《骨科围手术期预防感染措施》

1、欢迎各级领导、专家莅临我院指导工作！,骨科内植入物手术部位感染预防 与控制措施初步探讨,天津市泰达医院骨科 董荣华 20111222,骨科植入物常见不良事件的原因分析：,松动,弯曲、变形,骨折不愈合,感 染,断裂,排异反应,不良事件,5,抗菌药物合理应用,专项整治,6,骨科预防不使用使用抗菌药物指征 i类切口不使用抗菌药物目录,膝关节髌骨力线调整术(pol) 膝关节侧副韧带损伤 膝关节交叉韧带重建 半月板切除术 胫骨平台撬拨垫高 四肢及躯干软组织肿瘤切除 四肢关节骨折内固定术 四肢关节内固定取出术 脊柱内固定取出术,关节置换： 单侧（髋、膝）置换 年龄相对较小 术程顺利、手术时间较短者 脊柱手

2、术： 1至2个间隙单纯减压 间盘摘除术 1至2个间隙 年轻患者 术程顺利 手术时间较短的减压内固定术 例如： 颈椎人工间盘置换术 颈椎前路植骨钢板内固定术 胸椎管狭窄单纯减压术,手术部位感染的相关因素,两位科主任,四个病区负责人,各级医师,骨一,各级医师,骨二,各级医师,骨三,各级医师,骨四,全科统一认识试探性尝试,9月份骨一组试探性尝试,关节置换和腰椎开窗,四肢内固定手术,内固定取出术,软组织手术,2,5,1,4,排除标准,1 患者高龄75岁 基础条件差 血红蛋白10 109/l 中性粒细胞75% 白蛋白37.2（需排除老年人低体温综合症） 3个月内有感染史、手术史 凝血功能异常 超过3秒

3、经积极治疗 仍存在明显系统疾病者及实验室检查指标严重异常者 2 预计手术时间超过4小时 出血量800ml asa,11月,10月,9月,类切口手术患者与去年同期相比,2010年10月11月,2011年10月11月,患者出院感染发生例数:0,切口甲级愈合率100%,骨科,创伤四肢：61,2011年10月份-11月份类切口手术未用抗生素例数共136例,关节置换：32,脊柱手术：19,四肢创伤手术：61,两组一般情况,两组患者一般情况及手术种类无统计学差异（p0.05）。 2011组切口甲级愈合率100% 2010组切口甲级愈合率98.4%,结论,why?!,抗 生 素 以 外 的 因素,备皮情况,

4、手术人员情况,术中操作,基础性疾病调整， 术前准备工作充分,手术室环境,术后处置,一、基础性疾病调整 术前准备工作充分,1 综合治疗手术患者基础性疾病，如糖尿病、贫血、免疫功能低下或高龄患者（大于75岁）及长期卧床患者等。均予以系统性治疗及营养支持，掌握患者饮食情况，予以指导，可结合中医治疗调整。 2 术前检查规范、病史采集详细准确，如：是否长期服用抗凝药物、切口周围皮肤情况，如:膝关节置换患者，若有足癣，术前需予以治疗。 3 稳定生命体征致具备手术条件：监测体温、血象、c-反应蛋白等正常，病情稳定，无手术禁忌症。,4 择期手术时机选择合理，重症患者生命体征稳定至少持续24h以上，降低患者应激

5、性不良反应。 5 对术中、术后相应并发症及风险结合患者基础身体情况，予以合理评估，术前讨论认真详细，如：术中、术后出血量，患肢肿胀情况，术后下地活动时间,可能出现感染的诱因。 注：术后患者第一次下地活动时由术者进行指导。,6 相应科室协同治疗，评估手术风险。麻醉师术前一天查看病人，了解患者病情，制定合理麻醉方案，做到麻醉镇痛彻底，镇静适当，术后镇痛完善，降低应激反应，保护免疫功能，缩小麻醉区域，利于早期进食及康复训练。 7 术前宣教及沟通，了解患者心理状态，减低患者心理负担。,二 备皮,术区酒精消毒,顺序及方式,术晨再次酒精消毒,注：在手术室无菌条件下术前即刻进行备皮、剃毛，备皮时防止划破皮肤

6、，可选用脱毛膏，备皮范围以术区周边至少30cm为宜，酒精消毒次数3遍以上。,无菌包裹,患者术日入手术室术前准备区进行备皮,手术室环境,注：因温度相对过低可影响患者免疫功能，术中需运用保温毯。,湿度：45%,人数：7,百级,其他,环境温度对细菌生长相关性分析：,2,3,湿度45%,人生活在相对湿度45%65%环境中最感舒适。 调查结果显示：低于40%鼻部及肺部等上呼吸道粘膜水分大量损失，粘膜弹性降低，纤毛运动减低，细菌容易附着，呼吸道防御能力降低。大于65%影响人体体温调节能力，导致散热不良，继发体温升高，脉搏加快、头晕等。 湿度30% 及 60%环境中细菌呈梯度滋生。 湿度50% 环境中病毒程

7、梯度滋生。 湿度60%环境中真菌呈倍滋生。,参考文献：1 american society of aeueing,refrgerating and air-conditioning engineers.ashrae handbook-fandamentalsmatlaneu;19932 王昭俊 关于“热感觉”与“热舒适”的讨论。建筑热能通风系统.2005.24（2）年4月 93-94等。,术中细节问题,手术室内三区划分：手术区、麻醉区、器械台区，人员不跨区，不同区域不同服装。,室内限制人数7，限定进出次数2。 因术间温度相对过低可影响患者免疫功能，术中需运用保温毯，术中输液，液体温度相对恒定在

8、37-38。,参与手术人员个人清洁及规范操作,六步洗手法 增加术者刷手监测密度,消毒液涂抹均匀，肘上3cm。,术前洗澡，防止皮屑等术中脱落，指甲长度适当，口罩、帽子、洗手衣穿戴规范,穿戴手术衣前，双臂至于胸前30cm，保持拱手姿势，不能高于下颌下缘，低于剑突，保证绝对无菌区。,规范消毒,安尔碘,安尔碘,酒精,术前消毒程序,注：操作规范、消毒范围以术区为中心至少15cm，消毒次数3遍以上、均匀涂抹。,细节,顺序以术区为中心，层数至少4层。,针对手术不同，应戴两副无菌手套及全封闭手术帽。如：膝关节置换，可相应减少手套被锐器划破及截骨时骨渣飞溅后返回术野。,规范活动范围，减少不必要的活动。,铺单,穿

9、戴 手术衣,无菌区,术中因素,严格执行无菌操作，内置物术前开包，缩短暴露时间。,切口入路、大小选择的合理性，既能充分暴露术野又能减少组织不必要的损伤，根据病人情况不同，个体化执行。,控制手术时间、出血量，尽量减少组织暴露时间。如术中出血量较多时，可运用自体血液回收装置，避免输注异体血，保护机体免疫力。,无菌操作,切口,控制,缝合,缝合层数、方式、针距。每层缝合前均应冲洗，缝合不留死腔符合解剖层次。减少缝线反应。切口受力均匀一致。,5 仔细止血，适当变化体位，观察不同部位随体位变化出血情况。,4 钉道封堵，减少出血量。,3 反复冲洗，逐层缝合前均应冲洗切口。,以膝关节置换为例,2 去除异常组织，

10、如变性滑膜组织。,6 充分引流，不留死腔。自体血回收装置，持续6小时。,1 关节腔内注射吗啡，充分镇痛。,无菌辅料层数及面积,建议,text in here,text in here,text in here,无菌敷料环形加压包扎，至少8层；以切口为中心，周围15cm，注意包扎力度，避免形成止血带效应，做到即起到局部加压止血，又不影响血运。术后需注意末梢血运状况。 术后神经干周围置管镇痛泵技术（pcra），可提高痛域，且不影响关节运动，利于早期康复。,注意伤口换药时机及场所；观察切口愈合情况，局部皮温、皮肤情况，有无异常渗出，局部是否肿胀；观察引流量及性质，引流是否充分，有无局限性肿胀；保持局部温暖，促进血液循环；及时处置异常情况。,常规监测体温、血象，c-反应蛋白等早起感染的实验室数据。,排除其他原因引起的发热，如：贫血、药物热等，及时处理。,术后,术后情况及处置,其他预防措施,根据麻醉方式，术后患者平卧2-6小时，后嘱患者半卧位，床头抬高30-60，使膈肌下移，相对可避免肺部呼吸死腔，并促进膀胱收缩，利于排尿，降低肺部和泌尿系感染的可能。 48小时内切口局部冰敷，每3小时冰敷一次，一次1