护理文书PDCA-PPT参考幻灯片

1、降低护理文件书写不规范率,2019,1,2020/9/4,案例分享,2,2020/9/4,案例分享,3,2020/9/4,案例分享,4,2020/9/4,护理文书是护理人员病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是临床护理工作的重要组成部分。2015年第二版病历书写规范要求：书写内容应当客观、真实、准确、及时、完整。 2018年第四季度护理部及科室质控中发现我科护理文件书写水平整体不高，共抽查病历78份，发现护理文件书写存在护理记录不规范、体温单漏项/不规范、医嘱单执行不及时/签字潦草等问题。,5,2020/9/4,现状把握,2018年第四季度护理文件书写不规范情况,6,2020/9/4,现状把

2、握,7,2020/9/4,预期目标,现况值-改善值（现况值改善重点成员能力） =56.41%-（56.41%86.34%72.6%） =21.05%,目标值=,8,2020/9/4,原因分析,9,2020/9/4,制定计划方案,加强护士护理文件书写规范及法律意识 加强对护理文件书写规范的监督 养成良好的工作习惯，增强责任心 确保护理文书书写与医生病历及患者病情一致 制定奖惩机制，与绩效挂钩,10,2020/9/4,实施对策：一、加强护士护理文件书写规范及法律意识,设置护理文书书写模板,11,2020/9/4,实施对策：一、加强护士护理文件书写规范及法律意识,组织全科人员进行护理文件书写规范知识

3、培训,12,2020/9/4,实施对策：一、加强护士护理文件书写规范及法律意识,新入职及书写错误率高的护士一对一带教工作,13,2020/9/4,实施对策：一、加强护士护理文件书写规范及法律意识,增强法律意识，培养护士慎独、严谨的工作精神,14,2020/9/4,实施对策：二、加强对护理文件书写规范的监督,成立护理文件书写督查小组,15,2020/9/4,实施对策：二、加强对护理文件书写规范的监督,设立护理文书检查记录单,每天指派一名护理文书督查小组成员，对前一日病历书写质量进行检查，将发现问题按日期、问题、责任人分别进行登记，并及时告知责任人在24小时内进行整改，整改后签名。 护士长每日对出

4、区病历进行质量监控，将发现的问题以同样的方法记录在检查记录单上，要求责任人及时修改，加深印象，防止再次发生。,16,2020/9/4,实施对策：二、加强对护理文件书写规范的监督,护理文书管理小组成员每日对病历进行检查, 对存在的问题在护士会上及晨晚间交接班时进行点评,17,2020/9/4,实施对策：三、养成良好的工作习惯，增强责任心,病情变化时和执行医嘱时应做好时间记录 杜绝护理文书书写随意、不及时、提前等行为,做好时间记录,18,2020/9/4,实施对策：三、养成良好的工作习惯，增强责任心,严格执行口头医嘱，及时做好抢救补记,严格执行口头医嘱制度,19,2020/9/4,实施对策：,四、

5、确保护理文书书写与医生病历及患者病情一致,加强专科业务知识学习，提高对患者病情观察能力,20,2020/9/4,实施对策：,四、确保护理文书书写与医生病历及患者病情一致,密切观察患者病情变化，加强与医生沟通,21,2020/9/4,实施对策：五、制定奖惩机制，与绩效挂钩,22,2020/9/4,检查效果,2019年第一季度护理文件书写不规范情况,23,2020/9/4,检查效果,改善前后护理文件书写不规范情况对比,24,2020/9/4,检查效果,25,2020/9/4,巩固成绩，标准化,重症医学科护理文件书写规范化模板,26,2020/9/4,结论,此次PDCA有效地降低护理文件书写不规范率， 同