骨髓-2011.ppt

1、1,骨髓细胞学检查,cytological examination of bone marrow,宣武医院检验科 姚洁 2011-4,2,骨髓细胞学检查,一、骨髓细胞形态学检查 二、血细胞的发育规律和正常形态 三、细胞化学染色 四、常见血液病的骨髓细胞形态学特征,3,骨髓细胞形态学检查,1.临床适应症和禁忌症 2.标本的采集及制备 3.骨髓细胞学检查的一般程序 4.骨髓象分析 5.诊断报告,4,骨髓细胞学检查,普通光学显微镜下，观察骨髓穿刺液中各系列血细胞数量的增减，比例的改变以及形态的异常，了解骨髓的造血功能和病理变化，从而对多数血液病及其他系统疾病的诊断和辅助诊断具有一定的价值。,5,临床

2、应用,造血系统疾病的诊断、分型、疗效及愈后判断：急慢性白血病，巨幼细胞贫血、再生障碍性贫血、多发性骨髓瘤，等。 诊断感染性疾病：疟原虫、黑热病原虫、弓形虫等 。 恶性肿瘤骨髓转移：转移癌细胞 诊断某些代谢性疾病：单核吞噬细胞系统储积病(Gaucher病)、单核吞噬系统遗传性缺陷病(骨硬化症),6,临床适应症,不明原因的发热、骨痛 、恶病质 不明原因的肝、脾、淋巴结肿大 血细胞的单项或多项原因不明的增多或减少 血涂片发现幼稚细胞、可疑细胞,7,注意事项,严重出血倾向者禁忌 局灶性改变，多次多部位穿刺检查，如慢性型AA，骨髓瘤，转移癌 结合骨髓活检：观察骨小梁、血管、脂肪和结缔组织基质间的关系,8

3、,骨髓细胞形态学检查,1.临床适应症和禁忌症 2.标本的采集及制备 3.骨髓细胞学检查的一般程序 4.骨髓象分析 5.诊断报告,9,骨 髓,10,骨髓穿刺,部位: 髂前上棘，髂后上棘，胸骨，腰椎棘突，胫骨 骨髓液量: 0.2ml 推片: 3-5张; 细胞化 学染色，再推 3-5张,11,判断穿刺成功,骨髓抽吸的瞬间，患者有特异的疼痛或酸胀感 抽取的骨髓中含有骨髓小粒或脂肪组织 抽取的骨髓液无外周血液稀释 显微镜检查,12,骨髓细胞形态学检查,1.临床适应症和禁忌症。 2.标本的采集及制备。 3.骨髓细胞学检查的一般程序： 4.骨髓象分析 5.诊断报告,13,骨髓细胞学检查步骤,骨髓穿刺 制骨髓

4、片、血片 瑞氏染色 低倍镜检查 油浸镜检查 报告,14,低倍镜检查,判断标本取材、涂片、染色是否满意 判断骨髓增生程度：成熟红细胞：有核细胞 巨核细胞计数:7-35个/1.5*3cm2 观察有无异常细胞,15,16,油浸镜检查,有核细胞分类计数：连续分类计数200/500个有核细胞 粒红比值（G:E）： 各阶段粒细胞：幼红细胞 =24：1（正常情况） 观察细胞形态,17,报 告,细胞分类计数结果 表格 骨髓象特征 血片特征 文字 意见,18,骨 髓 象,取材、涂片、染色 骨髓增生程度，粒红比值 红系、粒系各阶段细胞：数量、形态 其它系列细胞 巨核细胞及血小板 异常细胞、寄生虫 细胞化学染色,1

5、9,血 象,白细胞分类计数及形态 红细胞形态 血小板数量、形态 异常细胞、寄生虫,20,意 见,肯定诊断：急慢性白血病，巨幼细胞贫血、多发性骨髓瘤、骨髓转移癌 支持（符合）诊断：再生障碍性贫血、缺铁性贫血、粒细胞减少症 排除诊断：临床怀疑急性白血病，骨髓中未见白血病细胞，可排除白血病 参考意见,21,22,主要内容,一、骨髓细胞形态学检查 二、血细胞的发育规律和正常形态 三、细胞化学染色 四、常见血液病的骨髓细胞形态学特征,23,血细胞的发育规律和正常形态,24,25,血细胞发育的一般规律,26,血细胞发育的一般规律,1.细胞体积：大小 巨核:小大，早幼比原幼稍大。 常发生胞体变形： 巨核、单

6、核、浆细胞:圆形或椭圆形不规则形。,27,血细胞发育的一般规律,2、细胞质： 量：少多，淋巴细胞变化不大； 颜色：深蓝浅蓝、甚至淡红，红细胞系最终桔红色；颗粒：从无颗粒（原始细胞）嗜天青颗粒（早幼）特异性颗粒（中性、嗜酸性、嗜碱性颗粒），但红细胞胞质内一般无颗粒。,28,血细胞发育的一般规律,3、细胞核 大小：大小，规则不规则，甚至分叶；巨核细胞核:小大，红细胞系核变小，形状规则而最终消失。 染色质：细致疏松粗糙、致密或凝集成块，着色浅深。核仁：有无，清晰模糊不清消失。 核膜:不明显明显。,29,血细胞发育的一般规律,4、细胞核/细胞质 比例：大小，核大质少核小质多。巨核细胞则相反。,30,红

7、细胞系统,31,粒细胞系统,32,淋巴细胞系统,33,单核细胞系统,34,浆细胞系统,35,巨核细胞系统,36,正常骨髓象,1. 增生程度：增生活跃。 2.粒系细胞：约占总有核细胞的4060%，其中原粒细胞2%，早幼粒细胞 5%，中幼粒细胞和晚幼粒细胞各 15%，杆状核粒细胞的百分率高于分叶核粒细胞，嗜酸性粒细胞 5%，嗜碱性粒细胞 1%。细胞形态染色基本正常。,37,正常骨髓象,3.幼红细胞：约占20%左右，其中原红细胞 1%，早幼红细胞 5%，中幼红细胞和晚幼红细胞约各占l0%，细胞形态染色基本正常。成熟红细胞大小、形态、染色大致正常。 4.M : E 比值: 2-4 :1， 平均为3 :

8、1 。 5.淋巴细胞:约占20%，小儿可达40%，均为成熟淋巴细胞。,38,正常骨髓象,6.单核细胞: 4%，浆细胞 2%。 7.巨核细胞: 通常在1.53cm2骨髓涂片膜上可见735个，多为产血小板型巨核细胞。,39,正常骨髓象,8.可见少量网状细胞、内皮细胞、组织嗜碱细胞等，虽然这些细胞所占的百分率很低，但却为骨髓中特有的细胞成分。 9.核分裂细胞约为0-1%。,40,主要内容,一、骨髓细胞形态学检查 二、血细胞的发育规律和正常形态 三、细胞化学染色 四、常见血液病的骨髓细胞形态学特征,41,细胞化学染色（cytochemical stain),过氧化物酶(peroxidase, POX)

9、 特异性脂酶(specific esterase) 非特异性脂酶(non-specific esterase) 单核细胞脂酶(monocytic esterase) 中性粒细胞碱性磷酸酶(neutrophil alkaline phosphatase, NAP) 糖原染色(periodic acid-Sciff, PAS) 铁染色,42,急性白血病类型的鉴别,粒细胞 单核细胞 淋巴细胞 过氧化物酶 阳性 弱阳性/阴性 阴性 特异性酯酶 阳性 弱阳性/阴性 阴性 非特异性酯酶 弱阳性/阴性 阳性 阴性 氟化钠抑制试验 不被抑制(-) 被抑制(+),M5,M3,43,糖原染色PAS,急性白血病类型

10、的鉴别：淋巴细胞白血病阳性，急性强阳性 红血病或红白血病时：强阳性 识别不典型巨核细胞：巨核细胞和血小板强阳性,44,中性粒细胞碱性磷酸酶染色NAP,感染性疾病：细菌性，病毒性-/略 类白血病反应 ，慢性粒细胞性白血病 再生障碍性贫血 ，阵发性睡眠性血红蛋白尿 真性红细胞增多症,45,主要内容,一、骨髓细胞形态学检查 二、血细胞的发育规律和正常形态 三、细胞化学染色 四、常见血液病的骨髓细胞形态学特征,46,常见血液病的血液学特征,47,贫 血（Anemia）,48,贫血的分类,缺铁性贫血 IDA 巨幼细胞性贫血 MA 造血功能障碍性贫血:急慢性再生障碍性贫血AA 溶血性贫血,49,缺铁性贫血

11、（iron deficiency anemia, IDA）,血象变化： 1. RBC、Hb减少，以Hb减少更显著，成熟红细胞大小不等，以小红细胞为主，表现小细胞低色素改变，可见多染红细胞。 2. 白细胞、血小板一般正常. 3. 网织红细胞正常或轻度增高.,50,骨髓象,增生明显活跃； 红系统增生明显，常 30%， 以中、晚幼红细胞为主，幼红细胞体积小，边缘不整齐，胞质嗜碱性强，核质发育不平行; 粒系可相对减少，各阶段比例、形态多正常; 巨核系统大致正常。,51,缺铁性贫血的血液学特点,52,巨幼细胞性贫血（megaloblastic anemia, MA）,血象变化： 1. RBC、Hb减少，

12、以RBC减少更显著； 2. 成熟红细胞大小不等，以大红细胞为主，表现大细胞高色素变化，易见嗜多色性及点彩红细胞，可见 Howell - Jollys body、Cabots ring及有核红细胞。,53,血象变化,2. 白细胞正常或轻度减少，中性粒细 胞核分叶过多。 3. 血小板减少，可见巨大血小板。 4. 网织红细胞正常或轻度增多。,54,巨幼细胞性贫血的血象,55,骨髓变化,1. 增生明显活跃 2. 红系统增生，幼红细胞常 40%，以早、中幼阶段为主，巨幼红细胞10% 3. 粒系可相对减低，可见巨幼变粒细胞及中性粒细胞核分叶过多 4. 巨核细胞数量多正常，可见巨幼变,56,巨幼细胞性贫血的

13、骨髓象,57,急性再生障碍性贫血(acute aplastic anemia, AAA),血象变化： 1. RBC、Hb明显减低，且二者平行减低，正细胞正色素性贫血 2. 白细胞明显减少，常（1-2）109/L，分类可见淋巴细胞相对增多 3. 血小板明显减少，常20109/L 4. 网织红细胞减少，常 1%,58,59,骨髓象,多次多部位穿刺常不易获得骨髓成分，涂片上可见多数脂肪小滴 1. 增生极度减低 2. 粒、红两系极度减少，以成熟粒细胞为主，红系多为晚幼红细胞 4. 淋巴、单核、网状、浆细胞及组织嗜碱细胞等增多，成堆出现者为“非造血细胞团” 5. 巨核细胞明显减少或缺如，血小板少见,60

14、,61,1、RBC、Hb,62,2、WBC,总数 分类 形态 幼红细胞 IDA 正常 正常 正常 可见 MA 正常/ 可见核右移 巨幼变多见,易见 异常结构 AA 淋巴细胞 正常 不见,63,3、PLT、Ret,PLT Ret IDA 正常 轻度增高 MA 多正常 轻度增高 AA ,64,4、骨髓象,65,白血病 (leukemia),66,白血病分类,病程和白血病细胞的分化程度，急、慢 细胞系分类 髓细胞、淋巴细胞、特殊类型,67,急性白血病-FAB分型,法、美、英（French, American, Britain） 急性淋巴细胞白血病：L1、L2、L3 急性非淋巴细胞白血病：M0M7,6

15、8,急性淋巴细胞白血病ALL,实验诊断： 好发于儿童和青少年，往往起病急骤，常伴发热、贫血、出血及骨痛等，淋巴结肿大为其显著的临床特征，其次为肝、脾及骨酪浸润。部分病例的白血病细胞可出现脑膜浸润，引起中枢神经系统白血病，患者常有中枢神经系统症状如头痛、头晕、恶心、呕吐、视力障碍甚至昏迷等，此时脑脊髓液中可见数量不等的白血病细胞。,69,血象,1.贫血:程度不同，RBC和HGB，多为正细胞正色素性贫血。 2. WBC:可达(l030)X109/L甚至更高。细胞分类时以原淋巴细胞为主，可达90%以上。涂片中易见篮状细胞(basket cell)，中性粒细胞明显减少甚至缺如，偶可见幼红细胞。 3.

16、血小板: 。,70,骨髓象,1.骨髓增生极度活跃或明显活跃，以原淋巴细胞极度增生为主，有核细胞20%，可达90%以上。白血病细胞形态异常，如胞体大小不等、细胞核形不规则，常可见核有凹陷、折叠或深切迹等畸变，核仁增多、增大，胞质嗜碱性增强，呈较深蓝色，可有空泡等。 2.根据细胞形态特点，FAB分型为LI, L2 和L3 3 型。 3.骨髓中粒系细胞和幼红细胞增生均明显受抑制。 4.巨核细胞明显减少甚至缺如,血小板少见。 5.成熟红细胞形态染色大致正常。涂片中易见篮状细胞。,71,ALL形态学分型,72,急性淋巴细胞白血病acute lymphocytic leukemia, ALL,73,急性髓

17、系细胞白血病AML,实验诊断：AML或称急性非淋巴系白血病(acute non-lymphoid leukemia.ANLL)是造血组织中髓系细胞的恶性肿瘤，以青壮年、中老年发病为多见，患者肝、脾浸润较明显，常伴有发热、贫血、出血、感染及其他全身表现。 部分AML是由慢性髓细胞白血病转化而来。 FAB分型将AML分为Mo-M7 等亚型。,74,急性髓系细胞白血病acute myeloid leukemia, AML,血象： RBC、Hb中、重度减少，正细胞正色素性 白细胞计数不定：（10-50）109/L，白血病性原始或幼稚细胞，20%-60%，可90% 血小板中、重度减少,75,骨髓象,增生

18、极度活跃或明显活跃 一系或多系原始细胞明显增多，20% NEC (nonerythroid cells,骨髓非红系细胞) “白血病裂孔”现象：大量原始，少量成熟 因白血病细胞类型的不同，其他系列血细胞均受抑制而减少,76,急性髓细胞白血病诊断标准,ANC：所有有核细胞；NEC：非红系细胞,77,M1、M2,M2：部分分化型原粒细胞白血病, M1：未分化型原粒细胞白血病,78,M3：急性早幼粒细胞白血病,79,M4、M5,M4：粒-单细胞白血病,M5：单核细胞白血病,80,M6：红白血病,81,M7：急性巨核细胞白血病,82,慢性粒细胞白血病chronic granulocytic leukemia, CGL,慢性期 加速期：原粒细胞10%或原粒细胞加早幼粒细胞20% 急变期：病程晚期、终末期，血、骨髓象急性白血病变化。,83,慢性粒细胞白血病慢性期,血象： 贫血随病情发展加重，正细胞正色素 白细胞显著增高：早期多50109/L, 可增至（100-300）109/L，中幼粒细胞以下阶段为主，嗜碱、嗜酸增多 血小板明显增多,84,检验报告,85,骨髓象,增生极度活跃 粒细胞显著增生，中性中幼以下阶段细胞为主，原粒+早粒10% 嗜碱、嗜酸增多。 幼红细胞增生受抑制 巨核细胞常增多,86,原发性血小板减少性紫癜idiopat