NRDS、ARDS 固尔苏-王莉ppt课件

1、急性呼吸窘迫综合征 ( acute respiratory distress syndrome, ARDS) , 新生儿呼吸窘迫综合征 ( neonatal respirato ry distreessyndrome, NRDS),NRDS和ARDS的异同及固尔苏在两者的应用价值,1,NRDS: 主要是由于缺乏PS 引起，呼气末肺泡萎陷,致使生后不久出现进行性加重的呼吸窘迫和呼吸衰竭. 病理上以肺不张和肺透明膜形成为特征。发生与胎龄密切相关，即胎龄愈小RDS 发生率愈高。,2,3,RDS发病与年龄关系,26w 90% 28w 80% 30w 70% 32w 55% 34w 25% 36w 12

2、% term 12%,4,肺表面活性物质缺乏 肺泡萎陷、肺不张 肺透明膜形成 II 型细胞代谢障碍 通气不足、V/P比例失调 肺泡液、蛋白外漏 PaCO2、PaO2 肺泡上皮 肺泡血流减少 毛细血管内皮损伤 呼吸+代谢性酸中毒 肺血管收缩,发病机制,5,RDS易感因素,6,临床表现,生后26小时呼吸窘迫：呼吸急促、发绀、鼻扇、吸气性三凹征、呼气呻吟；呼吸窘迫呈进行性加重； 胸廓扁平，呼吸音减低，可闻及细湿啰音； 恢复期动脉导管开放：喂养困难、呼吸暂停、水冲脉、心率胸骨左缘2肋间收缩期杂音，心力衰竭； 3天后病情明显好转，有并发症者病程长。,7,辅助检查,泡沫试验：胃液1ml加95%酒精1ml，

3、振荡15s，静置15min后沿管壁有多层泡沫表明PS多，可除外RDS，无泡沫表明PS少可考虑为RDS，在两者之间为可疑； 卵磷脂/鞘磷脂（L/S）比值：2提示肺成熟，1.52可疑，1.5为肺未成熟 血气分析：PaO2PaCO2酸中毒,8,X线毛玻璃样改变、支气管充气征、白肺 彩色Doppler超声 持续肺动脉高压PPHN、 动脉导管开放PDA,9,双肺呈普遍性透过度降低 可见弥漫性均匀一致的细颗粒网状影,10,4h after birth,11,6h after birth 1h after intubate,12,ARDS:新生儿ARDS是指由心源性以外的各种病理刺激(如窒息缺氧、羊水胎粪吸

4、入、感染、休克等)后发生的急性、进行性呼吸困难和缺氧、呼吸衰竭。 1989 年Faix 等首先报道了11 例足月新生儿ARDS, 并首次提出了ARDS可以而且确实在新生儿中存在。,13,围生期窒息、败血症是导致新生儿间接肺损伤的最常见高危因素, 而胎粪吸入综合征(MA S)、肺炎则是导致新生儿直接肺损伤的最常见高危因素。此外, 在致直接肺损伤的高危因素中，高浓度氧、呼吸机相关性肺损伤亦是新生儿期、尤其是早产儿肺损伤的重要原因。,14,肺表面活性物质缺乏 肺透明膜形成 渗出物沉积在裸露的基底膜上 肺泡渗出富含蛋白质的水肿液 肺微血管通透性增高 ， 型肺泡上皮细胞发生坏死、脱落 肺泡腔内炎性细胞浸

5、润 窒息、感染、缺氧等 肺部弥散性损害 高浓度氧、 呼吸机相关性肺损伤,型肺泡上皮细胞分化为型肺泡上皮细胞,间质成纤维细胞增殖并迁入肺泡腔纤维性渗出物中,肺顺应性降低,通气不足、V/P比例失调,肺泡萎陷、肺不张,PaCO2、PaO2,呼吸困难、缺氧,15,ARDS 发生发展的中心环节是多种损伤因素导致的瀑布式炎症级联反应。 1. 中性粒细胞(PMN)介导的肺损伤 早期, IL8 等趋化因子使PMN 迁移至肺内, 在IL6 等作用下, 通过黏附分子和受体间作用黏附于内皮细胞表面而滞留在肺内。此后,PMN 脱颗粒释放活性氧、蛋白水解酶和细胞毒素, 使肺血管内皮和肺泡上皮受损, 富含蛋白水肿液进入肺

6、间质和肺泡腔, PS被灭活, 肺顺应性降低, 导致肺通气和换气功能障碍。,16,2. 细胞因子介导的肺损伤 ARDS不仅仅是单纯意义上的肺部疾病, 也是全身炎性反应在肺部的突出表现。炎症反应和炎症反应调节失控导致多形核白细胞、肺泡巨噬细胞等细胞激活, 引起TNF、IL1、IL6、血栓素A2 等促炎因子释放, 通过细胞间信息传导, 炎症反应进一步放大, 导致肺损伤恶化。研究发现, ARDS患儿支气管肺泡灌洗液( BALF)中IL8、TNF、IL1和IL6 等促炎因子水平显著增高, 且持续时间长, 下降缓慢；同时, 抗炎因子IL4、10等缺乏或不规律分泌, 致使肺部炎症反应失控并持续存在。,17,

7、3. 内皮细胞和上皮细胞损伤 肺泡毛细血管屏障功能的完整性是保证气体交换正常进行的必要条件。ARDS发生后部分肺泡上皮细胞发生坏死, 紧密的细胞屏障受到破坏,PS分泌和肺泡液转运功能受损, 富含蛋白的水肿液聚集在肺泡腔内, 同时肺泡间隙血清蛋白和蛋白水解酶也进一步加重其损伤, 导致肺不张和低氧血症。此外, 型肺泡上皮细胞凋亡增加也促进ARDS的发展。,18,4. 氧中毒 临床和动物实验均表明, 肺直接暴露于高浓度氧中, 引起肺泡毛细血管通透性增高、肺泡液渗出增多、炎性损伤、纤维蛋白沉积及PS活性降低等非特异性改变；同时吸入高浓度氧后机体产生大量氧自由基, 由于新生儿抗氧化酶系统发育不成熟, 当

8、氧自由基的产生超过机体清除能力时, 氧自由基可干扰细胞代谢, 损害细胞结构, 导致肺损伤。,19,5. 机械通气诱导的肺损伤 吸气峰压过高或高潮气量可直接破坏气管、支气管树结构, 引起PS 缺乏, 触发炎性因子瀑布反应, 致使肺细支气管上皮损伤及大部分终末肺泡萎陷。新生儿、尤其是早产儿肺间质和肺泡结构不成熟, 肺弹力纤维和结缔组织发育不全, 呼吸道顺应性高, 峰压过高易造成肺泡破裂, 气体进入肺间质, 导致肺间质气肿。,20,病理生理改变以肺顺应性降低和弥散性渗出，肺内分流增加及通气血流比失调为主要特征。 若渗出物被完全吸收, 则肺泡结构恢复正常,否则发生间质性纤维化改变,21,因此, 当临床

9、上遇到足月新生儿窒息、吸入性肺炎、胎粪吸入综合征(MAS)、败血症、休克后出现进行性呼吸困难、顽固性低氧血症、用头罩和CPAP供氧不能纠正, 胸片表现弥漫性肺浸润影或白肺, 在排除其他呼吸系统、心血管疾病和脑部病变的基础上, 应高度怀疑ARDS的存在。,22,临床表现,新生儿ARDS具有以下特点: 宫内窘迫、窒息、吸入综合征、宫内感染性肺炎等是新生儿ARDS最常见的高危因素。 发病快, 病程进展迅速。生后不久即表现为进行性呼吸困难, 且病情发展快, 病情危重, 预后凶险。 顽固性低氧血症, 一般供氧难以纠正， PaO2 /F iO2200mmHg,23,X 线表现,ARDS 早期( 临床出现呼

10、吸窘迫后12 24h) 胸部X 线表现: 正常或两肺纹理增多、模糊, 可伴有散在斑片影; 中期( 发病24 48h) 表现: 两肺透光度降低呈毛玻璃样改变, 显示弥漫性间质水肿, 但无肺淤血和小叶间隔线征象; 晚期( 发病48 72h以后) 表现: 病变多为双侧性, 波及两肺大部或呈白肺状。,24,足月儿ARDS 肺部X 线表现特点与NRDS不同: 肺部X 线改变严重程度与原发病有关; ARDS 是继发性病变, 在ARDS 前由于原发性病变, 肺部已存在原发灶、阻塞性肺气肿或代偿性肺气肿征象, 右膈肌可在第8 9 肋间; ARDS 在病变发展极期, 胸片可呈白肺表现, 它的初期病理基础是肺水肿

11、, 肺容积可稍大; ARDS 早期看不到细颗粒网状影, 早期表现为肺纹理增粗模糊, 可见小片状浸润阴影, 提示伴有泡性肺水肿;,25,ARDS 胸片表现的支气管充气征比NRDS 粗大, 可能因为肺泡支气管与细支气管在病变早期即已冲满液体, 仅可见2 3 级支气管的充气征象; ARDS 胸片表现变化快。在机械通气数小时后肺透亮度可明显改善。这是因为正压通气可使肺内液体吸收, 改善肺泡型细胞功能,26,而NRDS肺发育不成熟肺泡不可能迅速扩张。NRDS早期看到细颗粒网状影, 无肺气肿征, 肺容积不变,27,新生儿ARDS 诊断标准为Demirakca等参照1994年NAECC的ALI /ARDS诊

12、断标准所制订 主要内容包括: 急性起病； PaO2/FiO2 34 周, 有败血症或MAS等明确病史并除外原发性PS 缺乏者。,诊断标准,28,1994 年美国和欧洲ARDS 评审会议制订的急性肺损伤( acute lung injury, ALI ) 和ARDS 的诊断标准。ARDS 的诊断标准: 1.均为急性起病; 2.正位X 线胸片呈双肺有弥漫性浸润影; 3.肺动脉楔压18mmHg 或无左心房压力增高的临床证据; 4.PaO2 / FiO2 的比值200mmHg 。,29,ARDS 治 疗,对于新生儿ARDS的治疗尚无统一规范的方案, 其治疗原则主要是采取针对原发病、纠正组织缺氧、降低肺

13、动脉压等综合治疗。,30,1. 纠正组织缺氧 机械通气是治疗AL I/ARDS的基础,但也是单一的、最重要的致肺损伤危险因素, 因此, 应采取各种措施, 尽量减少插管机会。应重视鼻塞持续呼吸道正压通气的应用, 注意维持PEEP在合适水平, 以维持足够的FRC，防止肺不张。,31,机械通气是治疗新生儿ARDS的最重要也是最基础的手段, 但也是最重要的致肺损伤的危险因素。ARDS时肺的机械力学改变主要表现为功能残气量及肺的顺应性明显降低, 往往需要较高的呼吸机参数。随之而来的气压/容量伤、氧中毒等会进一步加重肺损伤, 从而使ARDS的症状加重, 形成恶性循环, 使患儿对呼吸机的压力及氧浓度等参数的

14、要求越来越高, 极容易产生如气漏、肺出血、IVH 等严重并发症。,32,机械通气时潮气量、吸气峰压、氧浓度应控制在最低限度； 维持组织可耐受的最低PaO2 6. 677. 33 kPa)和最高PaCO2 6. 67 8. 0 kPa, 即所谓允许性高碳酸血症, 以减少气压/容量伤、氧中毒发生。 近年来临床研究表明, 高频通气在提高平均呼吸道压和改善氧合方面优于常频呼吸机, 且心排出量不受影响, 气漏的发生率也未增加, 因此, 当常频通气不能改善氧合时应尽早选用高频通气。氧疗过程中应监测血气, 并根据结果作适当调整。,33,2. 降低肺动脉压力,(1)吸入NO: ARDS 时常伴持续性肺动脉高压

15、( PPHN)。iNO是目前唯一的高度选择性的肺血管扩张剂。它主要是通过增加血管平滑肌cGMP水平,使肺血管舒张, 在不影响全身循环的情况下, 降低肺动脉高压( PH ), 减少肺内分流, 改善肺通气/血流比例, 增加氧合;同时能减弱ARDS早期白细胞聚集, 减少PMN 释放炎症介质, 因此还具有潜在的抗感染作用。,34,( 2)磷酸二酯酶( PDE5 ) : 尽管iNO 可有效降低肺动脉压, 但iNO的撤离可出现反跳性肺血管痉挛和PH。大量研究表明, 同时联合应用iNO和PDE5 抑制剂如双嘧达莫或扎普司特, 会起到进一步增强iNO 疗效并减少吸入量、提高iNO血氧体积分数的效果, 同时可预

16、防反跳性肺血管痉挛及PH 的发生。,35,但双嘧达莫对肺血管缺乏特异性, 且有抑制血小板聚集的作用, 与iNO联合使用可能导致有颅内出血倾向的新生儿尤其早产儿病情恶化, 因此需谨慎对待。 近年来, 另一种PDE5 抑制剂(西地那非(sildenafil) 又称万艾可( viagra)被试用于新生儿PPHN 的治疗, 显示出选择性作用于肺血管床、降低PH、对体循环压无显著影响等特点, 且可改善部分iNO治疗无效患儿的临床症状, 与iNO合用可预防前者停药后的反跳。但因该药尚未被批准用于儿科及新生儿, 特别是近年有报道早产儿应用后加速视网膜病(ROP)进展, 因此需进一步临床研究。,36,(3)前

17、列环素( PGI2 ) : PGI2 可使cAMP 增加, 引起血管舒张。近年已证实气管内应用PGI2 能选择性降低肺血管阻力。因cAMP和cGMP是PDE5 的共同底物, 故PGI2与iNO或PDE5抑制剂联合应用有协同作用。可雾化吸入,37,(4) PS: 研究表明, PS功能异常是导致ARDS患者肺功能障碍的重要原因之一。给予外源性PS能使肺泡均一扩张, 肺血管阻力下降而改善氧合、降低肺动脉压,38,PS功能异常主要是由于: (1)肺部严重病变直接损伤肺泡型细胞, 使PS合成减少; 炎性反应过程中产生的TNF和过氧化氢均可抑制PS中磷脂的合成, 从而导致内源性PS 总量减少。 (2)AR

18、DS患者肺灌洗液卵磷脂和磷脂酰甘油占总磷脂比例减少, 而磷脂酰肌醇、鞘磷脂的比例增加, 肺表面活性蛋白A水平减少。PS的成分改变可能是导致PS功能障碍的原因之一。,39,( 3) PS 在肺泡内多以不同密度、成分及功能的聚合体形式存在, 较大的聚合体可有效地降低气液表面张力, 而小的聚合体功能很差。ARDS患者肺灌洗液中小聚合体与大聚合体的比例明显高于健康人群。( 4)炎性渗出或浆液渗出物中的蛋白成分对PS活性具有抑制作用, 这种抑制作用是可逆的, PS水平低时, 蛋白抑制作用增强。,40,关于PS的用药剂量不等, 总的趋势是大剂量用药疗效优于小剂量, 因药在滴入呼吸道时, 会有一部分PS被消

19、耗, 另一部分PS被抑制性物质所抑制。还有的研究表明, 重复用药优于单次用药,41,3. 其他治疗 ( 1)抗氧化治疗: ARDS时激活的炎症细胞包括巨噬细胞和PMN 呼吸爆发可产生氧自由基; 此外, 高浓度氧也可产生大量氧自由基。因此, 给予抗氧化治疗, 通过清除氧自由基、降低肺内脂质过氧化反应, 从而对肺损伤有保护作用。N乙酰半胱氨酸( NAC ) 为谷胱苷肽的前体, 补充NAC可减少ARDS持续时间、改善氧合和减少通气支持, 但对预后无影响。其他抗氧化剂如维A 酸、维生素(V it)E和V it C在处理全身性炎症反应综合征中已得到重视, 但在ARDS患者中的作用尚未得到广泛研究。因此,

20、 在疾病早期或预防性应用这些抗氧化剂,可能会有益处。,42,(2)限制液体量: ARDS患儿对液体耐受性差, 即使摄入正常量的液体也可导致毛细血管漏和肺泡水肿, 肺功能恶化, 因此应严格控制液体量和钠摄入, 将血容量维持在能为全身各组织提供充分灌注的低限。,43,NRDS 治 疗,一、产前处理-建议1、应将存在早产高危因素的孕妇转运到有新生儿RDS抢救经验的围产医学中心2、给所有孕周23-35周有可能发生早产危险的产妇产前使用一个疗程的激素 3、对胎膜早破的产妇应使用抗生素，以降低发生早产的危险性,44,一、产前处理-建议 4、可以短期使用抗分娩药，以争取时间完成一个疗程产前皮质类固醇的使用和

21、/或将孕妇安全转运到围产中心 5、由于产前皮质激素的长期不良反应还不确定，如果仍存在发生RDS的危险，可以使用第二疗程，例如在多胎，激素可能利大于弊,45,PS防治的意义： 1、过去20年，PS革命性地改变了新生儿呼吸治疗 2、PS使用被多中心随机试验证实，已进行Meta分析 3、PS预防或治疗可以降低气胸，减少新生儿死亡 4、PS治疗的最佳剂量、使用时机、使用方法和制剂 等方面都已进行了相应的临床研究,46,PS成分、产生及作用,47,48,49,50,51,52,53,6h after birth 1h after intubate,54,15h after birth,55,25h af

22、ter birth,56,肺表面活性物质的应用-建议1、对已患有或有RDS高危因素者，应使用天然型PS 2、所有胎龄26w早产儿，应在生后15min内预防性使用PS。对需要气管插管的所有早产儿RDS，也应使用PS预防 3、对未曾治疗的患儿，如存在RDS证据，应早期使用PS。每个NICU应根据胎龄、产前激素使用情况、RDS进展等制定具体方案,57,肺表面活性物质的应用-建议 4、如果有证据提示RDS在进展，持续吸氧，需要机械通气，应使用第 2 剂，有时需要第 3 剂PS 5、对中重度RDS患儿，开始治疗时猪肺PS 200mg/kg比100mg/kg效果更好 6、如果患儿使用PS后情况稳定，应尽早

23、拔管撤离呼吸机，改为无创的呼吸支持CPAP,58,氧疗-建议 1、吸氧的患儿，血氧饱和度应维持在85-93%之间 2、应用PS后，应尽快降低FiO2，避免发生血氧高峰 3、新生儿应避免发生SaO2波动,59,CPAP的作用-建议 1、对所有存在RDS高危因素的患儿，如胎龄30周未使用机械通气者都应使用CPAP，直到临床状况被进一步评估 2、为减少机械通气的使用，RDS患儿应早期联合使用PS和CPAP 3、应使用比较短的双鼻孔鼻塞CPAP（而不是单鼻孔鼻塞）以减少气管插管，CPAP压力至少 5 cm H2O,60,机械通气策略-建议 1、呼吸衰竭的患儿应使用机械通气提高存活率 2、应尽可能缩短机械通气使用时间，以减少发生肺损伤 3、低碳酸血症会增加BPD和脑室周围白质软化的危险性，应尽可能避免,61,败血症的防治-建议 1、RDS患儿应使用抗生素，直到败血症被排除。通常使用青霉素或氨苄青霉素与氨基糖甙类联合。但是，每个NICU应根据当地早发性败血症的病原情况，建立自己的抗生素使用规范 2、根据当地真菌感染的发生率和危险因素，每个NICU应建立早产儿预防性使用抗真菌药的方案,62,（一）体温控制 为使RDS患儿达到最好治疗效果 适合的支持疗法是必要的 包括维持体温、液体疗法、营养支持、治疗PDA 及稳定循环功能维持合适的血压 在任何情况下体温要维持在36.5-37.5C,