中医内科-咳嗽

1、咳嗽,概述,1.定义：是指外感或内伤等因素，导致肺失宣肃，肺气上逆，以咳嗽或咯吐痰液为主要特征的疾病。 古代将有声无痰为咳,有痰无声为嗽,一般多为痰声并见,难以截然分开,故现在以咳嗽并称。,2.历史沿革,（1）咳嗽病名最早见于内经,该书对咳嗽的病因、症状、证候分类、病理及治疗等作了系统的论述。 病位：在肺如素问宣明五气篇说:“五气所病肺为咳。” 病因：归纳为外邪犯肺和他脏及肺素问咳论篇说“皮毛者肺之合也，皮毛先受邪气,邪气以从其合也。” 又说：“五脏六腑,皆令人咳,非独肺也,分类：内经依据咳嗽的不同表现,将其分为五脏咳和六腑咳。这种脏腑分类的方法,为后世医家对咳嗽病证的研究奠定了理论基础。,2

2、历史沿革,（2）隋巢元方诸病源候论咳嗽候有十咳之称,除五脏咳外,尚有风咳、寒咳、胆咳、厥阴咳等, 虽然体现了辨证思想,但名目繁多,临床难以掌握。,（3）明张景岳执简驭繁,将咳嗽分为外感、内伤两大类。 景岳全书咳嗽篇指出:“以余观之,则咳嗽之要,止惟二证。何为二证?一曰外感,一曰内伤而尽之矣但于二者之中当辨阴阳,当分虚实耳”。此种分类方法临床实用。,2历史沿革,2.历史沿革,治疗上景岳全书咳嗽指出:“外感之邪多有余,若实中有虚,则宜兼补以散之。内伤之病多不足,若虚中夹实,亦当兼清以润之”,提出外感咳嗽宜“辛温”发散为主,内伤咳嗽宜“甘平养阴”为主的治疗原则,丰富了辨证论治的内容。,2历史沿革,(

3、4)虞传医学正传中强调治咳必须重视调畅气机,认为“欲治咳嗽者,当以治痰为先。治痰者,必以顺气为主,是以南星、半夏胜其痰,而咳嗽自愈；枳壳、橘红利其气,而痰饮自降”,补充了咳嗽的治疗内容。 此外，虞抟、叶天士等对咳嗽治疗的论述，对临床都有参考价值。,3.范围,外感咳嗽-上呼吸道感染，急性支气管炎,内伤咳嗽,痰热郁肺-肺炎，支扩并感染 痰湿郁肺-慢支肺气肿 肝火犯肺-胸膜炎，肺炎 肺阴亏耗-支气管扩张,（一）病因 1. 外感六淫：指六淫之邪,侵袭肺系。,病因病机,多因起居不慎,寒温失宜, 或过度疲劳,肺的卫减退或失调,天气冷热 失常,外感六淫,风,冬春寒冷夹寒风寒咳嗽,春夏温热夹热风热咳嗽,秋季夹

4、燥风燥咳嗽,夹他邪袭肺,（一）病因,2.内邪干肺 ：指脏腑功能失调，累及于肺，导致咳嗽。 其它脏腑病变涉及于肺 肺脏自病两方面,痰湿犯肺,肝火犯肺,肺阴亏耗,2.内邪干肺,（1）痰湿犯肺：,饮食不节，嗜烟好酒,辛温燥烈,熏灼肺胃,过食肥甘辛辣炙煿，酿湿生痰,平素脾运不健,精微不归正化,变生痰浊,痰浊,痰浊上干于肺,阻塞气道,咳嗽,（2）肝火犯肺,2.内邪干肺,情志不遂 郁怒伤肝,肝失条达,日久气郁化火,肝脉布胁 而上注于肺,气火循经犯肺,（3）肺脏自病：,2.内邪干肺,肺系疾病迁延不愈,阴伤气耗,肺的主气功能失常,肃降无权,肺气上逆作咳,（二）病机,1.病变脏腑：主脏在肺,与肝（肝火犯肺）、脾

5、 有关（脾湿犯肺）,久则及肾（指肺虚日久，累 及于肾，肾不纳气，病人由咳而喘）。,2.病机：邪（内、外）犯于肺,肺气上逆。,3.病理性质：外感咳嗽属于邪实,为六淫外邪犯 肺,肺气壅遏不畅所致；内伤咳嗽，邪实与正虚 并见。,它脏有病而及肺者,多因实致虚。如肝火犯肺者, 气火灼伤肺津；痰湿犯肺者,因湿困中焦,不能化 为精微上输以养肺,反而聚生痰浊,上干于肺。,肺脏自病者,多因虚致实。如肺阴不足，阴虚火炎 ，灼津成痰；或肺气亏虚，气不布津，凝聚成痰。,内伤咳嗽与外感咳嗽又相互影响。外感咳嗽迁延 失治，邪伤肺气，可转为内伤咳嗽；内伤咳嗽， 由于脏腑失调，卫外功能低下，又易招致外感。,病机,4病理因素主

6、要为“痰”和“火”。,三、诊查要点,（一）诊断依据,临床表现：咳嗽，咯痰为主证。 病史：外感咳嗽,起病急,病程短,常伴肺卫表证。内伤咳嗽,常反复发作,病程长,多伴其它兼证。 辅助检查：如血常规、血沉、痰培养、胸部x线透视或摄胸片,以资协助诊断 。,（二）鉴别诊断,1.与咳喘证：咳嗽仅以咳嗽为主要临床表现,不伴喘证；咳喘则咳而伴喘,常因咳嗽反复发作,由咳致喘,临床以咳喘并作为特点。,2.哮病：喉中哮鸣有声为特征。,3.肺痨：咳嗽、咯血、潮热、盗汗、消瘦,4.肺癌：刺激性咳嗽，咯血，胸痛，恶液质。,四、辨证论治,（一）辨证要点,1.辨外感、内伤,发病 兼 症 性质 治疗,急 短 恶寒发热 头痛 多

7、属实 祛邪利肺 新病 等肺卫表证症状,外 感,久 反复发 伴他脏见证 邪实正虚 祛邪止咳 作 病程长 扶正补虚,内 伤,2.辨痰的色、质、量、味。,咳而少痰的多属燥热、气火、阴虚； 痰多的常属湿痰、痰热、虚寒； 痰白而稀薄的属风、属寒； 痰黄而稠者属热;痰白质粘者属阴虚、燥热； 痰白清稀,透明呈泡沫样的属虚、属寒；,2.辨痰的色、质、量、味。,咯吐血痰,多为肺热、阴虚； 如脓血相兼的,为痰热瘀结成痈之候； 咳嗽,咯吐粉红色泡沫痰,咳而气喘,呼吸困难者,多属心肺阳虚,气不主血； 咳痰有热腥味或腥臭气的为痰热,味甜者属痰湿,味咸者属肾虚。,（二）治疗原则,外感咳嗽：祛邪利肺,标实为主：祛邪止咳,本

8、虚为主：扶正补虚,内伤咳嗽,还应从整体出发，注意治脾、治肝、治肾等。,治疗禁忌,外感咳嗽忌用补涩之品,以免留邪。,(2)内伤咳嗽忌用汗法，以免耗损气阴。,用药要清轻平和，主要是轻与平。石室秘 录：“肺乃娇脏，咳轻治不可重施”。 轻内经：“治上焦如羽，非轻不举。” 平肺为“娇脏”不耐寒暑，因此清肺不可过用 寒凉药，温肺不能过用温热药。故临床有辛不过 三，麻不过六。 （4）注意保持大便通畅。,证治分类,外感咳嗽 1. 风寒袭肺证 主症：咳嗽声重,气急,咽痒,咯痰稀薄色白.,兼症（风寒表证的症状）：鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，恶寒发热，无汗。,舌脉：舌苔薄白,脉浮或浮紧。,证机概要：风寒袭肺,肺气

9、失宣。,治法：疏风散寒,宣肺止咳。,治法：疏风散寒,宣肺止咳。,方药：三拗汤合止嗽散加减。,桔梗、白前、陈皮宣肺利气,化痰止咳 紫苑、百部温润降逆，润肺止咳。 荆芥、生姜疏风解表 甘草调和药性，止咳。,兼证：风寒兼湿：湿邪内郁，复感风寒。兼 见咳嗽痰多,胸闷,苔腻,脉濡。治疗疏风散寒， 燥湿化痰。方中加半夏、厚朴、茯苓，或 改用杏苏散。 兼里热，即表寒里热俗称“寒包火咳”表寒未 解,里有郁热,热为寒遏,症见咳嗽音哑,气急似 喘,痰粘稠,口渴,心烦,或有身热,加生石膏、桑 皮、黄苓以解表清里。也用麻杏石甘汤。,2.风热犯肺证,主症：咳嗽频剧,气粗或咳声嘶哑，咯痰不爽, 痰粘稠或黄。,兼症（风热表

10、证）：喉燥咽痛，口渴，鼻流黄 涕,头痛,身楚,或恶风,身热等表证。,舌脉：舌苔薄黄,脉浮数或浮滑。,证机概要:风热犯肺,肺失宣肃。,治法:疏风清热,宣肺止咳。,方药:桑菊饮加减。,桑叶、菊花、薄荷、连翘疏风清热,杏仁、桔梗、甘草宣肺止咳，化痰,芦根清热生津,13.风燥伤肺证（指温燥，风热+燥邪伤肺）,主症：干咳,连声作呛,喉痒，无痰或痰少而粘， 不易咯出，或痰中带血丝。,兼症燥邪的症状：咽喉干痛,唇鼻干燥，口干。,风热表证的症状：鼻塞,头痛,微寒,身热等。,舌脉：舌质红干而少津，苔薄白或薄黄，脉浮数 或小数。,证机概要:风燥伤肺,肺失清润。,治法:疏风清肺,润燥止咳。,方药：桑杏汤加减。,桑叶

11、、豆豉疏风解表,杏仁、象贝母肃肺止咳,沙参、梨皮、栀子皮生津润燥，清热。,内伤咳嗽,1.痰湿蕴肺证,主症：咳嗽反复发作，咳声重浊，痰多，因痰而 嗽，痰出咳平，痰粘腻或稠厚成块，色白或 带灰色，每于早晨或食后则咳甚痰多。,兼症（痰湿中阻）：进甘甜油腻食物加重，胸 闷,院痞，呕恶，食少体倦,大便时溏。,舌脉：舌苔白腻,脉象濡滑。,1.痰湿蕴肺证,证机:脾失健运,聚湿生痰，上渍于肺,壅遏肺气。,治法:燥湿化痰,理气止咳。,方药:二陈汤合三子养亲汤加减。,景乐全书：“痰生于脾胃，宜实脾燥湿，又随气而升，宜降气为先。”,实脾 二陈汤、二陈平胃散,降气 三子养亲汤,2.痰热郁肺证,主症：咳嗽，气息粗促，喉

12、中有痰声，痰多质稠厚 或稠黄,咯吐不爽，或有热腥味，或咯血痰, 胸胁胀满,咳时引痛。,兼症（肺热）：面赤,或有身热,口干欲饮水。,舌脉：舌质红,舌苔薄黄腻,脉滑数。,证机概要:痰热壅肺，肺失肃降。,治法：清热肃肺,豁痰止咳。,治法：清热肃肺,豁痰止咳。,方药：清金化痰汤加减,黄芩、栀子、知母、桑白皮清泄肺热,桔红、桔梗、瓜蒌仁顺气化痰,麦冬、贝母、甘草润肺止咳,茯苓健脾化痰,3.肝火犯肺证,主症：上气咳逆阵作，咳引胁作痛，常感痰滞咽 而咯之难出,量少质粘,或如絮条。,兼症（肝郁化火）：症状可随情绪波动而增减, 胸胁胀痛，咽干口苦，目赤。,舌脉：舌红或舌边红,舌苔薄黄少津,脉弦数。,证机概要:肝

13、郁化火,上逆侮肺，肺失肃降。,治法:清肺泻肝,顺气降火。,方药:黛蛤散合加减泻白散加减。,加减泻白散：,桑白皮、地骨皮清泄肺热。,陈皮、青皮、茯苓行气化痰,五味子收敛肺气,人参益气补中 甘草、粳米和中,4.肺阴亏耗证,主症：干咳,咳声短促，痰少粘白,或痰中带血 丝，声音逐渐嘶哑。,兼症（肺阴虚）：口干咽燥，午后潮热,颧红, 盗汗，日渐消瘦,神疲。,舌脉：舌质红少苔,脉细数,证机概要:肺阴亏虚,虚热内灼,肺失润降。,治法:滋阴清热，润肺止咳。,4.肺阴亏耗证,方药:沙参麦冬汤加减。 沙参、麦冬、花粉、玉竹滋养肺阴 桑叶清散肺热 甘草、扁豆甘缓和中 加减法：可加贝母、甜杏仁、百合、桔梗润肺化痰；

14、阴虚火旺，加地骨皮、青蒿、鳖甲、胡黄连清虚热； 兼有痰热，加海蛤粉、知母、黄苓清热化痰；,【体会】,1.咳嗽轻重的鉴别。 咳嗽发音部位深浅：深-重 浅-轻 痰是否易出： 不易咳出-重 易咳出-轻 2.脉象的变化。右脉浮大有力大于左脉为外感咳嗽；左脉大于右脉为内伤咳嗽。右寸脉有力，易治（肺气不虚）；右寸脉无力 ，肺气已虚难治。 3.用药，痰不易出加桔梗，咳嗽夜甚加当归。 4.咳嗽变异性哮喘。,预防调理,1、注意气候变化，防寒保暖。 2、忌肥甘厚味，辛辣刺激。 外感-饮食清淡 阴虚-清热生津：玉竹、沙参、罗汉果 3、加强体育锻炼，空气清新。,病例分析,王xx，男，65岁，退休厨师，形体肥胖，嗜烟，以反复咳嗽咯痰四年，加重两周为