外科学门脉高压肝门静脉高压.ppt

1、消化道重建技术是非常重要的外科技能,门脉高压,肝硬化门静脉高压,肝前型门静脉高压,肝后型门静脉高压,2,3,4,门静脉解剖概要,1,门 静 脉 解 剖,门、腔静脉间的侧支循环-A,门静脉压力正常值为1324cmH2O，平均为18cmH2O。如果压力高于此界限，就定义为门静脉高压 高至3050cmH2O,肝是人体内唯一接受双重血液供应（门静脉和肝动脉）的器官，经门静脉流入肝的血液平均为1100ml/min,门-腔静脉间的侧枝循环,4个门体交通支 胃底、食管下段交通支 直肠下段、肛管交通支 前腹壁交通支 腹膜后交通支,门、腔静脉间的侧支循环-B,门体交通支（portosystemic collat

2、eralization）： 1.胃底、食管下段交通支 门静脉胃冠状静脉、胃短静脉食管胃底静脉奇静脉、半奇静脉上腔静脉,门、腔静脉间的侧支循环-B,门体交通支（portosystemic collateralization）： 2.直肠下段、肛管交通支 门静脉肠系膜下静脉、直肠上静脉直肠下静脉、肛管静脉下腔静脉,门、腔静脉间的侧支循环-B,门体交通支（portosystemic collateralization）： 3.前腹壁交通支 门静脉脐旁静脉腹上深静脉、腹下深静脉上、下腔静脉,门、腔静脉间的侧支循环-B,门体交通支（portosystemic collateralization）： 4.

3、腹膜后交通支 门静脉肠系膜上、下静脉分支下腔静脉,门静脉系统的特点,门静脉系统血管无瓣膜 （可逆流） 门静脉系统的两端都是毛细血管网 门静脉与动脉有交通支 胃、肠、脾、胰腺的毛细血管网 肝小叶内的肝窦（具动脉特性）,14 门静脉 22 肠系膜上静脉 20 脾静脉,最多见 95%,门静脉高压,肝前型,肝后型,肝硬化,肝外型,肝内型,门静脉高压症的分型,血栓、畸形、压迫,布加综合征 缩窄性心包炎、右心衰,窦前,窦后,窦型,血吸虫病,肝硬化门静脉高压,肝前型门静脉高压,肝后型门静脉高压,2,3,4,门静脉解剖概要,1,概述,正常肝小叶,肝炎后肝硬化,肝窦阻塞,动静脉交 通支开放,门静脉高压,纤维束增

4、生 肝细胞再生,病理生理,病理和临床表现,病理,临床表现,1.脾大 脾功能亢进 充血性脾肿大 脾内纤维组织和脾组织增生 脾功能亢进,所有病人都有不同程度的脾大 常伴有脾功能亢进 白细胞计数3109/L 血小板计数7080109/L 红细胞不同程度减少,病理,临床表现,2. 交通支扩张 食管胃底静脉曲张 凝血酶合成障碍 血小板减少,半数左右病人 呕血 黑便 特点： 1.出血量大且急 2.出血不宜自止 3.易再次出血,病理和临床表现,门静脉高压时，食管胃底静脉丛交通支受影响最早、最大,病理和临床表现,直肠上、下静脉丛曲张,继发性痔,病理和临床表现,前腹壁交通支扩张致腹壁静脉曲张 海蛇头征（capu

5、t medusae）,病理和临床表现,病理和临床表现,病理,临床表现,3. 腹水 滤过压增加，组织液回收减少 低白蛋白血症，渗透压降低 淋巴液产生增多 有效循环血量不足，肾血流量 不足，排水、钠减少 抗利尿激素、醛固酮增多， 水、钠潴留,约1/3病人 呕血后腹水增加 顽固性腹水 部分病人还有黄疸、肝大症状,门脉高压性胃病 胃壁淤血、水肿胃黏膜下层动-静脉支广泛开放胃黏膜微循环障碍胃黏膜防御屏障破坏门脉高压性胃病,病理和临床表现,肝性脑病 门静脉血有毒物质体循环脑精神神经症状 氨、硫醇、-氨基丁酸 胃肠道出血、感染、过量摄入蛋白质、镇静药、利尿剂等诱发,病理和临床表现,蜘蛛痣,肝 掌,其他症状,

6、黄 疸,男性乳房发育,其他症状,根据临床表现和体征，结合肝病病史 脾大、脾功能亢进、呕血或黑便、腹水 非特异性全身症状（疲乏、嗜睡、厌食）,诊断和鉴别诊断,实验室检查 血象 白细胞计数3109/L 血小板计数7080109/L 红细胞不同程度减少 出血、营养不良、溶血、骨髓抑制贫血,实验室检查,B超或多普勒超声,表面不光滑、肝叶比例失调（右叶萎缩、左叶及尾叶增大）、肝实质回声不均、脾大、门脉扩张、腹水，或可检出肝癌,食管X线吞钡检查 了解食管静脉曲张的程度、范围 钡剂充盈：虫蚀状改变 排空：蚯蚓状或串珠状,CT,CT和门静脉造影(portal angiography),内镜检查（非常有帮助）,

7、胃底静脉曲张,食管静脉曲张,a b 食管静脉曲张红色征（CR） a ：食管曲张静脉表面CR+: 表现为樱桃红点b：食管曲张静脉表面CR+：表现为蚯蚓状扩张的红色血管,门脉高压胃病(portal hypertensive gastropathy,PHG) 无、轻度、重度三型。 轻度表现为胃粘膜花斑样改变或表浅的粘膜发红；即马赛克样改变或猩红热样疹； 重度的门脉高压性胃病除以上表现外还有散在或融合的樱桃红样斑点，广泛糜烂、渗血或粘膜下出血,门脉高压性大肠病,结肠毛细血管扩张,门脉高压性大肠病,结肠粘膜下充血出血,结肠粘膜下静脉曲张,门脉高压性小肠病,正常回肠粘膜,门脉高压时回肠粘膜,超声内镜,超声

8、内镜,肝穿刺,腹腔镜,门静脉高压症的治疗方法多为对症治疗。 针对曲张静脉出血 脾脏肿大及脾功能亢进 大量而顽固性腹水。 曲张静脉出血是治疗的重点和难点,治疗,1食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗,治疗原则：对病人的综合评价 不同病人适用不同的手术方式 药物、内镜、介入放射学、外科手术,1食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗,有曲张、无出血：原则上不做“预防性手术”，重点应放在护肝治疗方面 重度食管胃底静脉曲张，尤其是镜下间曲张静脉有“红色症”，为了预防首次大出血，可酌情考虑预防性手术，主要是断流术,手术风险评估,评价肝功能储备，可预测手术的后果和非手术病人的长期预后。目前常用Child-Pugh肝功能分

9、级来评价肝功能储备,出血病人的非手术治疗措施： 黄疸、大量腹水、肝功能严重损害,药物治疗 三腔二囊管 内镜治疗 经颈静脉肝内门体分流术,药物治疗,初步处理：输液、输血、防治休克 避免过量扩容门脉压力反跳性增加再出血 血管加压素：使内脏小动脉收缩，门静脉血流量减少。常用剂量：每分钟0.20.4U持续静脉滴注，出血停止后减至每分钟0.1U，维持24小时。使门静脉压力下降约35，一半以上的病人可控制出血。 与硝酸甘油联合应用可以减轻血管加压素的副作用。 生长抑素：收缩内脏血管，减少门静脉血流。 首次剂量250g静注，以后每小时250g静脉维持 疗程：5天,内镜治疗,硬化剂治疗EVS：鱼肝油酸钠直接注

10、射到曲张静脉腔内、使其闭塞，黏膜下组织硬化，以治疗食管静脉曲张出血和预防再出血。对于急性出血的疗效与药物治疗相似，长期疗效优于血管加压素和生长抑素。 主要并发症是食管溃疡、狭窄或穿孔。食管穿孔是最严重的并发症，虽然发生率仅1，但病死率却高达50。,内镜治疗,套扎术EVL：比硬化剂疗法操作相对简单和安全。方法：经内镜将要结扎的曲张静脉吸入到结扎器中，用橡皮圈套扎在曲张静脉基底部。 控制急性出血的首选方法 坏死脱痂约7-15日，有再次发生大出血的危险，可行再次EVL或EVS，时间为术后10-15天为宜 EVL、EVS对胃底曲张静脉破裂出血无效 EVL、EVS需多次进行,内镜下套扎术,a b c食管

11、静脉曲张套扎治疗。a，b为皮圈套扎，c为尼龙圈套扎。,套扎治疗,内镜硬化治疗,三腔管压迫止血,暂时性手段，过度治疗措施，一般不超过24小时 原理：利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段的曲张静脉，以达止血目的。 适应证：通常用于对血管加压素或内镜治疗食管胃底静脉曲张出血无效者。 三腔：一通圆形气囊，充气后压迫胃底 一通椭圆形气囊，充气后压迫食管下段 一通胃腔，经此腔可行吸引，冲洗和注入止血药 Minnesota管还有第四个腔，用以吸引充气气囊以上口咽部的分泌物。,用法：先向两个气囊各充气约150ml，检查是否膨胀均匀，弹性良好。将气囊置于水下，证实无漏气后，抽空气囊，涂上石蜡油，从病人鼻孔缓慢地

12、把管送入胃内；边插边让病人作吞咽动作，插入5060cm，抽得胃内容为止。先向胃气囊充气150200mL后，将管向外拉提，感到管子不能再被拉出并有轻度弹力时予以固定，或利用滑车装置，在管端悬以重量约0.25-0.5kg的物品，作牵引压迫。接着观察止血效果，如仍有出血，再向食管气囊注气100150ml(压力1040mmHg)。 放置三腔管后，应抽除胃内容，并用生理盐水反复灌洗，观察胃内有无鲜血吸出。如无鲜血，同时脉搏、血压渐趋稳定，说明出血已基本控制。,三腔管压迫可使80食管胃底曲张静脉出血得到控制，但约一半的病人排空气囊后又立即再次出血。 并发症发生率有1020，包括吸入性肺炎、食管破裂及窒息。

13、要注意下列事项：病人应侧卧或头部侧转，便于吐出唾液，吸尽病人咽喉部分泌物，以防发生吸入性肺炎；严密观察，慎防气囊上滑堵塞咽喉引起室息。 一般放置24小时，如出血停止，可先排空食管气囊，后排空胃气囊，再观察1224小时，如确已止血，才将管慢慢拉出。放置三腔管的时间不宜持续超过35天，否则，可使食管或胃底粘膜因受压迫太久而发生溃烂、坏死、食管破裂。每隔12小时，应将气囊放空1020分钟；如有出血即再充气压迫。,介入治疗1经皮经肝食管胃底曲张静脉栓塞术（PTO）经皮经肝穿刺置导管入门静脉并超选择插入胃冠状静脉和胃短静脉，经导管注入造影剂及栓塞剂，阻断门静脉血流达到止血目的用于常用治疗方法无效而又不能

14、紧急作外科手术的病人方法：用特别细针（长27cm、内径3mm）自右腋中线第78肋间进针，经肝刺入门静脉抽回血并注入少量造影剂证实针在门静脉内，再插导管至胃冠状静脉注射造影剂，待破裂出血的食管胃底静脉显影后，即可注入栓塞物质（无水酒精等）。,61,2经气囊导管闭塞法逆行性静脉栓塞术（B-RTO）,导管经股静脉进入下腔静脉，通过门体侧支或交通支进入门静脉属支，在球囊充分阻断远断血流的前提下，向靶血管内注入足量乙醇胺油酸碘必乐（EOI），并留置30分钟，注射结束5分钟后，开始逐渐地将部分剩余药物回收直至治疗结束，最后将剩余的全部药物回收。,62,3经回结肠静脉栓塞术（TIO）,1978年由植田俊夫等

15、首次提出。 采用右侧腹直肌旁切口进腹，确认回结肠静脉后，插入导管，前端置于门静脉主干内行直接法门静脉造影，可显示门静脉、脾静脉、肠系膜上静脉及胃冠状静脉，并对曲张静脉作栓塞，要特别注意栓塞胃后静脉。,63,4双重气囊闭塞下栓塞治疗术（DBOE）,1994年森田穰等提出流入道、流出道同时气囊闭塞下栓塞治疗胃静脉曲张。 认为DBOE对于存在大的门体侧支循环通道的巨大孤立性胃静脉曲张伴有肝性脑病病人最为适宜。,64,5脾动脉栓塞治疗术,部分阻断脾动脉血流，从而降低门静脉压力，达到止血的目的； 栓塞后部分脾功能丧失，可达到治疗脾功能亢进的目的； 未被栓塞的脾脏尚可保留其部分免疫功能。 是目前治疗PH较

16、为理想的介入治疗方法。,65,6. 经颈静脉肝内门体分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS),经颈静脉途径在肝内肝静脉与门静脉主要分支间建立通道，置入支架以实现门体分流，展开后的支架口径通常为812mm。 TIPS适用于食管胃底曲张静脉破裂出血经药物和内镜治疗无效，肝功能Child C级，不宜行急诊门体分流手术的病人。 治疗急性出血和预防复发出血。 主要并发症：支撑管进行性狭窄、并发性肝功能衰竭、肝性脑病。TIPS一年内支架狭窄和闭塞发生率高达50，限制了其在预防再出血中的应用。,既往有大出血病史，或本次出血凶猛，出血量大

17、，或经短期积极止血治疗，仍有反复出血者 非手术治疗48小时无效者或复发出血者,治疗,手术治疗的适应证：,手术方式：,分流手术：降低门静脉压力 断流手术：阻断门奇静脉间的反常血流,非选择性门体分流术,将入肝的门静脉血完全转流入体循环 代表术式： 门静脉与下腔静脉端侧分流术：将门静脉肝端结扎，防止发生离肝血流； 门静脉与下腔静脉侧侧分流术：离肝门静脉血流一并转流入下腔静脉，减低肝窦压力，有利于控制腹水形成。 缓解门脉、食管胃底静脉压力预防或治疗出血 减少肝有效循环血量肝衰竭 肠道的营养素、毒素未经肝脏代谢进入体循环肝性脑病 肠系膜上静脉与下腔静脉“桥式”(H形)分流术 近端脾肾静脉分流术（血栓）,

18、中心性脾肾静脉分流术,选择性门体分流术,保存门静脉的入肝血流，降低食管胃底静脉曲张的压力 代表术式： 远端脾-肾静脉分流术：将脾静脉远端与左肾静脉进行端侧吻合，同时离断门-奇静脉侧支，包括胃冠状静脉和胃网膜静脉 预防控制消化道出血 肝性脑病发生率低 大量腹水、脾静脉口径较小的病人，一般不选择此术式。,治疗,断流手术(devascularization operation) 脾切除+食管下端横断术 胃底横断术 食管下端胃底切除术 并发症多死亡率高 贲门周围血管离断术,阻断血流不够完全、确切,贲门周围血管的局部解剖,脾切除、贲门周围血管离断术,手术要点： 1.切脾，离断所有胃短静脉 2.分离食管下

19、段至少5cm，避免遗漏高位食管支和异位高位食管支 3.向上翻起胃就能找到胃后静脉 4.左膈下静脉 5.同时结扎切断上述静脉的伴行同名动脉,断流术后再出血的分析及对策,断流术后再出血,原则上非手术止血,遗漏高位食管支、 异位高位食管支,胃黏膜缺血， 屏障破坏， 出血性胃黏膜糜烂,再次手术,分流术和断流术的比较,2.脾大、明显脾亢,多见于晚期血吸虫病 脾静脉栓塞左侧门静脉高压症 单纯行脾切除术效果良好,肝移植,肝移植是治疗终末期肝病的理想方法。但供肝短缺、终身服用免疫抑制剂、费用昂贵等因素，限制了肝移植的临床应用。,3.肝硬化引起的顽固性腹水,肝前型门静脉高压,肝后型门静脉高压,3,4,门静脉解剖概要,1,肝硬化门静脉高压,2,定 义,门静脉海绵样变 指肝门部或肝内门静脉分支慢性部分性或完全性阻塞后，导致门静脉血流受阻，引起门静脉压力增高，为减轻门静脉高压，在门静脉周围形成侧支循环或阻塞后的再通。,病因,常见病因：门静脉炎、肝门周围纤维组织炎、血栓形成、凝血疾病(红细胞增多)、肿瘤侵犯、胰腺炎 其他如脾切除术后、长期口服避孕药、脐静脉插管、脱水及低血容量休克等引起栓塞的原因也可导致门静脉海绵样变,影像诊断,B超 D