青少年认知行为治疗-程明-9.22.ppt

1、青少年认知行为治疗 (CBT),程明 湖南省脑科医院临床心理科,青少年常见心理问题,情绪问题 抑郁、焦虑、空虚等 行为问题 叛逆、厌学、网络成瘾、强迫等,2020/9/3,CBT是多种精神障碍治疗指南推荐的一线治疗方法,抑郁障碍 焦虑障碍 强迫症及相关障碍 成瘾行为 人格障碍,CBT的魅力,着重于目前的问题或困扰的解决 稳固的、平等的合作联盟 引导性发现 教授患者或来访者学会如何自己帮助自己,心理干预工作的立足点,改变或拯救自己的人是自己，而非任何其他人。 这个世界的救世主是人类自己。 个体有自我成长的驱力，即具有保护自己心理健康和寻求恢复心理健康的自然能力。 心理干预需要营造关心、支持、相互

2、信任、尊重、平等、稳固的合作联盟。,CBT基本概念与认知理论,什么是认知治疗?,以精神病理学的认知模型为基础的一种相对短期、以问题和目标为取向的心理治疗。 运用多种“常识”技术达到治疗目标。 运用认知模型对患者及其主要问题进行案例概念化是关键点。 强调目前的行为、想法试图发掘规则、价值取向与假设。,Beck的认知模型,心理或精神障碍与功能不良性思维有关。 个体如何看待自我经历影响他的情绪、行为和生理反应，即思维影响情绪、行为和生理反应。 改变功能不良性思维可导致症状的改善。 改变影响功能不良性思维的功能不良性信念（中间信念、核心信念）可导致更持久的改善。 患者不断练习所学认知治疗的方法才能获得

3、症状改善。,Beck认知理论模型,事件或情景,思维或认知,行为,情绪,生理反应,李同学是数学课代表，和小陈原本是好朋友，小李的数学成绩很好，但上周段考小李的数学考的很差。这几天小李总觉得周围同学在心理瞧不上自己了，下课时小陈有一个题目不会做，小陈对前面的小王说，“请问你会做这个题目吗”，李同学听后就开心心理犯嘀咕了，以前小陈都是问自己的，这次怎么不问自己了，是不是看自己成绩不好了所以看不起自己了。接下来上数学课的时候，小李发现张老师没有问自己问题而是问了小陈，小李就更加不开心了，心理想老师也觉得自己不是好学生了，这可怎么办。,放学回家后小李原本要做数学作业，但一看到数学书就烦躁，想到成绩下降同

4、学们就不理自己，老师也认为自己是坏学生，越想越烦躁，于是把书一扔就开始玩起游戏了。,2020/9/3,区分事件、情绪、行为和生理反应,事件与想法的区别？ 想法和情绪的区别？ 描述事件、情绪 行为与生理反应,自动化思维的特征,它们通常自发产生。 它们常常不会被留意到。 较容易觉察到的是与其有关的情绪和身体感觉。 它们与比较明显的思维流共存。 其内容和寓意与具体的情绪有关。 它们常常是短暂的、一闪即逝的；有时象电报。 它们可以是言语和/或想像。 即使留意到，常常会把它们看作正确的加以接受，不会有反思。,引发自动化思维的情境,具体的外在事件 其它想法、意象或记忆 情绪 行为 生理反应,引出自动化思维

5、,基本的问题： “刚才你脑海中出现了什么想法？ 在治疗过程中你注意到患者的情绪变化或加重时，问这个问题。 当患者向你介绍其问题情境或一段时间他的情绪有变化，问这个问题。 如果需要的话，让患者运用想象介绍具体的情境或时间（好像发生在现在一样），然后问这个问题。 如果需要或想要的话，让患者和你做角色演练，重现具体的情境，然后问这个问题。 敏感到谈话中掺杂的自动思维。 注：回到具体情形下引出自动化思维。,找出有用的自动化思维,将疑问句和用“如果怎么办？”句型表达的自动思维转换成具体预测的陈述句 如果我无法应对怎么办? 我没法应对。 “如果她离开我怎么办?” 她会离开我。,常见的认知歪曲,两极化思维/

6、全或无思维：看问题的极端 灾难化思维：将事情的后果灾难化 低估正性信息 情绪推理：感情用事、情绪化 贴标签 夸大/缩小 心理过滤 读心症 过度概括：以偏概全 个人化：揽责上身 “应该”或“必须”声明 管状视野,认知模型: 层次,自动化思维描述的是在意识中停留短暂、比较能够被个体察觉的想法。 按照认知模型，这些想法是应激因素与潜在、持久的信念相互作用的结果。 在案例概念化时我们将这些信念分成不同的等级：核心信念和中间信念，又被成为图式。,核心信念,最早期形成的、核心的且不可能再被简化的信念被称之为“核心信念”或图式。 这些信念往往是一定方式个体组织信息的基础，以至于个体在意识层面都没有阐述或考虑

7、过它们。 这些信念可能被个体视为“绝对事实”或不需证实的公理，并在此基础上形成自己对现实的看法。,认知图式,图式这个概念是指个体根据以前的认识组织起来的认知结构，这些认识是个体根据自己的特定经历总结出来的；图式指导新信息的加工过程以及已储存信息的提取过程。 Beck & Kovacs, 1986,核心信念或“图式”,可以将图式的功能的解释为“既像地图又像墨镜”。 图式像地图，因为它反映的是组织信息的一种方式，这种方式能够预测行为的进程。 图式像墨镜，因为它影响我们对外界的感知并影响我们关注什么信息。,核心信念和”图式”,图式可被描述为一个“认知三角”。 这个三角的组成有： 自我 世界及他人 未

8、来,无助的核心信念：无能力的、无用的核心信念,我没有能力。 我做什么事情也做不对。 没有人或没有什么可以帮助到我。 我无能为力。 我无能。 我软弱。 我脆弱。 我是个受害者。 我失去控制。 我无法得到满足。 我是个失败者。 我有毛病。（我比不上别人。） 我做得不够好（指成就感，不能获得别人的尊重）。,不可爱的、不讨人喜欢的核心信念,我不可爱。 我不受欢迎。 我不惹人喜欢。 我没有吸引力。 我是多余的。 没有人关注我。 我不好。我坏。 我不值得。我没有价值。 我是不同的。 我有毛病（所以其他人不会爱我）。 我不够好（以至于其他人不会爱上我）。 我必定会被拒绝。 我必定会被抛弃。 我必定会孤单一人

9、。,无价值的核心信念,我没有价值。 我不会被人接受。 我坏。 我是个废物。 我不道德。 我是危险的。 我有毒。 我是邪恶的。 我不配活着。,中间信念,通常含有布尔逻辑和条件 包括“应该”、“必须”以及“如果. . . .那么. . . .”的语句 又称条件假设或规则 常用词功能不良的假设,条件假设,认为核心信念是在生命的相当早期形成的 假设中间信念是在儿童成长为成人阶段形成的。 个体需要建立自己的策略、态度、规则以及用于组织自身经历的具体方法来形成适应性功能。 如此就出现了中间信念和条件假设。,条件假设,认知模型没有假设核心信念直接引发自动化思维。 根据认知模型，核心信念参与了中间信念的形成。

10、,核心信念,假设,补偿/应对策略,情景,自动思维/表象,反应,CBT的认知概念化图表,童年期和早年经历,CBT基本技术介绍与练习,认知治疗所使用的技术,认知 行为 问题解决 情绪 环境 生物 人际关系 支持 试验 心理健康教育,通用的认知治疗模式,情境 自动化思维和表象 反应 情绪 行为 生理,认知治疗清单,认知概念化 稳固的治疗联盟 日程设置 家庭作业 问题解决取向 思维和信念的评估与改变 复发预防,接诊 开始建立关系 评估与诊断 建立初步的案例分析 建立初始的治疗计划 告知患者评估结果 达成治疗协议 治疗 评估与结束,治疗流程,治疗的总体安排,评估 第一次治疗 挑战自动化思维、行为激活（十

11、余次治疗） 中间和核心信念的评估与改变（几次治疗或更长） 准备结束治疗（1、2次治疗） 巩固治疗、复发预防（几次） 依据患者的治疗目标、时间、经济支付能力、改变动机以及治疗师的能力、时间不同而不同，无一定之规。,初始访谈（评估）,一般资料（民族、年龄、性别、受教育程度、婚姻、职业、宗教信仰、残疾等） 主诉、现病史、既往史、个人史、家族史 个人成长、学习、工作、社交等领域的特殊经历、应对模式、人生观（中间信念、核心信念）、出现的AT、资源和不足 自杀危险性评估 精神科检查 综合医院的躯体检查和化验结果 量表评估结果 诊断 营销CBT、治疗设置（次数、频率、每次治疗时间、费用、保密、法律问题等）,

12、形成案例概念化表,童年早期的特殊经历 核心信念 中间信念（规条、态度和假设） 补偿策略 不同情境下出现的AT、情绪、行为和生理反应,首次治疗的结构,设置日程 反馈评估结果 回顾主诉、发现并列出问题和设定治疗目标 认知模式的心理健康教育 讨论患者关注的问题 布置家庭作业 总结 引出患者的反馈,问题列表,简要描述+细节+病人的原话 发生频率、场合、持续时间、严重程度、涉及的人员 描述与问题有关的情绪、认知、行为、生理反应和人际关系 从行为层面描述，客观，可衡量 包括酒精、物质滥用或依赖问题 和患者一起制定,患者与治疗师要达成一致 关注症状或问题的缓解 促进期望的行为或结果 切实可行 可观察、可评估

13、 具体化 列出优先次序,制定治疗目标,与病人一起制定治疗目标,你希望经过治疗你的生活有什么不同？你希望行为上有什么不同？ 确保所制定的目标是行为上的目标。 把大目标分解成可处理的小目标。 确保目标是患者能掌控的。,每次治疗的结构,心境检查 日程设置 简单回顾上次治疗、检查作业完成情况 讨论本次治疗设置的日程内容 布置家庭作业 阶段总结和治疗总结 询问患者的反馈,完善案例概念化表,童年早期的特殊经历 核心信念 中间信念（规条、态度和假设） 补偿策略 不同情境下出现的AT、情绪、行为和生理反应,质疑自动化思维,证据是什么正反两方面的？ 支持这一想法的证据是什么？ 反对这一想法的证据是什么？ 有没有

14、其它的解释？ 最糟糕或最坏会发生什么？ 我能忍受吗？ 最好会发生什么？ 现实情况下最有可能发生什么？ 我应该做什么？ 我继续相信这一自动化思维，结果会是什么？我改变我的想法后，结果又会怎样？,质疑自动化思维,如果你的一个朋友处在这样的情形下，且有这种想法，你会对他/她说什么？ 看待这一情形最合理的、最有利于自己的方法是什么？,功能失调性思维记录表(DTR)指导语: 当你注意到自己心情不好时，问自己：“我现在脑子里在想什么？我现在脑海里出现的是什么”然后尽快把这些想法和图象记在自动化思维栏内。,用下述问题帮助构想替代思维： 支持自动化思维的证据是什么？反驳自动化思维的证据有什么？ 是否有其它的解

15、释？ (3) 最坏会发生什么？ 我能挺过去吗？最好会发生什么？最现实或最有可能发生什么？ (4) 我这么相信自动化思维，结果会是什么？如果我改变我的想法，又会有什么结果？ (5) 对此我应该做什么？ (6) 如果_（朋友的名字）处在这个情景，而且有这种想法，我会对他/她说什么？,实例演练,提出自己来访者、患者或者自己的例子,认识重建,关注增加负性情绪的情景、想法、意象 第一步 识别适应不良性的认知 (有具体预测或解释的自动思维) 第二步解释这样的自动思维能如何影响个体的情绪反应和行为,第三步：检查思维逻辑并识别认知扭曲 1. 证据是什么? 支持、驳斥想法的证据? 2. 我是否在看问题的极端?

16、(全或无思维) 3. 我是否把一个特例视为常态? (以偏概全) 4. 我是否在筛选情况的负性细节，而忽略其它? (心理过滤) 5. 我是否在否定好的经历? (正性贬值) 6. 我是否过早得出负性结论，即便缺乏事实证据? (过早断论）,7.我是否放大事情的重要性或将事情的后果灾难化? (夸大)8. 我是否因为某个感受而认为有什么将会发生? (情绪推理) 9. 我是否在运用满载情绪、容易激发负性感受的言词？(贴标签)10. 我是否让自己承担不属于自己应承担的责任？(揽责上身),列出其它选择 自动思维只是事件的一种解释 解释在很大程度上受扭曲的信息处理的影响 在假定某个解释为正确前，让患者考虑所有可

17、能的解释 目的是让患者跳出负性信息处理模式,第四步： 拟定合理的替代思维 一旦列出了证据、检验了认知歪曲、探讨了其它解释，接下来的任务就是要根据逻辑推理来拟定一个“合理的替代思维”，比如对某个情景或事件更准确的评价。,问题解决治疗,解决问题的步骤： 列出可能存在的所有问题 明确选出一个要解决的关键问题：与自杀直接有关的问题，即自杀要解决的问题 产生多个解决办法并分析每种方法的利弊 选择一个或几个利多弊少的解决办法 贯彻执行选定的办法 评估其效果，修改方案 再实施修改后的方案,作业,家庭作业是治疗不可分割的一部分 目的是提高依从性 在治疗中设定次数/天数，为患者开“处方” 对指导如何进行练习的治

18、疗部分录音 (如：放松、认知休息、担忧暴露) 运用监测记录表 请患者打电话或发电子邮件汇报结果 在治疗中回顾上期作业 就不依从进行探讨、解决 不要将患者理解为有“阻抗” 请患者开始监测情绪反应的触发因素: 想法和症状（思维记录）,Beck认知理论模型,事件或情景,思维或认知,行为,情绪,生理反应,从事愉快的活动,泡澡、淋浴、按摩、洗脚 整理东西、做家务、种植花草 放松、慢跑、快走 听音乐、看电影或电视 冥想 回想已经完成的事 回忆过去的愉快聚会 打太极拳、做操、瑜伽,躺在阳光下 笑 旅行或远足 与人聊天、与好朋友共度傍晚 阅读 结识新人 穿性感的衣服 骑自行车,活动计划,核心信念,假设,补偿/

19、应对策略,情景,自动思维/表象,反应,CBT的认知概念化图表,童年期和早年经历,识别信念和图式,识别出以自动化思维形式出现的中间信念 给出假设的前半句 直接引出规条或态度 使用箭头向下技术 检查患者出现的多个自动化思维并找出其中共同的主题 直接问患者 请患者完成信念调查表,运用箭头向下技术引出核心信念,治疗师：当小王说他工作太忙，没有时间和你一起吃饭时，你脑子里出现什么想法？ 患者：他不想和我在一起。 治疗师：如果他真的不想和你在一起，那又意味着什么？ 患者：他不够在乎我。 治疗师：如果他真的不够在乎你，那又意味着什么？ 患者：他真的不爱我。 治疗师：那又意味着什么？ 患者：如果他真的不爱我，没有人会爱我。 治疗师：那又意味着什么？ 患者：我不可爱。