜蛋白酶抑制剂（BMPI）失活,3. 蛋白酶/抗蛋白酶失衡假说,4.感染假说 可以是始动的起因、加重的动因、急发的诱因 肺炎衣原体 腺病毒 5.免疫失衡假说

9、 IgE增高 C3、C4水平大幅度降低 6. 肺泡表面活性物质减损假说 对小气道功能产生较大的影响 是调节小气道管腔的一个因素 CODP时肺泡表面活性物质减少或/和功能不全,Figure Gross appearance of a slice through a lung in which there is centrilobular emphysema demonstrating the destruction of the lung predominantly in the upper aspects of each lobe (original x0.3). Image courtesy

10、 of Professor B. Heard.,COPD from Air Trapping to Quality of Life,Air Trapping and Hyperinflation,Air trapping occurs in patients with airway obstruction when the frequency of breathing is too high to allow full exhalation between breaths Airflow limitation in COPD results from airway obstruction an

11、d premature closure of the airways Hyperinflation is a consequence of air trapping, often worsened by increased lung compliance and a decrease in elastic recoil Air trapping affects all patients with COPD regardless of their disease severity,Cycle of Air Trapping, Dyspnea, Reduced Exercise Endurance

12、 and Poor HRQL,What is Air Trapping?,Overview,The most recognized physiological impairment in COPD is airway obstruction The correlation between airway obstruction and patient-centred outcomes is significant, but low The physiological mechanism that provides the link is air trapping Air trapping occ

13、urs in patients with airflow limitation when the frequency of breathing is too high to allow full exhalation between breaths,Air Trapping,Occurs in patients with COPD Results in an increase in the work of breathing Places respiratory muscles at a mechanical disadvantage Contributes to the sensation

14、of breathlessness (dyspnea),Images courtesy of Denis ODonnell, Queens University, Kingston, Canada,Normal Alveolar Emptying,Alveolar Emptying in COPD,In COPD, airflow is limited because alveoli lose their elasticity, supportive structures are lost, and small airways are narrowed,Breathing in the Nor

15、mal State,Breathing in COPD,FlowVolume Loops in the Normal State,FlowVolume Loops in COPD,炎 症,气流受限,小气道疾病 气道炎症 气道重建,肺实质破坏 肺泡牵拉作用消失 弹性回缩力下降,不可逆气流受限的主要原因 气道纤维化性狭窄 肺泡破坏使弹性回缩力减弱 肺泡支撑破坏使小气道关闭,气道炎症,中央气道,外周气道,杯状细胞、黏液腺肥大增生,黏液分泌亢进,气道狭窄 （ 部分可逆）,损伤,修复,气道重构（airway remodeling）,ECM 、平滑肌增生、黏液腺化生,固定性气道阻塞（不可逆）,阻塞性肺气肿

16、 / COPD,肺血管内膜增生、纤维化、闭塞,肺血管结构重组,吸烟、感染等,肺构形重建（lung structural remodeling）,慢性支气管炎,气流受限的原因,可逆 支气管内炎症细胞、粘液和血浆渗出物的聚积 外周和中央气道平滑肌收缩 运动期间的动态过度充气,SYMPTOMS,cough,sputum,dyspnea,EXPOSURE TO RISK FACTORS,tobacco,occupation,indoor/outdoor pollution,SPIROMETRY,Diagnosis of COPD,Spirometry: Normal and COPD,Normal,C

17、OPD,严重度分级,2004年COPD严重度分级,诊断与鉴别诊断,必备条件：存在不完全可逆的气流受限 肺功能检查是诊断COPD的金标准 COPD早期轻度气流受限时可有或无症状 COPD应与支气管哮喘、支气管扩张症、充血性心力衰竭、肺结核等鉴别。,肺功能检查,FEV1/FVC：敏感指标，可检出轻度气流受限 FEV1占预计值百分比：中重度气流受限的良好指标 FEV180%预计值，且FEV1/FVC70%，可确定为不完全可逆的气流受限,一、COPD的现代概念 二、COPD的稳定期的治疗 三、COPD面临的问题,Management of COPD by Severity of Disease,Sta

18、ge 0: At risk Stage 1: Mild COPD Stage 2: Moderate COPD Stage 3: Severe COPD Stage 4: Very Severe COPD,Management of COPD by Severity of Disease,Stage 0: At risk Stage 1: Mild COPD Stage 2: Moderate COPD Stage 3: Severe COPD Stage 4: Very Severe COPD,Management of COPD: All stages,Avoidance of noxio

19、us agents - smoking cessation - reduction of indoor pollution- reduction of occupational exposure Influenza vaccination,稳定期COPD的处理：关键点,稳定期COPD的总体处理方向，应该是根据疾病的严重程度，逐步增加治疗措施 健康教育对COPD病人提高妥善处理疾病的技巧、能力和健康状态方面有重要作用。在达到包括戒烟在内的特定目标十分有效的。 现存的COPD治疗药物，都不能改变做为COPD特征的肺功能的长期下降。因此，COPD的药物治疗目的在于减少症状和/或并发症 支气管扩张剂是

20、COPD症状治疗的中心。按需或规则给药，以预防和减少症状 基本的支气管扩张剂治疗有2受体激动剂、抗胆碱能药物、茶碱、或上述药物的联合,稳定期COPD的处理：关键点,支气管扩张剂是COPD症状治疗的中心（证据A）。按需或规则给药，以预防和减少症状。 基本的支气管扩张剂治疗有抗胆碱能药物、 2受体激动剂、茶碱、或上述药物的联合（证据A）,GOLD,稳定期COPD中支气管扩张剂的应用,支气管扩张剂以按需或规则方式处方，以预防或减少症状。 长效吸入性支气管扩张剂更方便。 与增加单一支气管扩张剂的剂量相比，联合应用支气管扩张剂可增加疗效，并减少副反应的危险性。,GOLD,稳定期COPD中支气管扩张剂的应

21、用,支气管扩张剂治疗是COPD症状治疗的中心 优先应用吸入性治疗 应根据药物的有无、个体反应（症状缓解和副反应），考虑选择2激动剂、抗胆碱能药物、茶碱或联合治疗 支气管扩张剂以按需或规则方式处方，以预防或减少症状。 长效吸入性支气管扩张剂更有效更方便，但治疗费用更高。 与增加单一支气管扩张剂的剂量相比，联合应用支气管扩张剂可增加疗效，并减少副反应的危险性。,支气管扩张剂,短效抗胆碱能药物 异丙托溴胺 长效抗胆碱能药物 噻托溴胺（Tiotropium) 短效2受体激动剂 间羟舒喘宁（特布他林） 沙丁胺醇 长效2受体激动剂 福莫特罗 沙美特罗,茶碱类药物 联合药物 抗胆碱能+2受体激动剂 抗胆碱能

22、+茶碱,处理稳定期COPD ：关键点,对慢性呼吸衰竭病人，长期氧疗（15小时/日）可提高生存率（证据A）。 长期家庭氧疗 动脉氧分压PaO255%）,GOLD,糖皮质激素,不能阻止COPD稳定期FEV1的下降 长期规律治疗只适用于有症状，且治疗后肺功能有改善者 FEV150%预计值（中重度）的患者及反复加重要求抗生素或口服糖皮质激素者 疗效及安全性目前尚无结论 6周-3个月的吸入激素试验治疗再决定 不推荐长期口服糖皮质激素,稳定期COPD的处理：关键点,只有对糖皮质激素有明确的肺功能反应的症状性COPD病人、或FEV150%预计值并且有反复的急性加重，需要抗生素和口服糖皮质激素治疗的病人，才应

23、给予吸入性糖皮质激素的规则治疗（证据B）。,GOLD,稳定期COPD的处理：关键点,由于不利的效益-风险比，应避免系统性糖皮质激素的长期治疗（证据A）。 所有COPD病人均可从运动训练项目中受益，提高运动耐量，同时改善呼吸困难和疲乏的症状（证据A）。,GOLD,吸入激素(ICS): 2003 GOLD 指南,COPD病人气道内存在的炎症为使用吸入激素提供了依据(依据 A). GOLD指南: “对于有症状的COPD病人，在FEV150%预计值及反复发作时，适于在使用支气管扩张剂治疗基础上增加常规吸入激素进行治疗 (对这些病人) 这种治疗方式已经显示可以减少发作的频率和提高健康状况” 1(依据 A

24、).,GOLD 2003,吸入激素+吸入长效2受体激动剂 11=2 ? ? 1+12 !, GSK 2002,吸入激素+吸入长效2受体激动剂的作用部位（橙色绿色）,2003 ERS,Tristan研究,入选标准 符合欧洲COPD诊断标准 过去3年中出现过恶化 低可逆性 ( 10% FEV1预计值) 用药前FEV1 25-70% 预计值 FEV1/FVC 70% 排除标准 目前诊断为哮喘、湿疹、过敏性鼻炎的病人 过去4周使用过全身激素、抗菌素或改变原先COPD用药的病人,0,13,39,52,26,-2,Week,Placebo run-in,双盲治疗期,Seretide 50/500g bid

25、,Fluticasone 500g bid,Salmeterol 50g bid,Placebo,Placebo,Tristan, data On File,Tristan研究设计,清晨PEF的改变(1-52周),0,50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 -5 -10,Mean Change in PEFR (L/min),2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,26,28,30,32,34,36,38,40,42,44,46,48,50,52,Tristan, data On File,week,Placebo,Salmeterol 50,FP

26、 500,Seretide 50/500,FEV1的变化(1-52周),Placebo,Salmeterol 50,FP 500,Seretide 50/500,24,32,40,52,8,16,4,2,0,160 120 80 40 0 -40 -80,Mean Change in FEV1 (ml),Tristan, data On File,week,无需急救用药的天数(%),0,5,10,15,20,Placebo,Salmeterol,FP,Seretide,Median % days,*,* p0.004 vs placebo, Salm or FP,Tristan, data O

27、n File,0,病人的生存率比例,0,1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5,Survival Probability,56,84,142,140,28,196,224,252,280,168,336,364,392,240,308,Tristan, data On File,DAY,*Treatment Difference FP 500 & v Placebo p 0.001 *Treatment Difference SAL 50 v Placebo p 0.013,*,*,*,Placebo,Salmeterol 50,FP 500,Seretide 50/500,-6,-5

28、,-4,-3,-2,-1,0,* p0.039 vs PLA and FP,*,SGRQ: 终点时生活质量评分,PLA Salmeterol 50 FP 500 Seretide 50/500,Tristan 表明 吸入激素与长效2激动剂的联合制剂(Seretide) 是治疗COPD的有效药物 比其单一成份更有效。,小结,总结,ICS 减少急性加重的次数和脱落率 LABA 也能达到上述目标，但效果不如ICS，尤其对重度COPD患者 ICS 与 LABA 联合治疗可取得更佳效果并改观对COPD治疗的结果. . .,外科治疗,肺大疱切除术 肺减容术：与常规治疗相比，效果和费用有待进一步调查研究，不

29、建议广泛采用 肺移植术：难以推广,肺减容术 （lung volume reduction surgery, LVRS） 通过手术切除部分肺组织，以缓解COPD患者的临床 症状，改善肺功能 其治疗机制为： 多个楔形切除严重肺气肿组织可恢复肺的弹性回缩力，使邻近相对正常的肺组织扩张， 使气道阻力下降； 降低肺容量后可改善隔肌收缩力 切除病变的气肿组织后，相对正常肺组织复张，恢复通气，改善通气血流比例及动脉血氧合； 部分肺组织切除也可缓解对组织血管的压迫作用，使总 血管阻力降低和肺动脉内压力降低，改善右心功能。, LVRS的指证： COPD患者有明显的呼吸困难、活动受限，影像 学检查揭示肺脏过度充气，通气/血流扫描出现肺气 肿组织分布不均，有明显的肺气肿区； 肺功能检查：FEV135预计值、RV250 预计值，肺总量125%预计值； 心功能正常，年龄75岁。,一、COPD的现代概念 二、COPD的稳定期的治疗 三、COPD面临的问题,COPD面临的问题,诊断不足 疾病的认知度不足 肺功能检查不足 治疗不足 稳定期的规律治疗,COPD诊断不足,美国疾病控制和预防中心(CDC)在最近进行的全国健康调查中使用的问卷中，同时询问 受访者肺功能检查的结果 受访者之前是否被诊断为COPD 2002年8月美国疾病控制